病案质量与医疗应诉技巧课件

1、病案质量 与 医疗应诉技巧武汉大学人民医院医疗部成于珈湖北省医疗机构病历书写规范讲座9/4/20221湖北省医疗机构病历书写规范讲座病案是非常重要的 证 据9/4/20222湖北省医疗机构病历书写规范讲座病案中容易引起 争议的内容9/4/20223湖北省医疗机构病历书写规范讲座病史病情的告知治疗手段的使用医疗风险及不良后果的告知患者的权利应遵守的规则病案中容易引起争议的内容：9/4/20224湖北省医疗机构病历书写规范讲座如何避免 争议？ 9/4/20225湖北省医疗机构病历书写规范讲座尊重患者的权利如实告知患者争取患者配合留下真实记录记录得到患方确认如何避免争议：9/4/20226湖北省医疗

2、机构病历书写规范讲座如何使病案成为有效的证据9/4/20227湖北省医疗机构病历书写规范讲座医方行为： 依法执业 真实记录 规范书写 告知签字 病案成为有效的证据9/4/202210湖北省医疗机构病历书写规范讲座有何技巧？应诉过程中9/4/202211湖北省医疗机构病历书写规范讲座应诉技巧？审查实体审查程序主体时效管辖过错事实因果关系9/4/202212湖北省医疗机构病历书写规范讲座证据的范围：行政管理文件病案鉴定书医学文献证人证言9/4/202216湖北省医疗机构病历书写规范讲座病 案 可人为干预的证据：9/4/202217湖北省医疗机构病历书写规范讲座ISBN 978-7-80708-48

3、2-2/R.49/4/202218湖北省医疗机构病历书写规范讲座如何形成证据？ 将患者的知情同意权变为保护医务人员的 合法手段 9/4/202219湖北省医疗机构病历书写规范讲座治疗方案的选择： 使用治疗方案知情同意书： 1.所有方案必须符合医疗原则 2.医师可以引导、推荐 3.尊重患者选择保护方式：9/4/202223湖北省医疗机构病历书写规范讲座按照规定使用知情同意书： 1.特殊检查、治疗知情同意书 2.手术知情同意书 3.麻醉知情同意书 4.输血知情同意书保护方式：9/4/202224湖北省医疗机构病历书写规范讲座特殊检查、特殊治疗： 是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： 1. 有一定

4、危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 2.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； 3. 临床试验性检查和治疗； 4.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。知情同意书9/4/202225湖北省医疗机构病历书写规范讲座新旧知情同意书的区别强调知情权强调告知风险强调选择权、同意权、拒绝权、放弃权书写更简化内容更广泛知情同意书9/4/202226湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意书的基本内容（1）关于医师已明确履行告知义务（包括提供可行的检查、治疗方案及利弊，交代风险及原因等）的说明；（2）医疗措施可能出现的并发症和不良后果；9/4/202227湖北省医疗

5、机构病历书写规范讲座知情同意书的基本内容（3）患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险及对医师某些特殊医疗行为的授权或自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等；（4）医患双方签名及注明各自签名时间。9/4/202228湖北省医疗机构病历书写规范讲座手术同意书的主要内容：1. 告知目前可行的手术方案，并说明优、缺点。2. 告知依据现有医学科学技术的条件，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。知情同意书的基本内容9/4/202229湖北省医疗机构病历书写规范讲座手术同意书的主要内容：3. 告知一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命。4. 告知针对风险的防范处

6、理预案（包含替代方案），以及医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。知情同意书的基本内容9/4/202230湖北省医疗机构病历书写规范讲座手术同意书的主要内容：5. 患者选择手术治疗，并承担风险。6. 同意医师实施所述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案。知情同意书的基本内容9/4/202231湖北省医疗机构病历书写规范讲座麻醉知情同意书：1. 告知内容与手术知情同意书的格式相同。2. 患者有签署拒绝麻醉的权利，此时将停止手术。知情同意书的基本内容9/4/202234湖北省医疗机构病历书写规范讲座如何使用知情同意书9/4/202235湖北省医疗机构

7、病历书写规范讲座如何使用知情同意书知情同意谈话与谁谈？ 患者？ 近亲属？ 其他人？9/4/202236湖北省医疗机构病历书写规范讲座如何使用知情同意书知情同意谈话与谁谈？应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字（在知情同意书中注明患者病情）；没有近亲属的，由其关系人签字。9/4/202237湖北省医疗机构病历书写规范讲座如何使用知情同意书知情同意谈话与谁谈？为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。但需要在知情同意书中注明患者不能签字的原因和其他签字人

8、不在现场的情况。9/4/202238湖北省医疗机构病历书写规范讲座如何使用知情同意书常规谈话方式： 如系病历书写基本规范明确谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果，以及防范处理预案（包含替代方案）。应如实解答患者的疑问，最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名并注明时间。9/4/202239湖北省医疗机构病历书写规范讲座如何使用知情同意书特殊情况下谈话方式： 如系由于保护性医疗措施，尚不宜直接与患者谈话的，应按病历书写基本规范确定的顺序选择谈话

9、对象，若患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书。9/4/202240湖北省医疗机构病历书写规范讲座如何使用知情同意书特殊情况下谈话人的选择： （1）患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，依次为：配偶；父母；成年子女；其他近亲属以及关系密切的其他亲属；朋友愿意承担监护责任的人。后者需经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意。9/4/202241湖北省医疗机构病历书写规范讲座如何使用知情同意书特殊情况下谈话人的选择： （2）患者为未成年人，其父母是法定代理人。其父母已经死亡或者没有监护能力的，依次为下列人员中有监护能力的人：祖父母、外祖

10、父母；兄、姐；关系密切的其他亲属；朋友愿意承担监护责任。后者需经该未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意。 9/4/202242湖北省医疗机构病历书写规范讲座如何使用知情同意书知情同意谈话由谁谈？手术知情同意由经治医师谈话麻醉知情同意由实施麻醉的医师谈话其他知情同意由经治医师谈话其他科室实施特殊检查、特殊治疗由操作医师谈话9/4/202243湖北省医疗机构病历书写规范讲座如何使用知情同意书多次输血如何谈话？同意输血时，只需签署一份输血治疗同意书首次拒绝输血后，病情有新变化，有必要输血治疗时，再次知情谈话9/4/202244湖北省医疗机构病历书写规范讲座安全告知： 在住院须知中告知人身安全和

11、财产安全，并要求签字保护方式：9/4/202245湖北省医疗机构病历书写规范讲座留陪的确认： 1.在住院须知中告知签字 2.实施后在病程记录中记录 并要求签字保护方式：9/4/202246湖北省医疗机构病历书写规范讲座患者住院须知 “患者住院须知”系患者入院后对其基本的权利和义务的告知。9/4/202247湖北省医疗机构病历书写规范讲座患者住院须知 “患者住院须知”应由患者签名和接受入院的护士签名，如患者无完全民事行为能力，或者暂时丧失民事行为能力由其法定代理人签名。9/4/202248湖北省医疗机构病历书写规范讲座患者住院须知“患者住院须知”基本内容：患者应遵守的病房制度；近亲属探视管理制度

12、；保护人身安全和财产安全的权利和义务；授权告知；在医疗过程中患者应有的权利和义务的告知等。9/4/202249湖北省医疗机构病历书写规范讲座患者住院须知“患者住院须知”基本内容：保护人身安全包括对住院期间外出的管理，近亲属对患者是否需要留陪应承担责任等。授权告知系指提示患者是否能承受自行接受知情同意书谈话签字的压力，是否要求签署授权委托书等。9/4/202250湖北省医疗机构病历书写规范讲座患者住院须知“患者住院须知”基本内容：医疗过程中患者应有的权利和义务的告知系指告知患者在医疗过程中其有尊重医务人员、配合医疗、护理工作及不侵犯其他患者合法权益的义务；同时患者享有对病情的知情同意权（不违反保

13、护性医疗措施的前提下），自行选择检查、治疗方案等权利。9/4/202251湖北省医疗机构病历书写规范讲座使用授权委托书： 在住院须知中告知，其作用是避免近亲属签字不具有法律效力保护方式：9/4/202252湖北省医疗机构病历书写规范讲座授权委托书授权委托书格式系根据中华人民共和国民法通则有关条款制定。因生命权、健康权为患者的基本民事权利，故患者授权委托书均应为特别授权。9/4/202253湖北省医疗机构病历书写规范讲座授权委托书制定授权委托书的目的:保护患者的合法权益，避免导致患者不必要的心理、生理负担；保护医师免陷入不必要的医疗纠纷中。9/4/202254湖北省医疗机构病历书写规范讲座授权委托书授权委托书适用于:患者本人不愿意亲自签署知情同意书的情况；因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况；术中可能更改手术方案，需近亲属签字。9/4/202255湖北省医疗机构病历书写规范讲座授权委托书代理权限：全权代理签署所有知情同意书，代为知情、同意、选择、放弃。签署部分知情同意书，代为知情、同意、选择、放弃，具体为：9/4/202256湖北省医疗机构病历书写规范讲座授权委托书委托书要求由委托人（患者或监护人）亲笔签名、被