产后出血-裂伤课件

1、产后出血预防、评估及治疗产道因素北京协和医院产科马良坤9/4/20221产后出血 病 因子宫收缩乏力凝血功能障碍胎盘因素软产道裂伤Thrombin1%Tone 70%Tissue 10%Trauma 20%9/4/20222生殖道损伤及其危险因素宫颈、阴道会阴等软产道裂伤 器械助产；会阴保护不当生殖道血肿剖宫产术中裂伤、切口延长产程过长； 胎位不正； 胎头过低子宫破裂子宫疤痕；钝性创伤；自发性少见子宫内翻9/4/20223软产道裂伤的高危因素会阴组织弹性差急产产力过强会阴扩张不充分宫颈未开全就屏气用力巨大儿阴道助产，产钳较明显9/4/20224软产道裂伤的医源性因素会阴切开指征掌握不好会阴切开

2、时机掌握不好缝合时止血不彻底宫颈未开全行阴道助产梗阻性难产子宫疤痕发生子宫破裂出血9/4/20225软产道裂伤的临床表现胎儿娩出后立即出现阴道持续性出血新鲜血9/4/20226检查会阴撕裂之前的准备工作母婴一般情况好维持产妇静脉输液胎盘已经娩出出血量正常、可以控制子宫收缩好，宫底高度脐下清理产床，重新铺无菌巾产妇有舒服的体位9/4/20227会阴的解剖球海绵体肌会阴浅横肌肛提肌肛门外括约肌 9/4/202210产道裂伤的分度9/4/202211会阴I度裂伤会阴I度裂伤：会阴皮肤、阴道口附近的粘膜裂伤，很浅。 9/4/202212软产道裂伤的治疗第一针要超过裂伤顶端0.5cm，防止血管回缩造成止

3、血失败宫颈裂伤大于1cm且有活动性出血或出血活跃者应予缝合每针缝合要兜底，避免遗留死腔缝合时进针和出针方向要与切面垂直有活跃出血要结扎止血缝合后常规肛查并记录取出阴道内的带尾纱布9/4/202216生殖道血肿的治疗 逐渐增大的血肿 在血肿内留置引流管引流 缝合血肿 切开血肿，清除积血、止血、缝合 阴道填塞 如血肿仍然增大、不能控制，考虑介入性血管栓塞9/4/202217软产道裂伤的处理流程图胎儿娩出后立即出现阴道持续性出新鲜血仔细检查软产道，包括宫颈、阴道、会阴准备：适当的麻醉，有经验的产科医生和助手拉勾应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤 软产道血肿注意：切开血肿第一针要超过裂伤顶端0.5cm

4、清除积血止血宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血者不需缝合缝合宫颈裂伤有活动性出血或出血活跃者应缝合必要时置橡皮引流避免遗留死腔避免损伤膀胱、输尿管及直肠缝合后应常规检查直肠确认裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。9/4/202218子宫内翻及其危险因素医源性第三产程中发生内翻牵拉盆腹腔内组织血管迷走神经反射血管扩张阴道出血增多，低血容量性休克危险因素 多产， 胎盘位于宫底注意第三产程的处理！9/4/202219子宫破裂的病因分类在妊娠期间发生的子宫损伤或畸形分娩之前持续、强的自发宫缩；过强的药物刺激，催产素或前列腺素；羊膜腔内注入药物，或前列腺素；外界损伤，锐器伤或钝伤；宫腔内压力导管穿孔；内倒

5、转；子宫压力过大，羊水过多，多胎妊娠分娩之中内倒转；臀牵引；分娩期间加腹压过大；困难的产钳助产；子宫下段牵拉过长妇科疾病胎盘植入或粘连；滋养细胞肿瘤；子宫腺肌症；后位子宫 9/4/202223子宫破裂的病理分类按照破裂的程度不同分类完全性子宫破裂：子宫肌层完全裂开，uterine rupture先兆子宫破裂：子宫肌层分离，但浆膜层完整为不完全子宫破裂，uterine dehiscence最常见的原因剖宫产史占92%其他常见原因：既往创伤性手术史，如刮宫、穿孔，肌瘤剔除史，滞产，催产素的应用过多或不当重视剖宫产史的孕妇，规范催产素治疗 9/4/202224子宫破裂的临床表现症状和查体可能并不典型

6、病理缩复环横隔刺激症状，胸痛宫缩停止胎盘早剥血容量不足胎儿宫内窘迫胎先露可能不在骨盆入口处在胎儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫并发症和死亡率都很高，必须重视！9/4/202225子宫破裂的治疗子宫破裂修补术：小的裂伤子宫切除术指征：不可控制的产后出血并发症：大出血、泌尿系统损伤 要点：行筋膜内子宫切除术；避免损伤膀胱、输尿管；可先缝合或钳夹子宫切口，避免失血过多；留置阴道引流管来预防血肿形成和感染 、观察出血9/4/202226如何寻找产后出血原因 腹部触诊：子宫硬？软？子宫内翻？ 仔细检查宫颈、阴道、外阴和会阴，有无出血和/或血肿 清除宫腔内残留：血块、胎盘、胎膜 如果找不到其他原因，再考虑凝血功能异常 9/4/202227产后出血的基础治疗 通知上级医生和其他医务人员 检测生命体征，尿量，插尿管 留置大的静脉通道 配血：2IU-4IU红细胞 补液：晶体液 基础血液检查：血色素、血球压积、血小板、凝血指标然后进行针对病因的治疗9/4/202228难治性产后出血