循证医学专业知识

1、循证医学（1）第1页课程计划表（七年制）日期星期节次内容教师2-28五5-8循证医学总论、医学研究设计季聪华3-7五5-8循证医学证据、系统评价季聪华3-14五5-8循证医学证据起源与检索刘姗3-21五5-8统计学方法在循证医学中应用张颖3-28五5-7预后问题循证实践、卫生技术评定基本方法季聪华4-4五5-7诊疗问题循证实践刘姗4-11五5-7治疗问题循证实践刘姗4-18五5-7病因与不良反应问题循证实践张颖4-25五5-7临床经济学、临床指南循证实践张颖5-2五5-7循证医学实践季聪华第2页浙江省中医院临床评价分析中心 主任浙江省卫生信息学会卫生统计专业委员会 副主任委员中国卫生信息学会医

2、院统计专业委员会 委员浙江省医学会临床流行病学与循证医学分会 委员浙江省预防医学会卫生统计专业委员会 委员浙江省中医药学会卫生经济研究分会 委员世界中医药联合会临床疗效评价专业委员会 会员季聪华（邮电路23号319室）第3页课程成绩平时分：30% 点名：10%（不是每次课都点名，抽样点名，暂时决定）。 作业20%：1-2次作业。考试：70%第4页循证医学产生和发展循证医学定义和特点实践循证医学基本条件循证实践步骤和方法学习和实践循证医学困难第5页1980年中期以前，临床医学累积了几十万个关于医学干预效果评价随机对照临床试验。系统总结这些证据迫在眉睫：meta分析方法崭露头角。1989年一项震惊

3、医学界研究显示：在产科使用226种方法中，20%是有效，30%有害或可疑，50%缺乏随机对照试验证据支持。第6页1992年: 循证医学诞生美国医学会杂志 (JAMA) 1992登载了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教学新模式” (Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 文章，循证医学第一次在医学文件中亮相。“一个新医学实践模式正在兴起 ” (Source: JAMA 1992;268:420-5)第7页大卫 . 萨基特(David Sack

4、ett)加拿大临床流行病学家循证医学先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任第8页1992年，在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane名字命名 “Cochrane中心”，意在收集世界范围RCT，并对其进行Meta分析，即将各专业RCT集中起来进行Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决策最佳证据。1993年10月，正式建立了世界范围Cochrane协作网，并迅速在全世界引发热烈响应。1998年，中国Cochrane中心在成都华西医科大学成立。中国Cochrane中心成立，标志着我国临床医学正在走近EBM。二十一世纪最流行一句话：证据在哪里？第9页/国际Cochrane协作网第10页C

5、ochrane图书馆第11页/index.php第12页Campbell协作网是国际Cochrane协作网姊妹网, 循证公共卫生决议第13页/libCampbell图书馆第14页/原始研究发表规范第15页原始研究证据分级标准第16页1995年以后 国际上其它著名医学期刊，如 British Medical Journal、The New Eng1and Journal of Medicine、The Lancet等纷纷发表相关EBM述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股EBM热潮。初以来，国内众多医学杂志，包含中华医学系列杂志，开始大力宣传EBM思想，并结合临床各科临床实践，纷纷以述评方式在杂

6、志上发表教授论文，引导临床医生接收EBM思想。第17页近年来全球Meta分析文章数量改变趋势第18页近年来中国作者Meta分析文章数量改变趋势第19页发表Meta分析论文最多十大期刊第20页最青睐中国meta分析论文十大杂志第21页1998.7.4 英国财经时报 (Financial Times) 认为循证医学是医学领域又一伟大构想。.9.9 纽约时报 (The New York Times) 循证医学当选为当年八十个震荡世界伟大思想之一, 是一场发生在病房里革命。.8.4 美国华盛顿邮报 (Washington Post) 将循证医学称为医学史上又一最出色成就。 ，BMJ评选出该刊1840年

7、以来最重大医学进步，循证医学位列第8。第22页循证医学产生和发展循证医学定义和特点实践循证医学基本条件循证实践步骤和方法学习和实践循证医学困难第23页 循证医学是遵照证据医学，是慎重、准确和明智地应用当前所能取得最好研究证据、同时结合临床医生个人专业技能和多年临床经验，考虑患者价值和愿望，将三者完美地结合制订出患者治疗办法。 实施循证医学意味着医生要参酌最好研究证据、临床经验和病人意见进行临床决议。第24页循证医学基本标准证据必须分级以指导临床决议仅有证据不足以做出临床决议对同一临床问题可能有多个证据证据论证强度是不一样证据可靠性是不一样需要考虑临床医生专业技术能力需要考虑现有资源情况（如药品

8、、医疗设备等）需要考虑患者接收情况第25页研究时有没有设计干预原因？试验性研究观察性研究是否随机有没有对照组分析性研究描述性研究时间方向队列研究非随机对照试验随机对照试验病例对照研究横断面研究有无有无否是暴露结局结局暴露第26页循证医学特点“证据”及其质量是实践循证医学决议依据临床医师专业技能与经验是实践循证医学基础充分考虑病人期望或选择是实践循证医学独特优势第27页科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级必定、否定和不确定高质量证据共同特征第28页原始研究设计科学偏倚控制好实施过程质量有保障结果分析方法正确研究资料能溯源能经受时间和实践检验高质量证据共同特征科学和真实第29页偏倚分

9、类选择偏倚因为选入研究对象与未选入研究对象一些特征上存在差异而引发误差。如病人到哪个医院就诊；不一样病种有不一样入院频率；信息偏倚在搜集整理信息过程中因为测量暴露与结局方法有缺点造成系统误差 混杂偏倚研究某个原因与某种疾病关联时，因为某个既与疾病有制约关系，又与所研究暴露原因有联络外来原因影响，掩盖或夸大了所研究暴露原因与疾病联络高质量证据共同特征科学和真实第30页系统：是指在严格科学顶层设计下，全方面、科学、分步骤证据生产和使用。量化：理想证据应是定量证据，即“拿数听说话”。高质量证据共同特征系统和量化第31页伴随时间改变不停有新证据出现；伴随时间改变不停有过去证据被证实是错误；不停淘汰旧证

10、据、补充新证据。高质量证据共同特征动态和更新第32页证据作为处理问题知识产品，应该为人类所共享。学术证据应加工成能满足不一样用户需求，易于使用和乐于接收形式。（论文、系统综述、综述、临床指南、标准等）高质量证据共同特征共享和实用第33页不一样原始研究，存在内部真实性和外部真实性差异，应对证据有明确分类和分级，便于临床医生和患者做出决议。高质量证据共同特征分类和分级第34页临床干预证据分级“金字塔”病例汇报观察性研究病例对照研究队列研究内部真实性外部真实性第35页必定、否定和不确定都可能是研究合理结果，但需要证据支持。统计学检验p0.05，A优于B必定统计学检验p0.05，A=B样本量大时，必定

11、；样本量小时，不确定。高质量证据共同特征必定、否定和不确定第36页最新医学研究结果最正确证据既往医学研究结果患者最正确诊疗效果临床医生（寻求新证据）（生病就医）（科学决议）循证医学实践示意图第37页循证医学产生和发展循证医学定义和特点实践循证医学基本条件循证实践步骤和方法学习和实践循证医学困难第38页实践循证医学基本条件1.政府需要、支持和宏观指导是实践循证 医学前提。2.高质量研究证据、高素质医生和患者参加是实践循证医学关键。3.必要硬件条件。4.明确目标，准确定位，学以致用，持之以恒是实践循证医学原动力。 第39页实践循证医学基本条件高质量研究证据高质量研究证据起源于高质量期刊杂志：如循证

12、医学杂志、Cochrane图书馆、美国内科学杂志发表ACPJC副刊。高质量研究证据需要由较高素养医生来提供（科研能力、临床能力、诚信等）第40页实践循证医学基本条件高素质医生医生是证据生产者：临床能力、科研能力、论文撰写、科研诚信。医生是证据利用者：评价分析证据：临床流行病学、医学统计学、卫生经济学、医学外语、文件检索等知识和技能。应用证据能力：专业技术继续发展和提升潜质。协作和交流能力。第41页实践循证医学基本条件患者参加患者参加，主动权还是在于医生。良好医患沟通。患者或家眷需要考虑疾病经济负担、风险与受益权衡、对医疗知识了解。第42页临床流行病学方法学基础循证医学临床实践患者参加最正确研究

13、结果素质良好临床医生循证医学实践关键第43页实践循证医学基本条件必要硬件条件广泛有效培训和宣传方便快捷信息查询处理强大专业数据库第44页/第45页第46页循证医学产生和发展循证医学定义和特点实践循证医学基本条件循证实践步骤和方法学习和实践循证医学困难第47页循证实践步骤和方法 1. 提出明确临床问题 2. 系统检索相关文件，全方面搜集证据 3. 严格评价，找出最正确证据 4. 应用最正确证据，指导临床实践 5. 后效评价循证实践和结果 第48页 1. 提出明确临床问题临床问题范畴第49页 1. 提出明确临床问题临床问题PICO标准P population/patients 人群/病人群关心是哪

14、一类病人群或对象I intervention/exposure 干预/暴露 我们所感兴趣治疗策略，诊疗试验或暴露是什么？如一个药品、食物，外科手术方式，诊疗试验或暴露于一个化学？C comparison or control 比较物或对照 我们感兴趣干预办法相比较对照物、处理策略、试验或暴露是什么？O outcome 结果 病人经干预处理后得到结果是什么？第50页 2.系统检索相关文件，全方面搜集证据检索路径检索电子数据库查阅相关临床指南、系统综述与原始研究参考文件查阅近期相关会议文摘咨询相关领域教授问讯医药企业开展相关研究检索进行中临床试验注册库手检主要、相关专业期刊电子数据库印刷版本目标:

15、搜集全部发表和未发表研究第51页依据PICO_S制订检索策略受试者是什么人？Participants干预办法和比较是什么？Interventions比较是什么？Comparison临床结局是什么？Outcomes研究设计是什么？Setting(P1$ OR P2 OR P3.ti.) .mp. AND (I1 OR I2 OR I3)mp=title,originaltitle,abstract,nameofsubstanceword,subjectheadingword 2.系统检索相关文件，全方面搜集证据第52页 3.严格评价，找出最正确证据评价员应按照研究纳入和排除标准评价纳入何种设计类

16、型研究；统计选择研究过程；有证据证实，两名以上评价员同时评价文件可大大降低相关文件误排率。第53页要用批评眼光看结果A研究结果是否真实？（真实性，validity）B研究结果是什么？（可靠性，reliability） C研究结果是否对我患者有帮助？（应用性，applicability） 3.严格评价，找出最正确证据第54页Cochrane Handbook标准随机分配方法隐蔽分组盲法结果数据完整性选择性汇报研究其它偏倚起源 3.严格评价，找出最正确证据第55页 4.应用最正确证据，指导临床实践经过严格评价文件，进行系统评价（量化资料处理采取meta分析），从而取得真实、可靠并有临床应用价值最正

17、确证据，用于指导临床决议。第56页对某一详细临床问题，系统、全方面地搜集全部已发表或未发表相关临床研究文章，用统一、科学评价标准筛选出合格研究质量评价，应用统计学方法定量综合/描述性方法进行定性综合，得出可靠结论，并伴随新临床研究结果出现及时作出更新。系统综述（系统评价）第57页Meta分析A meta-analysis is a two-stage process.提取单个研究数据，并预计其进行点预计和可信区间.决定是否适当将结果汇总，若是，计算其汇总值Meta分析不但是简单将单个研究数据累加第58页59系统综述特征:最正确证据规范临床问题全方面、完整资料对原始研究质量评价，纳入合格研究统计

18、学综合(meta分析)/ 描述性综合(偏倚)进行敏感性分析和亚组分析规范评价汇报(明确方法学可允许重复)伴随新研究结果出现进行及时更新。第59页综述Meta分析SRFrom: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.A systematic review may have a statistical combination of studies (a meta-analysis) but it does not have to第60页61传统综述和SR比较研究问题：包括范围泛 常集中于某一问题文件起源：不全方面 明确，常为多渠道检索

19、方法：常未说明 有明确检索策略 文件选择：有潜在偏倚 有明确入选/排除标准文件评价：方法不统一 有严格评价方法结果合成：定性 定量/定性结论推断：有时遵照研究依据 大多遵照研究依据结果更新：不定时更新 依据新试验定时更新 传统综述 SR第61页62为何进行系统评价/meta分析信息太多、医生太忙、时间太少降低偏倚和随机误差提升统计效度探索研究结果不一致性临床决议依据为以后知识更新提供一个系统简易方法为临床实践提供一个好证据临床医生需要取得明确信息第62页系统综述类型63定量SR/定性SR干预研究SR诊疗试验准确性SR频率meta分析生存资料meta分析Network meta分析。第63页 5

20、.后效评价循证实践和结果循证医学实践效果评价和连续改进过程不停进行循证医学证据更新 第64页实践指南综合证据、资源和价值取向普通性提议证据概要系统综述和重大原始研究总结和应用指点系统综述多个相关研究结果科学总结、提炼和整合原始研究如随机对照临床试验循证医学杂志考科蓝图书馆MEDLINE美国指南文库对证据了解对证据接收证据适用性用证据能力进行循证实践病人接收治疗病人依从医嘱直接效应 病情改进 生活质量提升 寿命延长 病人满意间接效应 资源分配合理 良好经济效益 良好社会效应医务人员和决议者知识、态度、能力和行为病人选择和行为因为每个步骤不足，最终效果将随反应链延伸而不停降低原始研究证据形式及其数据库证据 效果反应链：影响证据转换成效果原因第65页循证医学产生和发展循证医学定义和特点实践循证医学基本条件循证实践步骤和方法