病历的书写规范2014-科室培训1.1课件

1、病历书写规范中山大学肿瘤防治中心泌尿外科叶云林病历-定义1.指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历 2.病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录 病历-意义1.它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据2.反映医院管理、医疗质量和业务水平，3.医、教、研和信息管理的基本资料，4.保险、纠纷及法律文书，医疗服务质量评价具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要

2、依据总体要求（一）内容真实，书写及时（二）格式规范，项目完整（三）表述准确，用词恰当（四）字迹工整，签名清晰（五）审阅严格，修改规范（六）法律意识，尊重权利客观及时合理合法时间要求-记录新病人： 8h内完成“首次病程录” 24h内完成“入院记录”危重病人: 抢救病人结束后6h内据实补记， 并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录生命状态、抢救过程、知情同意首次查房记录: 主治医师应当于患者入院48h内完成。时间要求-记录有创诊疗操作记录 应当在操作完成后即刻书写。 转入记录 患者转入后24h内完成。 手术记录 应当在术后24h内完成。 特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2022/9/

3、4时间要求-查房对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。2022/9/4时间要求-会诊常规会诊 意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48h内完成，急会诊 会诊医师应当在会诊申请发出后10min内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录2022/9/4时间格式各项记录应注明年、月、日， 急诊、抢救等记录应注明至时、分， 采用24h制和 国际记录方式。 如2013年2月6日下午3点8分， 可写成2013- 02

4、 - 06. 15: 08签字要求-患者因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。2022/9/4内容住院病案首页评分表出院小结入院记录、病程记录、手术同意书、术前小结诊疗计划输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、麻醉同意书医保自费知情同意书手术记录病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。护理记录反红包，防跌倒等手术安全核对

5、化疗同意书化疗前小结化疗观察表入院记录（一）一般项目 （general data）：（二）主诉（chief complaints,CC）（三）现病史（history of present illness, HPI） （四）过去史(past history，PH） 系统回顾（review of system， ROS）（五）个人史（personal history，PH）（六）婚姻史（marital history ,）（七）月经史(menstrual history) 生育史（childbearing history ,）（七）家族史（family history,FH）2022/9/4入院记

6、录体格检查（专科情况）实验室及器械检查病历摘要诊断初步诊断入院诊断出院诊断（最后诊断）2022/9/4现病史1.疾病的发生：日期、时间、缓急2.病因及诱因：3.症状特点：部位、性质、时间、程度、加重 与缓解因素4.病情发展与演变：主要症状的变化，新症状的出现现病史5.伴随症状：重要阴性症状也应反映6.诊治经过：病名、药名、剂量、疗程 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别7.病后一般情况变化：8.本次住院需要治疗的疾病也要写入现病史，另起一行写主诉/现病史 逻辑一致过去史 1、一般健康情况2、曾患疾病，包括传染病3、外伤手术史、外伤史及输血史4、预防接种史5、过敏史 、系统

7、回顾个人史1.一般生活史料（社会经历）：出生、 居留、教育、爱好2.职业、工作条件3.习惯与嗜好(烟酒、drug）量时间4. 冶游史婚育史、月经史婚育史、月经史： 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。 女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。生育史记录方式如下： 足月产次数早产次数流产次数现在子女数月经史记录方式如下： 初潮年龄 末次月经时间（或绝经年龄）2022/9/4儿童患者需记录母亲生育情况，妊娠期间疾病等家族史1.双亲、兄弟姊妹及子女健康情况2.有否同类疾病、遗传疾病、传染病3.家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、

8、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。4.如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。2022/9/4体格检查-辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。2022/9/4初步诊断初步诊断 经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。修正诊断 经治医师对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的诊断。修正、补充诊断写在初步诊断的右侧，应当有医师签名并注明记录的日期。2022/9/4主次分明疾病诊断填写要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后；传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；后遗症放