病理科全程质控重点

1、病理科 全程质控第1页病理常规检验工作内容收检标本固定、脱水包埋切片染色阅片发出汇报第2页申请单和标本验收同时接收同一患者申请单和标本。认真查对每例申请单和送检标本及其标志（联号条或其它写明患者姓名、送检单位、和送检日期等标识）是否一致。对于微小标本，必须认真查对送检容器内是否确有组织及其数量，发觉疑问时，应马上向送检方提出并在申请单上注明或退回标本及申请单。认真查阅申请单各项目是否填写清楚。包含：患者基本情况（姓名、年纪、性别、送检单位、床位、住院号/门诊号、送检日期、取材部位、送检材料、标本数量、基本病史、相关检验结果、既往病理学检验结果（病检号和诊疗）、临床诊疗等。病理科接收标本人员不得

2、对申请单中由临床医师填写各项内容进行改动。第3页不能接收申请单和标本申请单和相关标本未同时送达病理科申请单中填写内容与送检标本不符合。标本上无相关患者姓名、科室等标志。申请单填写字迹潦草不清。标本严重自溶、腐败、干涸等。标本过小，不能或难以制作切片。其它可能影响病理检验可行性和诊疗准确性情况。第4页申请单和标本接收登记收检标本人员应在已验收申请单上注明收到日期及取材数，并做好登记。住院患者手术标本在验收合格后应在手术室送检登记本上署名，并做好登记。及时准确对门诊患者进行收费。及时准确对住院患者进行记账，没有上医嘱应做好登记并通知临床，记账完成后应及时去除统计并发出汇报。第5页收检标本预处理对已

3、验收标本应酌情更换标本容器并补充分量固定液。对于体积较大标本，值班取材病理医师应在不影响主要病灶定位情况下，及时、规范给予剖开，方便充分固定。第6页标本取材和统计（一）肉眼检验标本切取组织块将巨检和取材情况统计与申请单后面大致检验栏。病理医师在取材前，应认真查对该例标本及其标志是否与申请单相关内容一致。若对申请单填写内容和标本有疑问，应暂行搁置，并尽快与临床联络，查明原因，确保无误后，再行巨检和取材。必要时，可邀请相关临床医师共同检验标本和取材。对于有疑问标本，在消除疑问前不得进行巨检和取材。第7页标本取材和统计（二）病理医师进行巨检和取材时，统计人员应依据病理申请单内容，向巨检医师汇报患者基

4、本情况，标本情况（部位，送检材料）和送检医师特殊要求等，并如实、清楚将病理医师口头描述统计与申请单反面大致检验栏中细小标本取材时，可用伊红点染并妥善包裹。每例标本取材前后，应用流水彻底冲洗取材台面和器械，严防检材相互污染，严防细小检材被流水冲失。第8页标本取材和统计（三）取材医师和统计者应相互配合、核查，确保所取组织块及编号标签准确置入用于脱水容器内。取材完成，病理医师和统计者应仔细查对所取组织块及申请单数量，查对无误后移交给技术组并填写交接统计本。取材后剩下组织应添加适量固定液并有序保留于标本柜内，普通保留期限为病理诊疗汇报书发出后两周。第9页组织脱水技术组对于病理医师所取组织块应按照交接班

5、登记本内容进行查对，无误后方可上机进入脱水程序。技术员每日上机前应仔细检验脱水机内试剂容量，配置日期以及程序设定情况，及时补充/更换试剂，按照气候及室内温度情况调整适当脱水程序，无误后将所取组织块放入脱水机进入脱水程序。第10页包埋按照组织块大小选择适当包埋框对组织进行包埋。包埋完成后查对蜡块数量是否与病理医师所取组织块数量一致，无误后方可进入制片程序。第11页组织切片制备基本要求制片过程中，应确保切片号与蜡块号一致。制片完成后，技术人员应检验切片质量，并加贴标有本病理科病理号标签，标签号、切片号及蜡块号必须一致。发觉不合格切片应马上重做。制片过程中发生意外情况时，应马上向科主任汇报，并主动设

6、法给予补救。制片完成后，技术人员应将所制切片与其相对应病检申请单进行认真查对，确认无误后，将切片连同申请单一并移交给诊疗组医师，双方查对无误后，办理移交手续并登记。第12页常规石蜡切片质量评分标准优质标准满分质量缺点扣分组织切莫完整，内镜咬检，穿刺标本切面数10组织稍不完整（扣1-3分）；不完整（扣4-10分）；未抵达要求面数（扣5分）切片薄（3-5微米），厚薄均匀10切片厚（细胞重合），影响诊疗（扣6-10分）；厚薄不均匀（扣3-5分）切片无刀痕、裂隙、颤痕10有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊疗（扣2分），有刀痕、裂隙、颤痕，影响诊疗（扣5分）切片平坦，无皱褶、折叠10有皱褶或折叠，尚不影响诊

7、疗（各扣2分），有皱褶或折叠，影响诊疗（各扣5分）切片无污染物10有污染物（扣10分）无气泡（切片与载玻片间/盖玻片与切片、载玻片间），盖玻片周围无胶液外溢10有气泡（扣3分），胶液外溢（扣3分）透明度好10透明度差（扣1-3分），组织结构含糊（扣5-7分）细胞核与细胞质染色对比清楚10细胞核着色灰淡或过蓝（扣5分），红（细胞质）与蓝（细胞核）对比不清楚（扣5分）切片无涣散，裱贴位置适当10切片涣散（扣5分），切片裱贴位置不妥（扣5分）切片整齐，标签端正粘牢，编号清楚10切片不整齐（扣3分），标签黏贴不牢（扣3分），编号不清楚（扣4分）切片质量分级标准： 甲级片：90分（优）；乙级片：75-8

8、9分（良）；丙级片：60-74分；丁级片：59分（不合格）第13页显微镜检和病理诊疗认真阅读申请单提供各项资料，必要时应向相关临床医师了解更多临床信息认真阅读标本巨检统计了解患者既往病理学检验情况，必要时调阅切片及相关病理学资料有特殊需求病理切片应及时将要求通知技术人员应全方面细致阅片，注意各种有意义病变疑难病例实施科内会诊制度，并做好相关讨论登记，仍无结果可去上级医院会诊。会诊结果亦需做好登记。第14页病例汇报书书写及签发第15页病理学诊疗表述基本类型检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确病理学诊疗。不能完全必定疾病名称、病变性质，或是对于拟诊疾病名称、病变性质有所保留病理学诊疗意向，可

9、在拟诊疾病/病变名称前冠以诸如病变“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提醒为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除（除外）”之类词语。检材切片所显示病变不足以诊疗为某种疾病（即不能做出上述2类病理学诊疗），只能进行病变形态描述。送检标本过于细小、破碎、固定不妥、自溶、严重受压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理学诊疗。第16页病理诊疗汇报书内容患者基本情况巨检病变和镜下病变关键点描述（普通性病变和细小标本可酌情简述或省略，镜下病变可用图片代替）。与病理学相关技术检验结果（特染、免疫组化、分子病理等）病理诊疗及提议科内会诊及上级医院会诊病例，可将各方意见列于该患者诊疗汇报书中。第17页病理诊疗

10、汇报书书写要求文字表述力争严谨、恰当、精练，条例和层次清楚。手写和打印病理诊疗汇报书中关键性文字，比如“癌”、“瘤”、“阳性”、“阴性”和数字等，要认真查对，不得有误。患者基本情况项目必须严格按照送检临床医师填写文字用计算机输录与病理诊疗汇报中，并认真核查无误，签发汇报书病理医师和病理科其它人员都不得改动。病理医师不得签发虚假病理学诊疗汇报书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师署名空白病理诊疗汇报书。第18页病理诊疗汇报书发送病理科自接收送检标本到签发该例病理诊疗汇报书时间普通在5个工作日以内。因为一些原因（重新取材、深切片、重切片、免疫组化染色、脱钙、疑难病例会诊等）延迟取材、制片，不能准期签发病理诊疗汇报书时，应以口头或书面形式通知相关临床医师或患方，说明迟发汇报原因。病理科由专员发送病理诊疗汇报书。住院患者病理诊疗汇报书应发送至相关临床科室，临床经收医师或护士应在住院患者汇报登记本上签字。门诊患者汇报签发后应做好登记，患者凭取片凭证小票取结果并在门诊登记本上署名。