应急全新预案编写调查表

1、应急预案编写调查表填表日期：20 年 月 日填表人：Nq：名称政府部门 口公司 口事业 口其她地址联系电话负责人职务联系电话预案编写 及评审已发布实行勺预案有：综合应急预案；专项应急预案；现场处置方案；其她筹划。与否进行过应急预案勺年度评审与修订？口是 口否应急组织 机构与否建立了应急救援指挥系统？口是 口否如已建立了应急救援指挥系统，请填提供指挥系统资料：1.应急指挥系统图2.各负责人职责、联系电话3.各部门任职责、联系电话单位存在的重要危险源存在勺重大危险源涉及下列哪几种？易燃、易爆、有毒物质勺贮罐或贮罐区；易燃、易爆、有毒物质勺库区；具有火灾、爆炸、中毒危险勺生产场合；压力管道；压力容器

2、；锅炉；煤矿（井工开采）；金属非金属底下矿山；尾矿库。单位发生 过日勺劫难 或事件发生过下列中勺哪一种劫难或公共事件？自然劫难；地震 口大风及沙尘暴 口洪涝 口雷电 口龙卷风干旱 口浓雾、冰雪天气 口暴雨、雷电天气口泥石流事故劫难火灾事故口燃气事故 口煤气泄露口人防工程事故爆炸 口危险化学品事故 口特种设备事故口道路交通事故建筑施工突发事故口公共供水突发事件 口 公共排水突发事件桥梁突发事故口都市地下管线突发事件 口重特大电力突发事件供热事故环境污染和生态破坏突发事故公共卫生事件口食物中毒 口鼠疫、炭疽、霍乱、SARS、流感等 口蹄疫、高致病性禽流感D.社会安全事件口影响校园安全稳定事件 口重

3、特大群体性上访事件口公共场合滋事事件口民族宗教群体性突发事件口重大恐怖事件和刑事案件 口涉外突发事件通信与 信息与否配备了应急通信机构？口是 口否与否配备了信息报告机构？口是 口否与否配备了新闻发布机构？口是 口否应急救援既有哪些应急救援装备或设施？（详见附表1：应急救援物资设备清单）目前尚缺少日勺应急救援装备或设施是：（）与否需要专业救援机构指引进行配备？口是 口否与否有配备相应勺专业技术人员？口是 口否与否有紧急避难场合？口是 口否应急图表与否有应急物资清单？口是 口否与否有应急组织机构图；口是 口否与否有应急物资分布图；口是 口否与否有危险源分布图；口是 口否应急演习与否组织过应急救援演

4、习？口是 口否如没有，与否需要专业机构协助实行演习？口是 口否与否相应急救援演习活动进行过总结和评估？口是 口否应急资金与否有年度应急物资购买资金筹划或预算？口是 口否社会动员与否组织了应急救援志愿者（义务救援队伍）队伍？口是 口否周边居民与否进行过应急动员？口是 口否应急培训请出具应急管理培训筹划；如没有，与否需要专业机构协助编制和组织培训？口是 口否与否进行了应急管理自救互救培训？口是 口否善后处置内部与否有心理征询机构？口是 口否与否有善后工作小组或管理机构？口是 口否危险源 分析与否进行过危险源分析、记录、监控？口是 口否与否制定了避免危险事故勺具体措施或应急预案？口是 口否请出具区域

5、内对各危险源（或区域）制定勺应急处置方案；如没有，与否需要专业机构协助编制？口是 口否事故接受及信息发 布与否制定了事故接受和通报程序（或规定）？口是 口否与否有24小时应急职守电话？口是 口否与否明确规定了信息发布日勺主管部门和原则？口是 口否预警与报警与否有报警系统及程序；口是 口否与否制定了事故预警信息勺发布程序；口是 口否奖励 和惩罚与否制定了应急救援工作勺奖励和惩罚规定；口是 口否单位灾害发生状况近3年来有无发生过自然劫难事件？口有 口无近3年来有无发生过事故劫难事件？口有 口无近3年来有无发生过公共卫生事件？口有 口无近3年来有无发生过因社会安全事件？口有 口无次数级别经济损失人员

6、伤亡状况自然劫难事故劫难公共卫生事件社会安全事件填表人 留言填表人对本调查表勺意见或建议：填写阐明：请用钢笔或中性笔在您选定日勺“口”内划“7”。（注：本调查表共5页，含附表2张）附表1 :应急救援物资设备清单名称：No : 序号物资或设备名称型号规格单位数量储存场合1消防车台2消火栓个3报警系统个4消防水池个5消防水枪、水带、消防卷盘个6急救箱或急救包个7通信指挥抢险救援车台8云梯抢险救援车台9登高平台抢险救援车台10无线对讲机个11手提式高音喇叭个12备用发电系统个13手电筒支14抢险救援服件15应急灯只16折叠担架把17各类警示牌套18隔离警示带盘19逃生面罩具20帐篷顶21救气愤垫张注：请将你单位既有日勺应急物资和设备日勺数量填入本清单。附表2：应急救援预案编制所需资料清单名称：No : 序号资料名称提供状况 （有/无X）备注1下属机构（部门）设立状况。涉及下属机 构（部门）名称、负责人及其职务、联系 电话、部门职责等。2地质、气象、水文报告3本单位及上级机构已制定日勺应急救援预 案。4重大危险源勺数量、种类及分布状况，重 大事故隐患状况。5近三年内勺应急管理工作总结