护理体检基本方法

1、护理体检第1页护理体检T、P、R、BP、意识状态常见异常内容提要体检基本方法护理体检目标第2页护理体检 护理体检是护士经过自己感觉器官或借助简单辅助工具(体温表、听诊器)，来发觉病人全身或一些部位病理形态改变，结合护理病史作出护理评定，使病人得到行之有效护理 在护理体检时，护士要对病人关心、体贴、举止端庄、态度认真，以取得病人信任配合，动作应轻柔，尽可能降低病人痛苦第3页护理体检检验前准备用物准备：治疗盘内置有体温计、血压计、 手电筒、压舌板、叩诊锤及听诊器环境准备：安静、温暖、光线要适宜，必要 时用屏风遮挡，病人应取舒适体位病人准备：向病人说明检查目，避免病人 不安，帮助病人取舒适体位第4页

2、基本方法 是用眼睛观察病人全身或局部表现一个检验方法 简单易行，检验范围广，常能提供主要线索以评定。但又常被忽略，主要表现视而不见，必须重复实践 视诊要有适宜自然光线和温暖环境，灯光下不能区分黄疸和皮疹视诊第5页基本方法 是用手指叩击病人身体表面，使之震动而产生音响，依据震动及音响特点判断被查部位脏器有没有异常叩诊 是经过手感觉来判断病人一些器官或组织物理特征，以补充视诊所不能确定体征触诊第6页基本方法 直接用耳或借助听诊器听取病人体内一些脏器活动所产生微弱声音。依据其改变推断脏器病变情况 听诊时，环境要平静、温暖、避风。注意听诊器耳件方向是否正确，管腔是否通畅；体件要紧贴于被查部位，防止与皮

3、肤摩擦而产生附加音听诊第7页基本方法 是以嗅觉区分发自病人体表、呼吸道、胃肠道或呕吐物、排泄物等异常气味，以判断疾病性质和改变 方法是用手将病人散发气味扇向自己鼻部，即可嗅到，而仔细判断其性质嗅诊第8页全身普通情况体 温 37.5 为发烧，见于感染、无菌性炎症、 组织破坏、内出血、恶性肿瘤、抗原-抗体 疾病和内分泌疾病等第9页 每次测量不能少于1分钟 100次/分：应考虑是否发烧、贫血、甲亢、心功效不全、周围循环衰竭、心肌炎 60次/分：应考虑是否颅内压增高、阻塞性黄疸、甲低、病态窦房结综合征 24次/分为呼吸加紧，见于强体力活动、发 热、贫血、甲亢、心功不全、肺及胸膜病变 10次/分为呼吸减

4、慢，见于颅内压增高，麻 醉剂或镇静剂过量第15页当有严重代谢酸中毒时，呼吸深大 且稍快。见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症时酸中毒 亦称库斯莫尔呼吸全身普通情况酸中毒呼吸深度改变第16页潮式呼吸：由浅慢逐步变为深快，然后再由深快到浅慢，继之暂停，周而复始是因为呼吸中枢兴奋性降低。见于中枢神经系统病变，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、糖尿病酮中毒及巴比妥中毒全身普通情况呼吸节律改变潮 式 呼 吸呼吸中枢轻抑制第17页间停呼吸：表现为呼吸与呼吸暂停相交替，是因为呼吸中枢兴奋性降低，较潮式呼吸更严重，提醒预后不良，常在呼吸完全停顿前出现有些老年人深睡时也会出现，但无临床意义全身普通情况呼吸节律改变呼吸中枢重抑

5、制第18页 正常血压值为：收缩压140mmHg 舒张压90mmHg 血压升高：成人140/90mmHg，除生理性变动，称为高血压。临床上持久血压升高称原发性高血压；继发性血压增高称为高血压征，见于肾血管病、肾病、肾上腺皮质或髓质肿瘤、颅内压增高等血 压全身普通情况第19页血压降低：收缩压90mmHg 舒张压34.2umol/L溶血性黄疸：为非结合性胆红素，呈浅柠檬色肝细胞性黄疸：现有结合胆红素，又有非结合胆红素，皮肤黄染呈浅黄到深黄色阻塞性黄疸：胆汁中胆红素反流入血，皮肤呈暗黄色，完全阻塞者呈黄绿色皮肤颜色皮肤和黏膜第35页皮肤颜色皮肤和黏膜色素从容：表皮基底层黑色素增加以乳头、腋窝、生殖器多

6、见见于慢性肾上腺皮质功效减退、肝硬化第36页 紫癜：皮下或粘膜下出血，加压时出血点不褪色直径5mm者为瘀斑伴局部皮肤隆起者为血肿多见于血液病，重症感染或药品中毒皮肤和黏膜第37页蜘蛛痣 皮肤小动脉末端扩张， 呈辐射状分支，形如蜘 蛛样血管痣，与雌激素 未被全毁灭相关。常见 于慢性肝炎，孕妇及少 数正常人皮肤和黏膜第38页湿度与温度 皮肤异常干燥 见于VA缺乏、脱水 汗多 见于甲亢、风湿热、结核病 皮肤冷而湿 见于虚脱(因失水而休克) 休克皮肤和黏膜第39页常见体温、脉搏、呼吸及血压异常机理常见几个异常病容病因不一样体位评定发绀及皮肤黄染原因蜘蛛痣发生机理重点回顾第40页例 题A速脉见于周围循环

7、衰竭 B交替脉见于室性期前收缩C脉搏短绌见于心房纤颤 D奇脉见于缩窄性心包炎 E水冲脉见于主动脉瓣关闭不全脉搏与临床诊疗不符是答案：B例 题第41页例 题A晕厥 B昏睡C谵妄 D浅昏迷 E意识含糊王某，因脑部外伤而入院手术，术后第2天病人处于能够唤醒，又随即入睡，对所提问题不能正确回答。此病人意识状态是答案：B例 题第42页例 题 A脱水 B虚脱C休克 D风湿热 E甲亢皮肤异常干燥见于答案：A例 题第43页胸部检验胸廓、胸壁、气管、肺和胸膜视、触、叩、听正常及异常所见内容提要常见异常体征发生机理第44页胸 廓胸部检验扁平胸多见于瘦长体形，如肺结核第45页胸 廓胸部检验桶状胸多见于肺气肿病人，横

8、径与前后径约等第46页胸部检验肺与胸膜 双侧对称呼吸运动减弱，见于肺气肿 吸气性呼吸困难，可出现“三凹征”(胸 骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及腹上角 吸气时凹陷)，见于上呼吸道梗阻 呼气性呼吸困难，见于下呼吸道部分 梗阻，如支气管哮喘、阻塞性肺气肿视诊第47页胸部检验肺与胸膜 语颤增强：肺实变 语颤减弱：支气管阻塞、胸腔积液 及胸腔积气触诊第48页胸部检验肺与胸膜 实音(浊音)：肺炎、肺肿瘤及胸腔 积液 鼓音：气胸 过清音：肺气肿 清音：正常肺叩诊第49页胸部检验肺与胸膜 正常呼吸音：绝大部分肺听到肺泡呼 吸音 异常支气管呼吸音(管型呼吸音)： 在正常肺泡呼吸音部位出现支气管呼 吸音。见于肺实变

9、啰音：分干啰音和湿啰音两种 胸膜摩擦音：胸膜发炎，脏、壁两层 粗糙，呼吸时相互摩擦产生声音听诊第50页胸部检验啰音发生机理第51页重点回顾慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺炎及急性肺水肿、气胸体征特点第52页例 题例 题 A桶状胸 B扁平胸C鸡胸 D漏斗胸 E正常胸廓胸廓前后径显著增大，甚至与左右径相等，肋间隙增宽，是答案：A第53页例 题例 题 A清音 B浊音C鼓音 D实音 E过清音气胸病人患侧肺部叩诊音是答案：C第54页心脏检验心尖搏动位置常见异常心音及心律左心衰特殊心音各瓣膜听诊部位内容提要第55页心脏检验视 诊 心尖搏动：左第5肋间隙锁骨中线内侧0.5 1.0cm处，搏动范围直径约22

10、.5cm心室增大 左心室增大：心尖搏动向左下移位 右心室增大：心尖搏动向左移位 腹部疾病：膈肌上抬使心尖搏动上移第56页心脏检验听 诊瓣膜听诊区二尖瓣：在心尖搏动处主动脉瓣 第一听诊区：胸骨右缘第2肋间 第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间 肺动脉瓣：胸骨左缘第2肋间 三尖瓣：胸骨下端近剑突处稍左或稍右第57页心脏检验心脏听诊区示瓣膜所在位置示瓣膜听诊区第58页心脏检验听 诊心音第一心音减弱：见于心肌炎、心梗、休克舒张期奔马律：提醒左心室功效低下 心率正常成人60100次/分钟成人窦性心率100次/分钟为窦速成人窦性心率60次/分钟为窦缓 第59页心脏检验听 诊心律最常见心律失常有室性期前收缩和房

11、颤房颤特点 心室律极不规则、快慢不一 心音强弱不一 绌脉(心率与脉率不一，脉率3个/HP，见于急慢性肾炎、 肾结核、泌尿系结石、肿瘤 镜下白细胞(脓尿) ：WBC3个/HP 见于泌尿系感染 镜下管型：颗粒管型见于慢性肾炎；蜡样管型 见于肾衰竭第95页例 题 A RBC计数 B RBC沉降率 C 网织RBC计数 D Hb定量 E 血清蛋白定量 最能反应贫血试验室检验是答案：D例 题第96页例 题 A 寄生虫病 B 过敏性疾病 C 脾功效亢进 D 急性感染 E 应用免疫抑制剂后 血液检验中性粒细胞增多见于答案：D例 题第97页例 题 A 红细胞沉降率 B 红细胞计数 C 网织红细胞计数 D 血红蛋

12、白测定 E 血小板计数 能反应骨髓造血功效检验项目是答案：C例 题第98页例 题A镜下血尿3个红细胞/高倍视野 B镜下脓尿5个白细胞/高倍视野 C管型不可含有细胞 D镜下血尿3个红细胞/高倍视野 E尿液普通为弱碱性 相关尿液检验正确是答案：D例 题第99页例 题 A 急性肾小球肾炎 B 急性肾盂肾炎 C 肾病综合征 D 急性肾衰竭 E 慢性肾衰竭 尿中有颗粒管型常见于答案：A例 题第100页粪便检验 试验前病人勿服铁剂、动物血、肝类、 瘦肉及大量绿叶蔬菜，以防假阳性 本试验(+)提醒肉眼及显微镜不能发觉 胃肠道出血粪便隐血试验第101页 内生肌酐去除率惯用肾功效检验 试验前2天及当日摄低蛋白饮

13、食(40g/ 天)，禁肉，免猛烈运动 正常值：80120ml/min 降低：说明肾小球滤过功效减退 见于急、慢性肾炎及慢性肾衰竭第102页血尿素和血肌酐测定 惯用肾功效检验 正常值：尿素 2.56.5mmol/L 肌酐 50100umol/L 血尿素增高：示蛋白分解过盛，如上消 化道出血 血肌酐增高：示肾功效严重损害第103页尿浓缩和稀释试验惯用肾功效检验 尿量：12小时夜尿量1.018 夜尿750ml，应考虑肾衰早期 最高尿比重1.018，比重差0.009， 尿比重固定在1.010左右，示肾浓缩功 能不良第104页惯用肝功效检验尿胆元 正常弱阳性 阳性：见于溶血性及肝细胞性黄疸 阴性：见于完

14、全阻塞性黄疸尿胆红素 正常阴性 阳性：见于阻塞性及肝细胞性黄疸 阴性：见于正常人及溶血性黄疸第105页蛋白质惯用肝功效检验 血清蛋白总量 6080g/L，白蛋白 4055g/L，球 蛋白 2030g/L，白蛋白：球蛋白=1.52.5：1 白蛋白降低：肝细胞为唯一制造白蛋白组织，任何 肝病均可使白蛋白降低 球蛋白增高：肝细胞炎症可使球蛋白增高。疟疾、 多发骨髓瘤等均可增高 白/球比值低：以上各病均可第106页血清ALT惯用肝功效检验广泛存在肝、脑、肾、肠细胞内，但以肝细胞中含量最高，故肝细胞稍损，血中ALT即增高第107页其它生化检验血钠氯 正常值：血钠 135147mmol/L 血氯化物 95

15、105mmol/L 降低：见于严重呕吐，大量出汗，长久腹泻血钾 正常值：3.55.1mmol/L 降低：见于呕吐、腹泻、排钾利尿药及胃肠减压 增高：见于尿少、尿闭、肾衰、休克及摄钾过多第108页其它生化检验血钙 正常值：血钙 2.202.58mmol/L 降低：见于甲状旁腺功效减退、维生素D缺乏、急 性出血性胰腺炎血磷 正常值：0.81.6mmol/L 增高：见于甲状旁腺功效减退、肾衰第109页重点回顾血常规、尿常规、粪潜血、惯用肾功检验、惯用肝功检验及惯用生化检验异常数值临床意义第110页例 题A低蛋白C低糖D低钠某肾炎病人需做内生肌酐去除率试验，试验前三天内病人饮食应答案：A例 题 B低脂

16、 E低碘第111页例 题 考虑其黄疸属于 A. 肝细胞黄疸 B. 溶血性黄疸 C. 多吃了胡萝卜 D. 胰头癌压迫胆管 E. 胆总管结石答案：A例 题 男性，食欲不振、尿色深2周。就诊查体：皮肤巩膜黄染，肝大肋下2cm，轻触痛，脾未及。化验：血胆红素增高，ALT200u/L，GGT100u/L。尿胆红素及尿胆元均(+)，彩超检验未见胆囊肿大，未见总胆管扩大。第112页例 题 以下检验哪项可能出现异常 A. 凝血酶原时间 B. 网织红细胞计数 C. AFP D. 游离Hb E. 骨髓检验答案：A例 题 男性，食欲不振、尿色深2周。就诊查体：皮肤巩膜黄染，肝大肋下2cm，轻触痛，脾未及。化验：血胆

17、红素增高，ALT200u/L，GGT100u/L。尿胆红素及尿胆元均(+)，彩超检验未见胆囊肿大，未见总胆管扩大。第113页例 题 如黄疸连续时间很长，可能会出现 A. 肝内肿物 B. 胆汁性肝硬化 C. 肝内胆管扩张 D. 溶血性贫血 E. 总胆管扩张答案：A例 题 男性，食欲不振、尿色深2周。就诊查体：皮肤巩膜黄染，肝大肋下2cm，轻触痛，脾未及。化验：血胆红素增高，ALT200u/L，GGT100u/L。尿胆红素及尿胆元均(+)，彩超检验未见胆囊肿大，未见总胆管扩大。第114页其它检查第115页其它检验X线检验前准备内容摘要超检验前准备计算心电图心率方法心电图各波正常数值导联线标志颜色心

18、电图各导联探查电极部位第116页常规心电图导联心电图检验 标准导联 导联名称 正极 负极 左上肢 右上肢 左下肢 右上肢 左下肢 左上肢第117页常规心电图导联心电图检验 加压单极肢体导联 导联名称 简写 探查电极位置 加压单极右上肢导联 AVR 右上肢 加压单极左上肢导联 AVL 左上肢 加压单极左下肢导联 AVF 左下肢第118页常规心电图导联心电图检验 胸导联探查电极位置 胸导 探查电极位置 V1 胸骨右缘第4肋间 V2 胸骨左缘第4肋间 V3 V2与V4连线中点 V4 左锁骨中线平第5肋间 V5 左腋前线上与V4同一水平 V6 左腋中线上与V4同一水平第119页常规心电图导联心电图检验

19、 心电图机上导线颜色，表示连接位置 导线端颜色 连接位置 红色 右上肢 黄色 左上肢 蓝(绿)色 左下肢 黑色 地线 白色(带吸引器) 心前导第120页心电图检验正常心电图各涉及间期名称及意义 P波：心房激动所产生，代表左右心房除极电位改变 P-R间期：从心房除极开始到心室开始除极时间，反 映从心房到心室传导时间(不包含心室本身除极) QRS波群：由心室激动所产生，代表全部心室肌除极时 间电位改变和时间 S-T段：是由心室除极刚结束到复极前一段无显著电 位改变短暂时间 T波：代表心室复极时电位改变和时间 Q-T间期：为心室从激动开始到复极结束整个心电活 动时间第121页心电图检验经典心电图第1

20、22页心电图检验P波P-R间期S-T段心电图各涉及间期正常范围 aVR倒置、aVF直立，电压0.25m V1双向电压0.2mv 正常P波时间不超出0.11秒 测量从P波开始点测量到Q波开始点 正常0.120.20秒 抬高0.1mv(标准导联)， V1.20.2mv，V3.40.3mv， V5.60.1mv（心前导联） 压低0.05mv(标准导联) 第123页心电图检验T波U波心电图各涉及间期正常范围 振幅大于同导联R波1/10 如小于1/10则为低平 如T波高尖，应考虑高血钾 与T波方向一致。 如增高甚至与T波融合，考虑 低血钾第124页造影前准备X线检验 向病人解释，取得合作 有没有造影禁忌

21、症，备齐抢救药 做好造影剂过敏试验第125页电子计算机X线断层摄影术前准备X线检验胸腹部检验前： 扫描前6-8小时禁食 作碘过敏试验盆腔检验前： 扫描前3天进少渣饮食 前一天下午服番泻叶15-30g第126页超声检验 肠道、胃、胰检验前禁食8-12小时 膀胱、前列腺及妇产科检验前2-3小时不排 尿，保持膀胱充盈。必要时，查前1小时饮 水500-1000ml 肝、脾及肾检验无需特殊准备第127页重点回顾主要是掌握心电图探查电极部位、导联线标志颜色、心电图各波正常数值及心电图上计算心率第128页例 题AV1 BV2 CV3 DV4 EV5 心电图胸导联探查电极置于左腋前线上与V4同一水平导联是答案：E例 题第129页例