主动脉外科诊疗思路及流程

1、主动脉外科诊疗思绪及流程张亚飞第1页 主动脉瘤 主动脉夹层 主动脉壁间血肿 主动脉溃疡 主动脉损伤/假性动脉瘤术前篇：收治病种及诊疗范围主动脉缩窄大动脉炎TEVAR/EVAR术后并发症二次手术/医源性创伤其它：成人先心、瓣膜病、冠心病、粘液瘤等第2页病史：1.现病史：疼痛，意识，运动及肌力，有没有偏瘫/截瘫，尿量，有没有腹胀便血。2.既往史：有没有高血压、冠心病、本身免疫系统疾病、高度近视等。3.家族史：马凡综合症等遗传性结缔组织病呈家族聚集。查体：口腔粘膜及外阴溃疡。有没有心脏杂音，腹部压痛，腹部搏动性包块。常规测四肢血压。四肢肢体形状、温度、动脉搏动情况。术前篇：病史+查体第3页术前检验：

2、血尿粪常规、生化（肝、肾、电解质、血脂血糖、心肌酶、CRP）、免疫、凝血五项、甲状腺功效、动脉血气分析、血淀粉酶、肌钙蛋白+肌红蛋白、抗链球菌溶血素试验+血沉+类风湿因子、BNP。术前检验：超声（心脏、颈动脉椎动脉、腋动脉、乳内动脉、双下肢动脉、双下肢深浅静脉、肝胆胰脾肾）、胸片、心电图、头部CT；主动脉CTA及冠脉CTA 。急性夹层做必要检验，慢性夹层等依据病情选择对应检验。术前篇：术前检验第4页年纪大于45岁。对于急性夹层，因时间紧迫，不一定有时间做冠脉CTA，术中按搭桥准备。对于慢性夹层或动脉瘤，因冠造有可能造成破裂或造影失败，冠脉CTA可基本满足临床需要，故选择冠脉CTA检验，假如阳性

3、，如条件允许，可深入行冠造明确狭窄程度，如条件不允许，术中备搭桥。术前篇：术前检验：冠脉CTA第5页从上到下，从内到外从主动脉-心脏-周围脏器最终心包、胸腔、腹腔有没有积液术前篇：学会CT读片第6页主动脉夹层：有没有心包腔胸腔积液，腹膜后血肿；夹层破口位置、近端累及范围、窦部及左右冠脉受累情况、弓部及头臂动脉夹层范围及变异、腹腔干/双肾动脉/双髂动脉起自真假腔等情况，结合四肢动脉搏动。B型夹层要看是否累及弓部及远端范围，破口位置、瘤颈大小长度。主动脉瘤：动脉瘤直径及累及范围，有没有附壁血栓、溃疡及假性动脉瘤形成。壁间血肿：类型及累及范围，有没有破口，内膜厚度及主动脉直径。特征性病变：没有内膜片

4、和内膜撕裂口，环形或新月形增厚主动脉壁无强化，呈显著低密度。主动脉溃疡：弥漫性主动脉壁粥样硬化，主动脉壁不规则增厚钙化，单发或多发突出于主动脉腔外龛影，有没有假性动脉瘤及主动脉破裂。术后复查CTA：血管是否通畅，有没有内漏（近端吻合口、左右冠脉开口、远端支架是否撑破内膜），假腔重塑情况，残余夹层/动脉瘤扩张情况。术前篇：学会CT读片第7页A型夹层：绝对适应症，A1C、A2C可尽快手术。A3C尤其是合并心包积液、休克、主动脉夹层撕裂显著或破裂出血，急诊手术。1.根部处理：A1行升主替换；A2行瓣环悬吊、AVP、升主动脉替换无冠窦替换、David、改良Cabrol（慎用）；A3行Bentall。2

5、.弓部处理：B型夹层逆剥、马凡综合症、弓部及远端有破口或扩张瘤变、头臂血管受累行孙氏手术。余病人依据夹层受累情况、综合病情可选择Enblock（岛状吻合+左颈总-左锁骨下转流，保留头臂血管全弓替换）、部分弓头臂动脉替换。部分病人也能够考虑杂交手术。术前篇：手术指征（ A型夹层）第8页心肌酶升高，血流动力学稳定：能够正常急诊手术心肌酶升高，血流动力学有改变，但相对稳定，6-二十四小时内，能够正常急诊手术心肌酶升高，血流动力学有改变，但相对稳定，超出二十四小时，根据病情。心肌酶升高，休克/循环不稳定大于6h：如手术，要备ECMO术前篇：A型夹层累及冠脉第9页A型：局部修复修复B型：修复或CABGC

6、型：CABG注意点：1.修复时前壁好缝，最主要是开口下壁不能缝空，不能缝撕裂；2.如修复不确切，尽早CABG。术前篇： A型夹层累及冠脉第10页药品治疗是基础，有破裂征象急诊手术（TEVAR、术中支架、胸主替换），TEVAR最正确手术时间在亚急性期（发病1-2w）。马凡、年轻、无扩张、稳定型可保守治疗。随访期间降主显著增粗瘤变可考虑胸主/胸腹主动脉置换等。B1S TEVARB2S TEVARB3S TEVAR或胸腹主动脉替换B1C 术中支架/HybridB2C Hybrid/胸降主动脉替换术中支架B3C 胸腹主动脉替换术中支架术前篇：手术指征（B型夹层）第11页主动脉壁间血肿如合并主动脉溃疡、

7、血肿增大、心包腔胸腔破裂出血、含有手术指征，手术方式同夹层。壁间血肿同心圆、非偏心、无心包积液，随访2-4W后或有胸痛复发时复查CTA。主动脉溃疡：破裂、溃疡宽（10mm）、深（6mm）行TEVAR/外科手术。术前篇：手术指征（壁间血肿、溃疡）第12页主动脉根部瘤：有症状，主动脉瓣大量反流，左心室变大，心功能下降。手术方式：Bentall部分弓/头臂动脉替换。弓部瘤：主动脉50-55mm。手术方式：孙氏手术。外科手术高风险患者可考虑复合手术：内科支架+弓部去分支化/人工血管转流。胸腹主动脉瘤：主动脉50-55mm。手术方式：胸腹主动脉置换、TEVAR、EVAR（肾下型腹主动脉瘤）。具体指征参摄

8、影应指南。术前篇：手术指征（主动脉瘤）第13页术前篇：手术指征（主动脉瘤）第14页主动脉损伤/假性动脉瘤：绝对手术指征，TEVAR/外科手术。主动脉缩窄：有症状，上肢高血压，PPG50mmHg，血管狭窄直径50%。手术方式：胸主动脉置换、TEVAR、腋-股转流、球囊扩张。TEVAR/EVAR术后并发症/二次手术/医源性创伤：急性夹层形成、支架逆行剥离、机械瓣卡瓣、各型夹层术后吻合口漏等术前篇：手术指征第15页术中支架：1.BC型夹层、年轻、马凡等病人尽可能选择外科术中支架，效果确切，也为二期胸腹主动脉置换提供缝合缘。2.尤其是合并需要同期处理瓣膜病和冠心病。TEVAR：1.B1S、B2S夹层首

9、选，可于亚急性期TEVAR。2.B1C老年患者可选择复合手术（TEVAR+转流）。3.外伤主动脉损伤破裂、主动脉壁结构正常，效果最好。4.感染性假性动脉瘤及马凡综合征患者不适合TEVAR。5.TEVAR远期再干预率高，长久疗效不确定。B型夹层、主动脉溃疡、壁间血肿在外科手术和TEVAR之间应综合病情选择适当方案。1.利用指南，跳出指南；2立足实际；3.慎用介入。术前篇：术中支架 VS TEVAR第16页无绝对禁忌，但当前中国无法手术术前篇：手术禁忌症连续心肺复苏急性大面积脑梗、脑出血及昏迷麻痹性肠梗阻或缺血性肠坏死多脏器功效不全或衰竭截瘫及下肢动脉栓塞属相对禁忌症第17页1.根部瘤+二尖瓣关闭

10、不全：Bentall手术时，MI轻度不予处理；MI中重度如瓣膜本身质量良好，MI为心脏扩大继发引发，成形效果好；如二尖瓣本身有钙化增厚等病变，提议MVR。2.合并三尖瓣关闭不全，依据指南，左心疾病TV瓣环直径40mm，轻度以上反流，推荐行瓣环成形术。3.根部瘤+弓缩窄：可选术式：Bentall手术+升主-腹主转流/TEVAR。4.主动脉瘤合并冠心病：冠脉狭窄临界病变以上同期CABG。5.腹主动脉瘤合并冠心病：往往高龄，先PCI/CABG，后EVAR。6.二次手术合并冠心病：尽可能PCI，备用方案CABG。7.慢性A型夹层：孙氏手术时远端真腔小，放小支架或剪除内膜，远端双腔供血，极少一部分需要做

11、转流。术前篇：复合疾病思绪及策略第18页慢性A型主动脉夹层、主动脉根部瘤微创手术：上段胸骨+第四肋间横断。股动静脉插管，也可股动脉+腔房管，但术野空间降低。妊娠合并主动脉夹层/动脉瘤外科治疗。双抗对急性A型主动脉夹层围术期出血影响急性A型主动脉夹层累及冠脉或合并冠心病外科治疗提升主动脉外科围术期各脏器功效保护策略术前篇：手术策略、创新及关注点第19页A型夹层：28孕周之前 急诊手术，胎儿监护或流产A型夹层：28孕周之后 急诊剖宫产然后行主动脉手术B型夹层 首选药品治疗和TEVAR 对于灌注不良或主动脉破裂应行外科手术治疗术前篇：手术策略：妊娠合并夹层第20页术前谈话和风险通知：1.尊重家眷知情

12、同意和选择权，要综合考虑家眷就医态度和经济承受能力；2.客观通知预后、风险；3.谈话和通知有余地，毕竟有些风险和并发症难以预测，切忌过高承诺和回复。术前手术方式及风险通知就高不就低，手术能够比预期做小，但手术比预期做大轻易纠纷。治疗费用急慢性A型夹层：18-25W+。Bentall/Wheat/TEVARA/术中支架/DVR：12-15W。EVAR：20W+。全胸腹主动脉替换：20-30W。术前篇：谈话、费用第21页普通单腔气管插管，包括胸主动脉手术采取双腔气管插管，留置胃管。合并瓣膜常规应用术中食管超声。左侧上下肢血压：左上肢可于深低温停循环时监测椎动脉逆流压力，反应左侧选择性脑灌注压力。左

13、侧股动脉/足背动脉测压反应主动脉远端灌注情况，预防支架膨胀不全或误入假腔。有条件可应用经皮脑氧监测，维持双侧脑氧60%以上。胸腹主常规脑脊液引流。术中自体血分离回输：肝素化前颈内静脉抽血分离悬红和血浆+血小板（枸橼酸抗凝），鱼精蛋白中和后回输。术中篇：麻醉设置第22页常规单泵双管，深低温停循环顺行选择性脑灌注。管道摆放次序：自上而下：双动脉管（一长一短：长股动脉或人工血管灌注分支，短腋动脉）、静脉管（普通采取腔房二级管，合并三尖瓣、二尖瓣用上腔直角插管+下腔管）、左心管、双右心管、灌注管。插管位置：1.腋动脉/股动脉选择7-8mm动脉插管。普通选择右侧腋动脉，大致重也可选择腋股双插，假如单用股

14、动脉插管，脑灌注选择无名动脉插管左颈总插管。2.微创、二次手术、胸主置换采取股动静脉插管，引流不畅加负压。3.其它可插管位置：升主、主动脉弓、头臂血管、降主、腹主，依据需要灵活应用。4.特殊：左心转流。左右冠直接灌注，主动脉根部手术完成后再灌注一部分检验有没有出血。心脏停跳时间短、体外循环搭桥应用血灌。A型夹层常规应用超滤。术中灌注平均压50-80mmHg。常规应用血液回收。术中篇：体外循环设置第23页术中篇：体外循环设置第24页复合手术安排杂交手术室。A型夹层或合并冠脉病变常规按搭桥消毒铺巾。体位：正中开胸：肩部垫高，头部后仰。左侧开胸：侧卧S形麻花状，胸部垫起，上肢向前靠，臀部向后靠（暴露

15、左侧腹股沟）。整个过程严格无菌操作。准备缝线（HS、钨铼合金针、4-0多、5-0，6-0；换瓣线）、瓣膜及带瓣管道、人工血管、支架血管。准备带橡胶管阻断钳钳夹，降低人工血管涂层损伤，降低出血。二次、微创手术备摆动据、体外除颤贴膜。准备普通吸引器，吸除带炎症心包积血、去除夹层血栓用。二氧化碳管接无菌过滤器，术野充填二氧化碳，尤其对于二次手术心尖粘连心腔无法排气者。术中篇：手术室设置第25页右腋动脉续于锁骨下，局部解剖标志有外侧胸小肌前上缘，前下腋静脉，后上腋神经，胸肩峰动脉。钝性分离胸大肌，向右拉开胸小肌前上缘，腋静脉（无需完全解剖）向下拉，胸肩峰动脉可暂时粗丝线阻断或离断，游离腋动脉后壁时防止

16、损伤后上方腋神经，不然术后右上肢感觉运动异常。游离腋动脉时关键点：1.切口靠上不靠下；2.巧用分支；3.不暴力。术中篇：应用解剖：右腋动脉第26页股动脉续于髂外动脉，局部解剖标志有前方腹股沟深浅淋巴结，上方腹股沟韧带中点，内侧股静脉，距离腹股沟韧带下方2-5cm发自股动脉后方股深动脉。股动脉切开或缝合时结扎腹股沟淋巴结，防止淋巴漏。注意阻断股深动脉，在其上方插管，假如长度空间不够，可少许切开腹股沟韧带。普通切右侧，左侧备二次胸腹主手术用。游离股动脉时关键点：1.切口位置：髂前上嵴与耻骨联合内1/3，上1/2，下1/2；2.插管前触摸股动脉，尽可能避开动脉硬化位置；3.不暴力；4.手术时间长，及

17、时变换插管位置，降低远端肢体缺血时间。术中篇：应用解剖：股动脉第27页股动脉，腋动脉插管建立体外循环：普通选择直径7-8mm，切开动脉周径1/2，适当扩张，动脉插管湿水，斜面朝下，插入后翻转180度插管头斜面朝上。收紧束管，固定。无名动脉及左颈总动脉插管行选择性脑灌注：5-0缝荷包，切开，蚊式钳扩张，插管，固定。带芯动脉插管必须在头侧外加宽约8-10mm橡皮套，固定时打结于此，防止打结过紧内芯无法拔出。术中篇：动脉插管技术第28页胸导管上段位于食管左侧，与左侧胸膜毗邻，在左颈总动脉和左颈内静脉后方转向前内下方，注入左静脉角，分离胸主动脉、左锁骨下动脉时注意防止损伤。有侧支注入奇静脉和肋间后静脉

18、，手术误伤胸导管，结扎末端不会引发淋巴水肿。术中篇：应用解剖：胸导管第29页右侧喉返神经在下后方勾绕右侧锁骨下动脉上行。左侧喉返神经起点稍低，迷走神经跨越主动脉弓左前方发出，向后勾绕主动脉弓下后方上行。游离无名动脉后方和主动脉弓远端时注意防止损伤。单侧损伤声嘶，双侧引发失音、呼吸困难，无法脱机、甚至窒息。术中篇：应用解剖：喉返神经第30页脊髓动脉：脊髓前动脉供血面积80%，脊髓后动脉20%。上段脊髓前动脉主要由椎基底动脉和上肋间动脉发出。中下段脊髓供血主要来自根大动脉，通常从左侧第5胸椎至第2腰椎水平发出，从第9-第12胸椎发出占75%。如损伤，将出现脊髓前动脉缺血，有可能引发截瘫。孙氏手术时

19、应用10cm支架象鼻，TEVAR时尽可能支架远端尽可能不超越危险区、脑脊液引流及激素应用等都是预防截瘫方法。术中篇：应用解剖：脊髓动脉第31页左侧椎动脉变异：左侧椎动脉直接起源于主动脉弓。处理：1.粗大，2mm，左颈总或左锁骨下至椎动脉转流。2.细小，2mm，结扎。迷走右锁骨下动脉：右锁骨下起自降主动脉。注意点及处理：1.术前阅读CTA，动脉插管选择股动脉，选择性脑灌注选择双侧颈总动脉直接插管。2.于右后纵膈解剖后结扎或封堵，做四分支血管至右腋动脉转流、颈-腋转流、腋腋转流或不做转流。术中篇：应用解剖：弓部解剖变异第32页电刀设置：常规电凝50w，分离血管时20-30w。血管游离标准：贴着血管

20、壁游离不会损伤其它组织，缝合处尽可能保留外膜。尽可能降低镊子夹人工血管，防止损伤涂层，能够下压暴露。血管吻合惯用方法：4点方向左侧血管内向外缝合，备用，另一针反针逆时针缝合后壁至8-11点，于右侧血管内穿外；取另一针正针连续缝合完成，打结。适用CABG、Bentall左右冠移植、人工血管与自体血管以及人工血管之间端端吻合。缝线选择：惯用无损伤线缝置主动脉及右房荷包；惯用4-0大针滑线；单纯组织缝合可用HS线（针软但不渗血）；带人工血管缝合或褥式缝合止血时用钨铼合金针；Bentall左右冠移植用5-0；头臂血管与人工血管缝适用6-0（针尖锐）；术中篇：外科基本操作及要求第33页1.缝合均匀更主要

21、；2.助手拉线无张力；3.缝合次序：先缝最困难、最关键位置；4.内膜修剪要到位；5.急诊手术不挑战极限，不追求完美，完全、稳妥第一；6.A型夹层重点在近端。术中篇：主动脉外科操作关键点第34页A1型夹层、升主动脉瘤：升主动脉置换。A2型夹层、累及窦部升主动脉瘤：各种窦部成形、升主窦部替换、瓣环交界悬吊、David。A3型夹层、主动脉根部瘤：Bentall术。股动脉或腋动脉插管，右房置腔房二级管。鼻咽温34度以下，室颤切开左右冠直接灌注HTK液。依据夹层及动脉瘤根部累及情况选择手术方式。升主替换：近端切开及缝合于窦管交界，测量窦管交界直径以决定人工血管型号选择，人工血管衬于内膜，但应防止影响左右

22、冠开口。窦部替换：以无冠窦为多，人工血管修剪成舌状片伸入瓣窦，缝合缘位于瓣环，可适度缩缝，以起到局部缩主动脉瓣环，主动脉瓣对合更加好。术中篇：主动脉近端处理第35页瓣环悬吊：夹层常剥及右无交界，可局部修剪后直接缝合，如不确切，交界处可自内向外全层褥式缝合固定。Bentall：剪除瓣叶，二瓣化畸形钙化严重去除钙化斑时防止进入左室流出道和冠脉，可于左室流出道放小纱布，并局部冲洗。测量主瓣环直径选择带瓣管道型号，间断外翻褥式缝合，助手注意摆线及往下放垫片，并牵拉换瓣线暴露瓣环。左右冠移位显著直接5-0全层缝合，助手此时用小神经拉钩将缝合线拉向助手侧利于暴露，人工血管开口5-8mm，此时在左冠开口上方

23、褥式缝合悬吊一针有利于左冠开口暴露，右冠开口位置注意将人工血管拉至最终吻合位置比照开口。冠脉开口移位不显著者可将左右冠游离成纽扣状吻合或应用“城门洞”技术。术中篇：主动脉近端处理第36页术中篇：主动脉近端处理：左冠移植第37页Wheat：窦部正常，AVR+升主置换。合并冠心病或冠脉受累：先做静脉桥远端吻合口，近端吻合口于瘤壁和人工血管打孔，将桥血管近端吻合于瘤壁+人工血管双层开口位置。或将静脉桥近端吻合于头臂动脉或人工血管。合并先心、瓣膜：同期处理。术中篇：主动脉近端处理第38页依据夹层及动脉瘤累及弓部及头臂动脉情况行部分弓/头臂血管置换，远端吻合口处理方法：1.直接缝合：斜行阻断无名和左颈总

24、之间弓部，缝合缘更长，利于吻合；2.开放吻合，深低温停循环选择性脑灌注。建立瘤壁-右房分流，在“V”字形分流底部应缝合严密，可多缝一部分心房组织。可将部分右房壁向上翻转形成份流腔壁一部分。分流标准：1.通畅；2.无名静脉也可做分流；3.也可用人工血管做分流。复温，人工血管粗针头排气，灌注管连续倒吸排气，复跳，停机，查看左右房压，中和，拔管。止血，关胸。术中篇：主动脉近端处理第39页1.心包压塞切开心包迟缓释放积血，并弃除。心包靠右切开以保留部分心包做分流瘤壁，尤其对急性夹层升主扩张不显著者尤为主要。2.升主动脉及窦部置换后壁缝合完成后注意拉紧线。3.近端手术完成后常规探查冠脉开口。4.升主、部

25、分窦置换后可于人工血管内注水观察主动脉瓣反流情况。5.部分带血心脏停跳液近端人工血管灌注观察吻合口是否出血。6.在行Bentall/升主置换+孙氏手术时，升主两段血管应该按照曲度拉伸修剪，近端少点，远端四分支可多点，如复跳后成角扭曲，用3-0褥式带毡片在扭曲处缝合塑形。7.夹层累及冠脉或术前CT片已显示冠脉钙化，术中停机困难，搭桥应主动。术中篇：主动脉近端处理：术中关键点第40页游离腋动脉套带备用。开胸，游离头臂动脉和弓部近端。肝素化，腋动脉+右房腔房二级管转流。助手向右压迫升主，游离左锁骨下动脉及弓远端。鼻咽温”字，或利用新型支架近端6cm人工血管开窗，岛状吻合左颈总和无名动脉，再与近端人工

26、血管吻合，左锁骨下做转流。适合用于头臂血管无夹层、瘤变，非马凡病人。复合手术：弓部去分支化，升主-头臂血管转流。适合用于不适合外科手术高风险患者。术中篇：弓部处理第42页术中篇：弓部处理：保留头臂血管全弓替换术第43页1.急性夹层可结扎无名静脉，去除左侧胸腺，更轻易暴露弓部及头臂动脉，不会增加脑梗概率，术后右侧上肢及颜面会暂时性水肿。2.弓部术中支架血管型号选择急诊夹层普通为24*100mm，慢性夹层、弓及弓降部扩张显著选取更大型号支架血管。新型支架近端人工血管可拉长至6cm。如慢性夹层弓及降部真腔小，支架置入困难，可剪除足够长内膜后置入支架。如勉强置入支架膨胀不良，上下肢存在压差超出40mm

27、Hg、无尿或下肢缺血，可做腋股转流等。3.远端吻合口最好全层缝合，可将外膜往远端翻折少许双层外膜缝合，在小弯侧缝合时加毡片，常规建立瘤壁-右房分流。4.头臂三支血管吻合时外套残余细人工血管与人工血管出瘤壁包绕处吻合，远端超越吻合口，缝合或银夹固定，止血更轻易。5.TEVAR术后拟行剥离A型夹层，钢丝剪剪断近端裸漏裸支架部分，再向远端置入支架血管。对于担心支架误入假腔以及降主远端仍需置入支架，可于股动脉真腔逆行置入导丝至弓部，沿导丝置入支架血管，复跳后造影，需要时即可在支架血管远端置入覆膜支架。术中篇：弓部处理：术中关键点第44页1.游离要充分，这点非常主要；2.远端能够考虑双腔供血；3.正确脑

28、保护策略：腋动脉左颈总；4.注意远端破口，防止支架误入假腔；5.慢性夹层降主扩张严重，真腔细小，植入支架要慎重。术中篇：弓部处理：术中关键点第45页体外循环按深低温停循环选择性脑灌注设置。游离腋动脉，弓部及头臂血管。降温过程中先做左颈总-左锁骨下转流。左颈总和左锁骨下动脉之间斜形切开主动脉弓前壁，降主夹层真腔置入支架血管，选择标准：术前CTA左颈总对侧弓部直径稍小一型号。4-0全层缝合，尤其在弓顶部、小弯侧轻易内漏，需要加毡垫片缝合。远端及近端排气，复跳，辅助循环，停机，中和，止血（可于弓部吻合口周围缝合心包片一圈包裹），关胸。术中篇：术中支架：胸降主动脉直视术中支架植入术第46页术前检验入路

29、血管有没有狭窄扭曲，病变部位及累及范围，瘤颈大小及长短，支架标准要封闭破口。股动脉穿刺，经左腋动脉至左锁骨下置入导丝定位。支架型号选择为左锁骨下动脉开口近端处主动脉弓直径相符，最多超10%。支架近端普通至左锁骨下开口远端主动脉，如病变较长，可于支架远端再植入支架。壁间血肿及溃疡依据破口选择位置。如近端锁骨下受累，可支架封闭、转流、开窗或应用烟囱技术。术中篇：TEVAR第47页双腔气管插管。右侧卧位， S形体位。体外循环：1.低于30min，常温阻断。2.大于30min，股动脉股静脉转流或左心转流，股动脉输血。3.深低温停循环（近端无法阻断）。第4-6肋间进胸（详细依据动脉瘤位置），在主动脉正常

30、位置阻断降主动脉，切开，缝闭上四对肋间动脉，去除血栓，端端吻合人工血管与胸主近端，阻断钳移至人工血管，检验近端吻合口是否出血，尤其是后壁。下端肋间动脉岛状吻合重建，人工血管与远端胸主吻合，人工血管修剪时稍长，防止张力大造成出血。开放时会一过性低血压，应加以补液及预防。止血，关胸。术中篇：胸主动脉替换第48页术中篇：胸主动脉替换第49页1.动脉瘤与肺部粘连不予分离，除非局部需要切开操作，肺部破裂将污染人工血管。结扎修补肺部损伤，局部消毒。2.慢性胸主动脉瘤局部血栓形成，肋间动脉回血良好，肋间动脉可不予重建。标准上8-12肋间动脉需要重建。3.主动脉缩窄要分离结扎降主侧支，近端要切除狭窄环，将左锁

31、骨下稍微剪开斜口使近端吻合口更大，防止造成术后上下肢残留压差。4.吻合口在原来连续缝合基础上可间断褥式缝合一层有利于止血。术中篇：胸主动脉替换：术中关键点第50页双腔气管插管，监测上下肢血压，脑脊液引流。胸腹联合切口，4肋间+7肋间。股动静脉转流/左心转流/深停。游离弓部、降主，上至左锁骨下与左颈总之间弓部，下至左右髂总动脉。在左颈总与左锁骨下动脉之间阻断主动脉，阻断左锁骨下，胸主阻断，四分支人工血管倒置与弓降部吻合。移动阻断钳至胸主人工血管。1.四分支人工血管：在膈肌水平或腹腔干近端阻断主动脉，切开胸主，取出血栓，缝闭肋间动脉，下4对肋间动脉和2对腰动脉与四分支人工血管岛状吻合，或应用单分支

32、血管与其吻合。阻断腹主远端，切开，缝闭腰动脉，腹腔干、肠系膜上、右肾动脉岛状吻合，左肾动脉用四分支单个分支吻合，余分支缝闭结扎，也可逐支吻合，但应注意防止分支血管过长及打折。阻断左右髂动脉，腹主动脉远端与四分支人工血管主干吻合。2.经典方法：用直人工血管，胸腹对应动脉开口位置岛状吻合，远端替换至左右髂开口前，能在一定程度上降低分支血管闭塞造成脏器血供障碍。术中篇：胸腹主动脉置换第51页术中篇：胸腹主动脉置换第52页升主动脉-三支头臂动脉转流：弓部去分支化。腋-腋转流：左锁骨下或无名动脉近端封闭。在常温胸腹主动脉置换中，将四分支人工血管倒置，先于左髂动脉吻合建立旁路，分段阻断后重建肋间及腹腔动脉

33、。巨大胸降主动脉瘤、重度主动脉缩窄，行升主动脉至胸主、腹主、双髂动脉转流。双侧腋股转流，腹主动脉旷置。术中篇：人工血管转流第53页适应症：肾下型腹主动脉瘤。术前注意检验入路血管，常规支架或定制人字形支架。建立双侧股动脉轨道。放置支架，球囊扩张。造影观察夹层、夹层动脉瘤闭合情况。术中篇：EVAR第54页插管方式选择：1.股动静脉插管。2.股动脉插管，右侧胸膜外右房缝合包插腔房二级管，但应确认右房局部心包粘连没有局部分层。左心引流管于右侧胸膜外右上肺静脉缝荷包插管。3.如心包腔粘连不显著，常规位置插静脉管及左心管。体外除颤贴膜，二氧化碳充填，摆动据开胸。心包外分离（打开右侧胸腔，弓部游离血管在心包

34、外），少分离够用即可，升主分离能下阻断钳。HTK液。对应手术方式。止血关胸。术中篇：二次手术第55页二尖瓣修复成形是热点，以退行性变MI成形效果最理想，其基本技术是用成形环环缩瓣环，其它技术包含人工腱索、瓣叶折叠、矩形切除、缘对缘等。对于风湿性二尖瓣病变修复效果不明确。瓣膜病同期房颤射频消融也逐步成为常规，尤其对于阵发性房颤、心房不大病人效果佳。其衍生技术包含微创瓣膜修复+射频消融。术中篇：瓣膜外科：二尖瓣第56页David手术、脱垂交界悬吊等技术能提升该类病人生存质量。对于风心联合瓣膜病，尤其是小瓣环病人，首选应用环上瓣，但若必要应用瓣环扩大。合并升主动脉临界病变，应依据病因、主动脉直径综合

35、决定选择处理方式：替换、成形。术中篇：瓣膜外科：主动脉瓣第57页对于左心系统瓣膜病合并三尖瓣瓣环扩大、肺动脉高压，应用三尖瓣成形环行瓣环成形术是效果最正确方式，能最大程度躲避中远期二次三尖瓣手术。术中篇：瓣膜外科：三尖瓣第58页1.术后及时发觉，及时处理低灌注；2.充分注意异常值；3.增加监测伎俩，管理精细化。术后篇：术后总体治疗标准第59页1.开胸洁净，关胸快速；2.建立固定、适合自己止血次序；3.良好止血是建立在良好缝合基础上。术后篇：出血：止血标准第60页1.全层电凝开胸；2.缝合能够多带周围组织及血管外膜；3.近端Bentall或升主置换后应用带血灌注液检验有没有出血，远端吻合口全身恢

36、复循环时检验，如有出血，4-0长针带毡垫片褥式缝合，建立分流；4.头臂血管用人工血管包裹；5.结扎出血血管、淋巴管、胸导管、脂肪组织，剑突处小血管缝扎；6.重复小纱布压迫止血+内外重复止血+隔离止血，必要时热盐水纱布压迫止血；7.穿钢丝时推开纵膈胸膜，检验钢丝针眼，必要时贯通缝合；8.止血材料：生物蛋白胶、纤维蛋白原、凝血酶源复合物、血浆血小板、7因子。9.血栓弹力图。人工血管选择HemashieldVascularIntergard；带瓣管道选择STJMetronic（ATS），渗血少。术后篇：出血：全程止血法第61页吻合口内漏原因：1.急性夹层组织水肿；2.缝线未拉紧；3.未全层缝合；4.

37、支架贴覆不好；5.感染。预防及处理：1.术中全层缝合，仔细处理夹层内膜，拉紧缝线；2.渗血经分流口进入右房，无血流动力学意义者观察；3. 内漏标准上需要再次手术。术后篇：内漏第62页普通感染：1.无菌操作；2.尽早拔除各类插管导管；3.病原学培养，敏感抗生素应用。人工血管或支架感染：1.术中污染：加强无菌标准和观念；2.血培养，敏感抗生素应用；3.做血管转流，尽可能去除感染灶，彻底清创，通畅引流，尽可能不做原位血管置换。其它方法：人工血管抗生素（利福平）浸泡或银离子涂层人工血管、同种异体血管置换，大网膜包裹。术后篇：感染第63页激素、甘露醇应用至清醒。谵妄适度镇静，术后可应用抗焦虑等药品。昏迷

38、及时CT评定：脑出血or脑梗塞。截瘫：脑脊液引流（3-7d，10mmHg）；激素及营养脑神经药品应用；抗凝减慢降主假腔血栓形成。术后篇：神经系统并发症第64页原因：肥胖病人；夹层炎症；深低温停循环；术后肺炎。处理：1.术中超滤；2.应用乌司他丁、甲强龙等抗炎治疗；3. 必要时无创呼吸机应用；4.加强肺炎控制，呼吸功效训练。术后篇：低氧血症第65页切口愈合不良：发生率2%-10%不等。原因：大致重、肥胖、手术时间长、术后短暂营养差、连续缝合、腹股沟易污染。临床表现：切口脂肪液化居多，有胸骨哆开，纵膈感染，股动脉有淋巴漏。预防及处理：1.缝合方法：标准：缝合严密，不留残腔，降低异物。两层间断缝合：

39、肌肉+部分脂肪间断缝合，注意带骨膜；皮层+脂肪层深挖间断缝合。2.股动脉切口局部淋巴结及淋巴管结扎。3.及时发觉通畅引流。4.剪除愈合不良组织，用负压吸引装置。5.清创缝合。6.加强营养，打紧胸带。术后篇：切口处理第66页1.术前肾脏基础疾病：肾囊肿多囊肿，慢性肾功效衰竭，术后CRRT，出院后定时血滤，肾功效没有可复性。2.术前肾脏假腔供血，术后肾衰，CTA或肾脏超声了解肾脏灌注，必要时介入支架开通肾动脉是挽救肾脏功效一个伎俩，如血供尚可，屡次CRRT后预后尚好。3.肾脏真腔供血，低灌注、缺血缺氧、药品原因引发急性肾功效不全，肾小球上皮细胞坏死，CRRT等候4周，预后好，大部分可复。术后篇：肾

40、功效衰竭第67页病因：1.既往胃炎胃溃疡病史；2.胃肠道缺血缺氧；3.应激溃疡。治疗：1.禁食水，胃内冰盐水及止血药品；2.PPI，生长抑素；3.胃镜下止血及超选择性胃肠动脉栓塞，对于明确溃疡蚀破动脉效果好，对于弥漫性出血效果差。术后篇：消化道出血第68页头臂血管：症状：头晕脑部缺血。原因：残余夹层。治疗：可用8mm人工血管做腋-颈转流。头臂血管放支架理论可行，但实施困难。腹腔脏器：症状：腹胀、便血。原因：夹层内膜片飘摆、假腔供血、局部血栓等。治疗：支架、内膜开窗等。髂动脉：股股转流。术后篇：灌注不良综合征第69页1.禁食水，可适当应用增加胃肠道动力药品，待肠道功效恢复再予进食。2.术后没有截瘫发