意识障碍的护理

1、意识障碍分类及护理急诊科：陈姗姗 第1页定义意识是指机体对本身和周围环境刺激所做出应答反应能力。意识障碍指人们对本身和环境感知发生障碍，是各种原因引发一个严重脑功效紊乱第2页意识活动分类 觉醒 觉醒指与睡眠呈周期性交替清醒状态。意识内容 意识内容是指感知、思维、注意、记忆、智能、情感和意志活动等心理过程等。 第3页意识障碍病因 任何病因引发大脑皮质、皮质下结构、脑干上行网状激活系统等部位损害或功效抑制，均可造成意识障碍。1颅内疾病:脑血管病、颅内占位性病变、颅内感染性疾病、颅脑外伤、脑水肿、癫痫发作等。2颅外疾病：各种败血症、感染中毒性脑病等。3缺乏正常代谢物质：缺氧、缺血、低血糖。4水、电解

2、质平衡紊乱：昏迷、中毒、高或低钠血症、低钾血症等。5物理性损害日射病、热射病、电击伤、溺水等 第4页意识障碍临床表现1.以觉醒度为主意识障碍由轻到重分：（1）嗜睡：是意识障碍早期表现。患者表现为睡眠状态过分延长，患者可被唤醒，能进行正确交谈或执行指令，刺激停顿后又继续入睡。（2）昏睡：是一个较嗜睡重意识障碍，在较重疼痛刺激或较响声音刺激下方可醒来，并能做简单含糊答话，刺激停顿后又进入睡眠。第5页（3）昏迷：是指意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏觉醒-睡眠周期，任何感觉刺激均不能唤醒。按程度分： 1）浅昏迷：可有较少无意识自发动作，对周围事物及声、光刺激全无反应，对强烈疼痛刺激可有回避动作和痛苦表情

3、、呻吟、防御动作、呼吸加紧等，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射、跖反射均存在，生命体征无显著改变。 第6页 2）中昏迷：对外界正常刺激均无反应。对强刺激防御反射、角膜反射减弱及瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动，呼吸减慢或增快。脉搏血压有改变。伴有或不伴有四肢强直性伸展。 3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征发生显著改变，如呼吸不规则，血压下降等。第7页2.以意识内容改变为主意识障碍：（1）意识含糊：表现为情感反应冷淡，定向力障碍，活动降低，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。

4、（2）谵妄：是一个最常见精神错乱状态，患者对周围环境认识及反应能力都有下降，详细表现为时间、地点、人物定向力完全或部分发生障碍。谵妄状态常伴有错觉和幻觉，认知、注意力、定向与记忆功效受损，思维推理迟钝，语言功效障碍，错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为担心、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。第8页3.特殊类型意识障碍（1）去皮质综合征：患者对外界刺激无反应，无自发性言语及有目标动作，能无意识地睁眼闭眼或吞咽动作，瞳孔对光反射和角膜反射以及睡眠觉醒周期存在。去皮层强直时呈上肢屈曲，下肢伸直姿势，去大脑强直则为四肢均伸直。（2）无动性缄默症：又称睁眼昏迷。为脑干上部和丘脑网状激活系统损害

5、所致，而大脑半球及其传导通路无损害。患者能够注视检验者和周围人。貌似觉醒，但缄默不语，不能活动。四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征。对任何刺激无意识反应，睡眠觉醒周期存在，见于脑干梗死。第9页（3）植物状态：指大片大脑半球严重受损后仅保留间脑和脑干功效意识障碍称植物状态。患者对本身和外界认知功效完全丧失，呼之不应，有自发或反射性睁眼，存在吮吸、咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒睡眠周期，大小便失禁。第10页格拉斯哥昏迷评分法概述：格拉斯哥昏迷评分法（GCS)是医学上评定病人程度方法，是由英国格拉斯哥大学两位神经外科教授Graham Teasdale与Bryan J.Jennet

6、t在1974年创造测评昏迷方法。概念：昏迷指数，是医学上评定病人昏迷程度指标，现今用最广是格拉斯哥昏迷指数（GCS)。第11页评定方法：有睁眼反应（E,Eye opening)、语言反应(V,Verbal response)和肢体运动(M,Motor rdsponse)三个方面，三个方面分数加总即为昏迷指数。第12页Glasgow昏迷量表 检验项目反 应评 分检验项目反 应评 分检验项目反 应评 分睁 眼反应(E)自动睁眼4语言反应(V) D分：平素有语言障碍史D(dysphasic)切题5动 作反应(M)遵嘱动作6闻声睁眼3不切题4痛刺激有推开动作 5痛刺激睁眼2答非所问3痛刺激有躲避反应4

7、痛刺激无反应1难辨之声2痛刺激有肢体屈曲 3C分：如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以C(closed)表示毫无反应1痛刺激有肢体伸直 2T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以T（tube)表示痛刺激毫无反应1第13页Glasgow昏迷评分意义15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；3分以下为深昏迷。第14页要求：昏迷程度应以三者分数相加来评定；选评判时最好反应计分；注意运动评分左侧右侧可能不一样，用较高分数进行评分。 评分越低，意识障碍越重，愈后越差；评分为动态评分，对临床治疗及调整用药方案等起依据作用。第15页辅助检验 惯用检验项目有：1.神

8、经影像学检验：如CT、CTA、MRI、MRA、SWI、PWI、DSA等。 2. 神经电生理检验：如脑电图、脑干诱发电位等。3. 试验室检验：血液、脑脊液各种指标测定。4. 脑血流量检验：如TCD等。第16页治疗标准 主动寻找和治疗病因，除对因治疗外，做好脑保护和神经保护。生命支持：呼吸循环功效支持，维持水电解质平衡。 降温：降低脑耗氧量。 降颅压：防止发生脑疝。 第17页意识障碍护理1.将患者安置于抢救室，病室环境洁净整齐，温湿度适宜。2.评定患者，依据病情给予适当卧位，使患者舒适，便于休息；对烦燥不安患者，采取保护性办法，给予床档等，经家眷知情同意后给予约束具保护。 3.严密观察病情：监测生

9、命体征、末梢循环、疼痛、专科护理，遵医嘱统计出入量，观察排泄物性状，发觉异常及时通知医生，详细统计。 第18页意识障碍护理4.保持呼吸道通畅，及时去除口腔、气道分泌物，防止误吸，预防舌后坠。有活动义齿应取下，有舌后坠时，依据情况使用舌钳，必要时行气管切开或气管插管术，定时为患者翻身、叩背，预防坠积性肺炎。5.建立静脉通路保持通畅，严格执行医嘱准确给药，保持水电解质平衡，观察药品作用及不良反应。第19页意识障碍护理 6. 各种管道标识清楚，保持通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。留置尿管患者保持引流通畅，每日2次清洁会阴部，保持局部清洁干燥。 7. 饮食营养护理：给予高蛋白、低脂肪、高维生素易消化食物，必要时可用鼻饲。 8使用仪器安全护理：确保仪器设备正常使用，监护仪、呼吸机等设备报警设置合理并处于打开状态，备好抢救药品和物品，配合医生进行治疗和抢救。 第20页意识障碍护理9.加强基础护理，做好患者卫生清洁，即头面部