刘书红对新三甲评审中医疗安全条款的解读

1、对新三甲评审中“医疗安全”条款解读和做好相关评审工作准备山东大学第二医院医务部 刘书红8月第1页交流内容：一、医疗安全主要性二、评审细则对医疗安全要求三、评审细则安全条款解读及准备四、工作体会第2页自古以来就是人类追求目标之一；当代人类社会活动前提和基础；国家安全和社会稳定基石；经济和社会发展主要条件；人民安居乐业基本确保；建设“以人为本”友好社会必须处理重大战略问题。一、医疗安全主要性第3页1.医疗安全是医疗质量保障、前提和最基本要求及集中表达，也是医疗管理水平、技术水平和服务水平集中表达。安全是最大效益，没有医疗安全就谈不上医疗质量和医疗服务。2.医疗安全是患者选择医院主要指标。3.医疗安

2、全是确保病人权利得以实现主要条件。医疗安全是医院管理主要目标第4页 医疗服务是一个包括人健康与生命特殊行业，它既是高技术含量行业，也是一个高风险行业，客观存在医疗风险，贯通于病人就医、诊疗、治疗和康复全过程，医疗服务高风险是对医患双方而言，患者负担是诊疗治疗不确定而可能发生病情恶化、残疾甚至死亡等“健康风险”，医生负担是经主观努力却难以到达预期目标“职业风险”，所以医疗安全责任重大。 风险是可能，安全是结果。医院质量管理重点是要躲避医疗风险，追求医疗安全。医疗风险无处不在，医疗安全管理任务艰巨第5页医疗安全医疗安全是病人在诊疗过程中，不发生允许范围内以外心理、肌体结构、组织器官功效障碍或死亡。

3、即病人在医院诊疗过程中，没有发生因医疗机构及其医护人员责任心不强、技术过失、医疗设备问题、管理不善等单一或众多原因引发医疗缺点，造成病人病情、身体、心理和精神不利影响或损害等后果。允许范围：因为病人病情异常或体质特殊，现有医学科学技术条件下尚无法预料或不能防范医疗意外。第6页医疗安全 病人在医院医疗过程中，凡是因为医疗系统低能状态或医疗管理过失等原因而给病人造成允许范围以外心理、机体结构或功效上障碍、缺点或死亡，均属医疗不安全。 第7页二、评审细则对医疗安全要求（一）安全“突出”主要标准共设置7章73节378条标准与监测指标 其中设置“关键条目”共48条 ，用“”表示；包括安全条款共14节36

4、条标准与监测指标，其中关键条款7条。医疗安全单独成章第8页名称章节条款关键条目（重点）第一章 坚持医院公益性1631334第二章 医院服务18（3）33（9）385（3）第三章 患者安全11025264第四章 医疗质量安全管理与连续改进127（1）163（1）37927第五章 护理管理与质量连续改进1530532第六章 医院管理111601076累计66734263648项目类别第一章至第六章基本标准 其中关键标准C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%第9页（二）安全条款分布1、患者正当权益（2.6.1-2.6.5）2、投诉

5、管理（2.7.1-2.7.4）3、就诊环境管理（平安医院）（2.8.6）4、确立查对制度，识别患者身份（3.1.1-3.1.4 ）5、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序、步骤（3.2.1-3.2.3）6、确立手术安全核查制度，预防手术患者、手术部位及术式发生错误（3.3.1-3.3.3）7、执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求（3.4.1-3.4.2）8、特殊药品管理，提升用药安全（3.5.1-3.5.2）9、临床“危急值”汇报制度（3.6.1-3.6.2）10、防范与降低患者跌倒、坠床等意外事件发生（3.7.1-3.7.2）11、防范与降低患者压疮发生（3.8.1-3.8.2）12

6、、妥善处理医疗安全（不良）事件（3.9.1-3.9.3 ）13、患者参加医疗安全（3.10.1-3.10.2）14、建立医疗风险防范确保患者安全机制（4.2.4）第10页（一）保障患者正当权益：关键点解析：1、相关制度健全：医患沟通制度、关于尊重和维护患者正当权益管理制度、患者知情同意通知制度、关于勉励患者参加医疗安全管理要求、患者健康教育制度、应用保护性约束管理制度、患者坠床与跌倒防范、汇报及伤情认定制度、压疮风险评定、汇报与管理方法、患者“腕带”身份识别方法等。2、组织患者正当权益维护专题培训，提升医务人员对患者正当权益知晓率。3、职能部门对患者权益维护工作进行督导、总结、反馈并提出改进方

7、法；三、评审细则安全条款解读及准备第11页4、医务人员在医疗工作中能充分尊重患者知情权、选择权、隐私权及民族习惯和宗教信仰等。1）侵权责任法第55条：医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗办法。需要实施手术、特殊检验、特殊治疗，医务人员应该及时向患者说明医疗风险、替换医疗方案等情况并取得其书面同意；不宜向患者说明，应该向患者近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害，医疗机构应该负担赔偿责任2）通知对象：普通情况下（意识清醒、能签字），应该由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其配偶、直系成年亲属、近亲属签

8、字，没有亲属、近亲属，由其关系人签字（同时有“授权委托书”，患者签字按手印，普通为右手食指）；因抢救生命垂危患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见，经医疗机构责任人或者授权责任人同意，能够马上实施对应医疗办法。 3）在手术过程中出现暂时变更手术内容或方式情况：应征得患者本人同意，在患者无法行使该项权利时，应及时征得患者家眷同意第12页标准解读：2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊疗、医疗办法和医疗风险等含有知情选择权利。医院有相关制度确保医务人员推行通知义务。（）【C】1.有保障患者正当权益相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者知情选择权利，对患者进行病情、诊疗、医疗办法

9、和医疗风险通知同时，能提供不一样诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者正当权益。支撑材料：1、相关制度：医患沟通制度、关于尊重和维护患者正当权益管理制度、患者知情同意通知制度、关于勉励患者参加医疗安全管理要求、患者健康教育制度等；2、医务人员明确通知时间、通知对象、通知内容、通知方式；3、医务人员掌握患者正当权益内容。第13页【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员通知情况能充分了解并在病历中表达。2.职能部门对上述工作进行督导、检验、总结、反馈，有改进办法。支撑材料：1、各种知情同意书填写；2、职能部门督导材料及相关改进办法。【A】符合“B”，并连续改进有成效。支撑材料：1、

10、患者满意度调查及总结资料；2、医疗投诉率总结分析资料。第14页2651保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。【】1有保护患者隐私权相关制度和详细办法。2有尊重民族习惯和宗教信仰相关制度和详细办法。3医务人员熟悉相关制度，了解不一样民族、种族、国籍以及不一样宗教患者不一样习惯。4医护人员自觉保守患者隐私，除法律要求外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。支撑材料：1、相关制度：关于尊重和维护患者正当权益管理制度、关于满足特殊需要患者需求管理要求、患者知情同意通知制度、住院病历安全管理要求等制度2、门诊及病房：男女病人分开住院，安置床围，不外泄患者资料；门诊独立诊室3、医疗质量检验统计材料4、食堂

11、开设清真窗口5、满足特殊需求患者特需服务，备有懂外语和民族语言人员名单6、民族习惯知识培训学习第15页【】符合“”，并1能尽可能满足患者特殊合理需求。2有完善保护患者正当权益协调处置机制。3有主管职能部门监督检验。支撑材料：1、食堂开设清真窗口、病区设置温馨驿站等；2、满足特殊需求患者特需服务，备有懂外语和民族语言人员名单3、医疗投诉管理制度，有专门部门统一接收患者投诉，并负责相关调查、处理，各部门配合，维护患者正当权益【】符合“”，并有监管情况分析评价，有整改办法与连续改进。支撑材料：1、医疗质量检验统计及总结第16页材料准备：职能部门:1、修订、完善相关管理制度和流程；2、明确患者正当权益

12、内容并下发或张贴；3、明确需通知、谈话签字项目并下发；4、明确民族风俗习惯和饮食习惯并下发；5、规范各类知情同意通知书（包含替换医疗方案）填写；6、组织关于患者正当权益培训，并资料完备；7、定时进行督导，保留督导材料；8、有患者满意度调查及分析总结等资料第17页科室：1、严格执行医院相关制度要求、尤其是知情同意通知、患者谈话等；2、组织人员参加医院相关培训；3、组织人员学习并掌握患者正当权益内容、知情通知内容及要求、民族习惯及饮食习惯知识。第18页（二）投诉管理1、关键点解析：（1）制度完善，职责明确 依据执业医师法、医疗事故处理条例及卫计委相关文件要求，结合等级评审标准细则要求，医院关于医疗

13、投诉、纠纷管理制度最少应包含以下几点： 1）定义明确，范围界定清楚：何为纠纷、何为事故； 2）职责明确：明确纠纷接待处理部门及职责，入口统一，能够由一个部门统一接待，再依据职责划分交办相关职能部门； 3）纠纷处理基本流程明晰，能贯通纠纷处理一直； 4）纠纷处理时限明确，几日内回复，多长时间内讨论等； 5）纠纷发生后责任认定明确，奖惩有要求。 第19页（2）、流程规范、时限明确并严格执行；（3）、组织医疗安全培训；人员要求：全体医务人员时间要求：最少一年两次培训内容：经典案例、法律法规、医患沟通等。第20页（4）、对重大及经典纠纷案例进行分析； 对于医院发生重大及经典纠纷（赔付案例及发生群体事件

14、、影响较恶劣纠纷等），科室和医院相关职能部门都应在一定时限内进行讨论（科室主任参加），分析纠纷发生原因，并有针对性制订整改办法，职能部门应在日常检验督导过程中着重加强对整改办法落实情况检验督导，表达医疗与安全管理连续改进。第21页（5）、对医院发生投诉纠纷定时通报 对医院发生纠纷情况，要定时在全院通报，通报形式不限，可经过院务会、月会、科主任例会、院内办公网等各种路径进行；对于纠纷责任人，应在责任认定基础上按照医院文件要求给予对应处罚，包含经济处罚和行政处罚。第22页6、投诉、纠纷处理怎样留下痕迹，怎样表达处理“全过程”； 每一起投诉接待处理过程因个案而有差异，但处理阶段是一样，即接待阶段、调

15、查阶段、谈判阶段、收尾阶段、总结阶段。投诉资料可依据纠纷发生时间次序留下“痕迹”，表达过程：科室预警表患者投诉表调查表讨论统计回复意见纠纷原因分析另纠纷处理过程中不可防止存在重复，可在纠纷处理统计本中按照时间节点一一统计。第23页2、标准解读：2.7.1.1落实落实医院投诉管理方法（试行），实施“首诉负责制”，设置或指定专门部门统一接收、处理患者和医务人员投诉，及时处理并回复投诉人。（）【】1有专门部门统一受理、处理投诉。2有投诉管理相关制度及明确处理流程。3有明确投诉处理时限并得到严格执行。支撑材料：1、设置专门部门（医患关系办公室、投诉办企业、法律法规部、医务部等）统一接收全院医疗投诉（可

16、在制度及资料中表达）；2、有投诉处理制度和流程；3、投诉处理时限明确、并在投诉管理资料中表达（以对患者首次回复意见为准）。第24页【B】符合“C”，并1.实施“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉职责明确，有完善投诉协调处置机制。2.有配置完善录音录像设施投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检验、总结、反馈，有改进办法。支撑材料：1、投诉管理制度明确表达首诉负责制、有完善投诉协调处置机制（有部门之间协作处理纠纷会议统计等）；2、有合乎要求投诉接待室（可提供照片）；3、有职能部门督导统计、总结材料、改进办法资料（有投诉办公室督导部门如质管办、医务部等对投诉管理工作督导、总结及提出改进办法

17、等）；【】符合“”，并 连续改进有成效。支撑材料：投诉率分析第25页2712 妥善处理医疗纠纷。（）【】 1有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2有法律顾问、律师提供相关法律支持。3相关人员熟悉流程并推行对应职责。支撑资料：【C】1、医疗投诉管理相关制度；2、医疗投诉管理流程；3、法律顾问服务协议、医疗纠纷案例代理协议。第26页【】符合“”，并 1以各种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。2职能部门对上述工作进行督导、检验、总结、反馈，有改进办法。支撑资料：1、纠纷相关培训材料：全院培训资料（医疗纠纷经典案例分析、“侵权责任法”等法律法规培训等）；科室培训资料、网络学习资

18、料等；2、职能部门对科室培训督导资料。【】符合“”，并 1建立讲话人制度。2连续改进有成效。支撑资料：1、新闻讲话人制度；2、医疗投诉发生率统计。第27页272公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联络方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。【】1经过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联络方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。2有完整投诉登记，表达投诉处理全过程。3规范投诉处理程序。支撑材料：1、在门诊、病区显要处公布投诉相关信息（提供公告照片）；2、医疗投诉登记本、投诉资料档案1份示例；3、医院医疗投诉管理流程。第28页【】符合“”，并建立

19、健全投诉档案，包含书面、音像档案资料。支撑资料：1、可备1-2年投诉档案材料备查，包含列表及明细。【】符合“”，并定时对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进提议提供给相关管理部门和科室。支撑资料：1、医疗纠纷总结（季度、年度）；2、重大纠纷分析；3、医院会议（月会、科主任例会）分析资料。第29页273依据患者和员工投诉，连续改进医疗服务。【】1建立患者及员工投诉渠道。2有完整投诉登记，表达投诉处理全过程。3依据投诉情况改进医疗服务质量，提升管理水平。材料目录：1、投诉渠道：监察室投诉、院长信箱、院长接待日、建言献策；2、医疗投诉处理统计本、医疗投诉管理档案示例；3、投诉调查反馈统计，整改办法及

20、落实情况示例（如针对服务流程改进等）。第30页【】符合“”，并将投诉与绩效考评、医师考评和职能部门工作评价相结合。支撑材料：1、医院与投诉管理相结合相关制度（如：质量管理文件、绩效考评文件、评优选先文件、医师考评晋升文件等）；2、上述文件落实资料示例。【】符合“”，并经过投诉管理，提升患者和员工对医疗服务和医院管理满意率。支撑材料：满意度调查资料，能够是对医院整体评价，也能够是对某一项服务评价。第31页2741 对员工进行纠纷防范及 处理专门培训，有记 录。【】 对员工进行纠纷防范及处理专门培训，有完整相关资料（每年最少一次）。【】符合“”，并 开展经典案例教育。【】符合“”，并 有培训效果评

21、价。支撑资料：1、培训资料：培训计划、培训通知、培训签到、培训课件、培训照片、培训总结；2、培训效果：投诉率降低、满意度提升。第32页材料准备：职能部门：1、制订投诉管理制度、重大医疗纠纷应急处置预案和流程并下发、张贴；2、制订医疗投诉管理年度工作计划；3、对投诉档案资料进行归类整理，每一例投诉均做到档案资料完备（预警资料、患者投诉资料、医院调查资料、会诊讨论资料、回复资料、纠纷分析资料、对纠纷责任认定及处罚资料）；4、投诉登记统计本完整，表达投诉全过程；5、统一科室医疗纠纷登记内容、格式；6、对重大医疗纠纷进行原因分析；7、定时对投诉管理工作进行总结；8、定时组织投诉纠纷专题会议，对发生纠纷

22、进行全院通报；9、组织全院医疗纠纷防范、经典案例培训，培训资料完整；10、按要求公告投诉电话等内容。第33页科室：1、严格落实医院相关管理制度，医务人员熟知医院纠纷处理流程和发生重大医疗纠纷时处理流程；2、科室对于发生医疗投诉有完整登记；3、科室对重大医疗纠纷有讨论分析，制订改进办法并落实；4、组织人员参加全院相关培训，重点科室（急诊科、骨科、产科、重症医学科、儿科等）依据专业特点组织科室培训。第34页（三）妥善处理医疗安全（不良）事件关键点解析：1、医疗安全（不良）事件管理制度1）定义：医疗安全（不良）事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可

23、能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全原因和事件。2）四个级别：警告事件、不良事件、未造成后果事件、隐患事件3）三个路径：书面汇报、网络汇报、紧急电话汇报4）两个标准：非处罚性、激励机制5）一个入口：全院统一入口，由指定部门搜集、核查不良事件，并完成数据上报工作 第35页2、分析不良事件，制订防范办法 不良事件汇报目标之一，即可有效防止医疗缺点，及时发觉安全隐患，防止不良后果产生或深入延伸，对上报不良事件应在第一时间内核查，必要时提前介入。针对个案，科室、主管部门应提出处理意见。 不良事件汇报目标之二，经过不良事件上报，发觉整个管理系统存在问题和不足，并有针对性提

24、出整改或完善，从而实现医疗质量连续改进。3、网络上报到达标准要求（10；15；20）： 上报数量以百张床位计算，可将指标细化到科室或病区4、职能部门监管：1）科室针对不良事件是否进行了分析，是否提出了整改办法，整改效果怎样？ 2）经过医疗质量与安全督查追踪科室是否有漏报；第36页标准解读：3.9.1有主动汇报医疗安全（不良）事件与隐患缺点制度与可执行工作流程，并让医务人员充分了解。 （） 1有医疗安全（不良）事件汇报制度与流程。2有对员工进行不良事件汇报制度教育和培训。3有路径便于医务人员汇报医疗安全（不良）事件。4每百张床位年汇报10 件。5医务人员对不良事件汇报制度知晓率 100%。支撑材

25、料：1、有医疗安全（不良）事件汇报制度与流程，有网络、电话、书面报表等各种路径上报；2、相关培训资料；3、不良事件上报统计表，上报数量到达要求；4、关于不良事件管理督导中知晓率抽查情况（随机抽查）。第37页【】符合“”，并1有指定部门统一搜集、核查医疗安全（不良）事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范办法。4每百张床位年汇报15 件。5全院员工对不良事件汇报制度知晓率 100%。支撑资料：1、相关制度（明确指定部门）及不良事件搜集、核查资料；2、不良事件上报资料、上报系统网络截图；3、对不良事件分析材料；4、不良事件上报报表，汇报数量到达

26、要求；5、随机抽查员工知晓情况。第38页【】符合“”，并1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2每百张床位年汇报20 件。3连续改进安全（不良）事件汇报系统敏感性，有效降低漏报率。支撑材料：1、医疗安全不良事件上报系统、查询系统截图；2、医疗不良事件汇报表，汇报数量到达要求；3、医院对不良事件上报采取办法（涵盖整个汇报流程）第39页3921有激励办法勉励医务人员参加医疗安全（不良）事件汇报系统网上自愿汇报活动。【】1建立有医务人员主动汇报激励机制。2对不良事件呈报实施非处罚制度。3严格执行重大医疗过失行为和医疗事故汇报制度要求。支撑材料：1、医疗安全（不良）事件汇报制度（包含激励

27、机制、非处罚制度）：激励机制：医院勉励职员主动上报医疗安全（不良）事件，并给以物质奖励非处罚性：汇报内容不作为对汇报人或他人违章处罚依据，也不作为对所包括人员和部门处罚依据。2、重大医疗过失行为和医疗事故汇报现已改为医疗安全事件上报系统，上报内容范围更广，内容更多，数量要求与不良事件要求一致，属于不良事件范围。第40页第41页【】符合“”，并1激励办法有效执行。2使用卫生部医疗安全（不良）事件汇报系统汇报。支撑材料：1、医疗不良事件总结2、提供汇报系统截图，现场查看【】符合“”，并医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医疗安全（不良）事件汇报系统建立网络对接。支撑材料：不良事件上报材料，现场

28、查看第42页3931定时分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。【】1定时分析安全信息。2对重大不安全事件进行根本原因分析。【】符合“”，并1利用信息资源加强管理，实施详细有效改进办法。2对改进办法执行情况进行评定。【】符合“”，并应用安全信息分析和改进结果，连续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。支撑材料：1、重大事件分析（医疗安全不良事件分析，经典纠纷案例分析）；2、科主任例会、月会分析材料；3、医疗安全管理季度、年度总结材料；4、医疗质量与安全管理委员会会议统计；5、医疗安全专题会议会议统计；6、医院管理制度修订或补充要求等示例。第43页材料准备：职能部门：1、医疗安全（不

29、良）事件汇报制度与流程；2、对上报不良事件进行调查、分析、制订防范办法；3、组织相关培训和考评（知晓率）；4、对医院发生不良事件进行网络直报；5、对不良事件管理工作定时进行总结。科 室：1、落实相关管理制度，掌握流程及上报路径；2、主动上报不良事件；3、参加医院培训。第44页（四）、患者参加医疗安全关键点解析：1、制度中明确邀请患者参加医疗安全详细办法和流程：1）针对患者疾病诊疗信息利用入院宣传教育，病情通知，工休座谈会等各种方式和机会等向患者（近亲属）提供相关健康知识宣传教育，帮助患方对诊疗方案了解与选择。2）在手术切口（范围）标识时，请患方参加认定，手术、麻醉实施前再由手术医生，麻醉师、巡回护士执行最终确认程序。3）患者接收手术，有创诊疗操作前医务人员应主动邀请患方说出身份，并参加疾病诊疗和部位、手术方式，操作项目标查对。 4）标本采集、输血、药品使用等各类诊疗活动时，请患方自报姓名，诊疗和相关药品过敏或严重不良反应信息，医患双方主动查对。5）医务人员有责任教育经治患者在就诊时必须提供真实病情，真实诊疗信息，检验资料，并通知其对诊疗服务质量与安全