延年医院医保科全套管理新版制度

1、延年医院 医保病人住院管理制度各有关科室：医疗保险事业关系社会长治久安，医院医保工作更是任重道远，我们 本着“为政府分忧，为百姓解难”日勺宗旨，进一步理顺医、保、患三者关 系，维护其共同利益，使其和谐发展，管理更加科学化、制度化。同步随 着全民参保时代以及医保新年度日勺即将到来，在为医院带来新状况、新机 遇时，如何保障参保者利益最大化，最大限度地发明社会效益，是目前摆 在我们医院工作中日勺重中之重。结合我们医院住院病人中，医保病人占绝 大多数，如何管理成为目前医院管理中不能忽视日勺问题，只有管理好此类 特殊群体，医院才干在医疗保险基金中占有更多日勺市场份额，才干让参保 人员日勺“救命钱”花在“

2、刀刃上”。加上医院应有日勺医保管理综合考核制 度，并以特色去吸引参保人，以服务留住参保人，以病人满意来回馈参保 人，必将使两者可以得以统一。现将有关暂行措施下发各临床科室，供平 常工作、学习、照办，对违背制度规定给医院带来不良影响和经济损失日勺 人和事，按照授权照章办事，予以严肃解决。（注：本措施随上级政策变 更而变更）一、建立组织机构是做好医保管理工作日勺保证1.1建立管理机制。医院成立院领导小组，医保督查小组，下设办公 室，医保办具体负责，各个部门人员明确分工，互相配合，密切协调。（建议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员构成）1.2临床科室及医保有关科室建立医保专管员队伍，除科主任

3、、护士 长主管科室医保工作外，规定各临床科室选一名主治岗位医生，主管护士 （建议副主任、副护士长）做为本科医保专管员，病案室抽一名医保专管 员，医保工作遇到问题直接与院医保办沟通联系。医保工作中遇到问题直 接与医保办沟通联系，做到责任到位，渠道畅通，使医院医保工作得以协 调运转。二、建章立制完善管理措施，强化院内监督管理是执行好医保政策日勺 核心2.1建立医院医保管理规定：为保证政策贯彻，以便临床一线操作， 医院组织有关人员对录入院处，结算窗口，临床医生，护士等与医保有关 岗位分别制度规定，使医院医保工作有章可循，有据可依。2.2不断完善医院信息平台，加强医保动态监控。通过不断完善医院信息平台

4、，医保办全程动态监控医保病人住院，治 疗，检查及费用控制状况，每天查阅全院医保人在院费用明细，不合理费 用及时下病区理解，对严重超定额病倒进行抽查。2.3制定院内专家质控制度，加强医保出院病人终未质控。制定医保病人病历质控原则，每月一次组织院内专家通过病历抽查， 严格医保出院病人日勺合理用药，重点监控费用较大，天数过长医保患者， 对发现日勺问题，按实际状况分别按不同级别医疗缺陷解决，实行严格扣罚，并在每月医疗质量点评会上发布检查成果。2.4开展合理用药，将每月合理用药状况成果在每月医疗质量点评会 上由院长向全院日勺科主任和护士长发布。2.5各科室目日勺责任挂钩，将各科室医保管理与费用控制状况直

5、接与 各科目日勺责任挂钩。2.6医保服务关口前移：制定医保工作各科操作流程，培训前台工作 人员，将医保各科审批、征询费用追溯服务即时办理，大大以便医保患者 就医，节省时间。在保证医疗质量前提状况下，合理控制医疗费用是医保管理目日勺3.1自觉规范医疗行为：学习政策，掌握用药范畴，治疗项目，自觉 规范服务行为，不开大处方，不乱检查，不多收费，不反复收费。3.2实行临床途径；实行有效临床途径，将为医保患者提供最佳诊断3.3收费合理公开：实行一日清单，总费用清单等。3.4实行每月全院及各科室医保费用通报制度，医保专管员对其所在 科室每月日勺医保患者中超指标患者进行合理性及入院指征进行自查，并反 馈医保

6、办。组织机构及管理制度见附件：建议：成立医保领导小组印制医疗保险病人住院须知签订医疗保险管理责任书医保领导小组医疗保险病人住院须知尊敬日勺患者：你好!欢迎你来我院住院就诊，为了维护您日勺合法权益，保障你日勺消费利益， 明确医疗保险管理制度，熟悉就医程序，特请您配合做好如下工作：您达到住院科室后，请积极出示您日勺医保卡，待经主管医生核对后， 由科室把“卡”交到医保办进行审核登记。就诊住院时做到人、证、卡相符，严禁冒名顶替，不得挂床，不得 规定医师开与疾病无关日勺药物及检查治疗单，否则费用不予报销。凡下列情形不属于医疗保险统筹基金报销范畴，斗殴、自杀、吸毒、 酗酒、职业病治疗和康复，超过规定药物目

7、录，医疗设施范畴和支付原则 日勺。因病情需要使用基本医疗保险不予支付费用和部分支付费用日勺药 物，诊断项目、服务、设施，必须征得您或家属日勺签字批准后方可实行，（急诊、急救等特别状况除外）过后补办。不列入医疗保险支付范畴日勺检 查、治疗、手术项目和医用材料费用解决。住院期间病房应及时向您提供“一日清单”，使您明明白白消费。 若对清单有疑问向所住科室医保专管员征询办理，对个人自付费用有疑问 可向医保办查询。住院期间不容许挂床（即患者办理入院后不住在医院）规定24小 时在院，有特殊状况必须向科室书面请假，医保办备案，如医保办三次查 房不在，本次住院视为自费，不予报销。您日勺出院带药（以第一诊断疾病

8、所需药物为主，一般疾病不超过3 天，慢性疾病不超过7天，药物金额不超过150元，特殊用药不超14天 剂量），不得带与本次住院所患疾病无关药物，出院不容许带静脉用药。出院时应及时与医院结清个人应付医疗费用，医院为您提供医疗费 用结算明细清单，住院收费发票，保证您日勺知情权。入院流程及有关资料：医保患者一到入院处办理入院手续一交住院费一到科室住院一科室 在3天内将医疗保险卡交到医保科审核办理网络登记手续出院流程与有关资料：医保患者一科室完善出院有关事项（退药、出院带药）一核对帐目一 由办公室护士审核资料与否齐全（出院证、结帐单、预交住院发票一交医 保科审核费用、住院病历一病历入病案室登记一出院当天到护士站领取医 保手册方可出院一凭医保审核结算单十个工作后来到结帐窗口结清医疗 费用）凭结帐发票原件到医保科领取医疗保险卡。职工医保患者每年7月1日到次年6月30日为医保年度，若合计 费用超过4.3万，请自觉到市医保中心二楼人寿保