胫骨平台骨折

1、 胫骨平台骨折 丁献军概述胫骨平台骨折是一种常见损伤，常见于轻微创伤后的老年人及遭受高能量创伤的中青年人。创伤机制（一）胫骨平台骨折常因膝关节受到轴向压应力及内翻或外翻应力而造成的。创伤机制（二）外翻应力造成外侧胫骨平台的压缩和劈裂。这种情况最常见。内翻应力造成胫骨内髁的压缩和劈裂。垂直压缩应力可造成胫骨双髁的压缩、劈裂甚至粉碎性骨折。创伤机制（三）同样的应力作用于处于不同方位的膝关节时，由于胫骨髁和股骨髁接触区的不同可以产生不同形态的骨折：屈曲位的膝关节受到内外翻的应力造成的骨折仅限于胫骨内外髁的后部；屈曲外旋位的膝关节受到外翻的应力造成的骨折仅限于胫骨外髁的前部。骨折分型（一）Schatz

2、ker将胫骨平台骨折分为六型：型胫骨外侧平台劈裂骨折；型胫骨外侧平台劈裂骨折合并不同程度的平台负重区的压缩性骨折；骨折分型（二）型胫骨外侧平台关节面中心的单纯压缩骨折； 型胫骨内侧平台骨折；型双侧平台的劈裂骨折；型胫骨平台骨折伴胫骨干骨折。检查方法X线检查：膝关节正侧位片，左右斜位片，向足侧倾斜15正位片。膝关节侧位片及向足侧倾斜15正位片可相对准确测量关节面塌陷的程度 。CT及三维重建：有助于了解骨折细节，如骨折块及关节面的移位程度MRI：除有助于了解骨折的细节外，还可了解伴发的韧带及半月板损伤胫骨平台的治疗（一）治疗目标：获得 a 平整的关节面； b 正常的力线； c 稳定的关节； d 充

3、分的软组织愈合； e 功能范围的活动； f 最终不继发退行性骨关节炎。胫骨平台的治疗（二）保守治疗手术治疗保守治疗（一）石膏或支具制动：适用于外翻型1-2度，无移位或轻度移位的劈裂骨折，或压缩不超过1cm的平台压缩骨折。制动时间不宜过长，不超过4周，骨折初步愈合后即可去除固定，练习关节活动，但负重行走应晚于8-10周。保守治疗（二）牵引下早期活动：牵引是行之有效的治疗方法，适用于外翻型、内翻型及垂直型骨折。以骨牵引为宜，牵引针置于小腿下1/3，大腿托以Thomas架，小腿置于Pearson附架上，牵引中利用附架练习膝关节伸屈活动。手术治疗（一）手术切开复位内固定治疗有移位的胫骨平台骨折，已成为

4、今日的主流。手术治疗适用于移位明显的劈裂骨折，及压缩超过1cm的平台压缩骨折。手术治疗（二）年纪较大者，如合并膝关节的退行性变应视为手术禁忌症，由于关节炎的存在，术后关节疼痛不可避免，失去手术意义，此种病例应行保守治疗，6-12月后行关节置换术。双侧平台关节面粉碎严重，无法修复者也应如此。手术治疗（三）虽然切开精确复位AO支撑钢板内固定曾风靡一时，但近年来的文献表明：标准双侧支撑钢板所需的软组织剥离所造成的并发症很高，因此这项固定技术趋于没落。传统观点认为对胫骨平台骨折的关节面要精确复位，现出现了一些异于该观点的见解：手术治疗（四）Watson等认为：尽管胫骨平台残存关节面不平整，但如果下肢整

5、体力线能被维持，则仍能获得优良的结果，即维持力线较关节面的解剖复位对疗效起着更为重要的作用。Marsh等认为：远期疗效更取决于膝关节的稳定性，而非关节面复位，侵入性较小的治疗可能获得更满意的疗效。手术治疗（五）近年来逐步发展成熟的经皮复位固定、外固定架等微创技术使感染、软组织并发症显著下降，因而受到广泛欢迎。经皮复位固定技术（一）优点：损伤小，感染发生率低。劈裂型骨折：可采用韧带复位法及运用经皮夹来复位，或将一根克氏针插入较大的骨块之中，以便于复位操作，当观察到骨折复位充分时，将此克氏针进一步插入到主骨块，再沿克氏针旋入一枚空心钉且使骨块间加压。经皮复位固定技术（二）塌陷型骨折：在塌陷的关节面

6、下开一个皮质骨窗，此窗的精确定向、定位通过监控下在塌陷最严重区上置入胫骨前交叉韧带导向器来确定一根克氏针，并继而用一枚空心钉来造出一骨窗，经此窗导入一个冲击器或骨捣棒完成复位，之后填塞植骨，一枚空心钉被平行于关节面旋入软骨面下以稳定骨折。经皮复位固定技术（三）由于关节镜提供对骨折关节面及其它关节内损伤的良好观察，近年来，许多文献报导了采用关节镜辅助下胫骨平台骨折复位术的良好的早期疗效，并认为关节镜使关节内合并伤的早期诊断、治疗更为便利。外固定架（一）高能量创伤所致的复杂胫骨平台是一个棘手的问题，近年来外固定架的应用及发展为这一难题提供了一个乐观的解决方案。外固定架适用于治疗复杂的胫骨平台骨折，

7、特别是那些软组织条件较差的情况。与手术治疗相比，感染率下降。外固定架（二）外固定架应用常用的方法：单臂半针外固定架；结合式外固定架；环行外固定架；外固定架与内固定结合使用。切开内固定技术（一）虽然传统的切开复位AO内固定技术为感染、软组织并发症高等诸多不利因素所困扰，但疗效更好的新的切开内固定技术被不断研究、创造。切开内固定技术（二）新的技术有：外侧支撑钢板与前内侧抗滑钢板联合应用。半月板下入路切开复位与小块内固定物相结合胫骨前外侧使用L-梯形加压钢板（L-TCP）膝关节内合并伤的治疗（一）对于伴发于胫骨平台骨折的诸如半月板、交叉韧带损伤及侧副韧带损伤，一些文献提出了新的观点：Honkonen等认为：在胫骨平台骨折的治疗中很少有施行半月板切除术指征，并发于胫骨平台骨折的绝大多数半月板损伤涉及红色区域，这使得自然或外科修复成为可能。膝关节内合并伤的治疗（二）Scheerlinck等证实：对侧副韧带损伤采用保守疗法有着满意的疗效，并认为不