多重耐药菌管理解读课件

1、多重耐药菌管理解读2013年8月院感知识培训温馨提示为了上下联动推进三甲复核迎检工作，我部将对检查标准进行分块解读，制作幻灯上挂OA，请科室组织培训每次培训希望科室全员参与，部分项目还应包括工勤人员（消毒执行）院感科计划9月组织科室感控人员专题学习手卫生依从性调查方法，让感控医生、护士掌握调查技巧，做好科室督查院感部将以随机参加晨交班、查房等方式，关注医务人员手卫生、多重耐药菌防控措施执行情况以及各专项的学习、掌握情况目录标准实施细则对多重耐药菌管理的要求医务人员应重点掌握的要点说明123评审标准实施细则对多重耐药菌管理的要求评审标准评审要点相关要求相关部门检查方法支撑文件有预防多重耐药菌感染

2、措施培训（重点）。【A】符合“B”并达到B要求外，还应有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。3.临床医护人员熟知多重耐药菌预防与控制措施。4.微生物检验人员熟知多重耐药菌预防与控制措施。全院临床医护人员微生物检验人员抽查考核（提问）：现场提问临床医护人员、微生物检验人员对相关知识掌握情况。多重耐药菌医院感染预防与控制制度有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。【C】2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。医师知晓前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。重点科室抽查考核（提问）：提问3个重点部门、科室，各抽考1-2名医

3、师了解前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。3.4.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。此条共1节4款评审标准评审要点支持材料检查方法3411 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】1.根据医务人员手卫生规范有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。1. 连续3年的手卫生依从性调查结果逐渐提高，普通科室80%，重点科室95%。调查体现趋势改进（趋势变化图）。2. 六部洗手法考核准确率100

4、%1. 查阅医务部、护理部及感染管理部门督查及科室自查记录中依从性提高情况。2. 暗访重点部门及普通病区10人次医务人员手卫生情况，计算依从性与记录比对。3. 计算洗手方法正确率。4. 统计暗访科室前一年手消毒液及皂液消耗量，计算每人、每床日使用量，与依从性比对。【B】符合“C”，并 职能部门有对手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并 医院全员手卫生依从性95%。评审标准评审要点支持材料检查方法42051 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）【】符合“”，并1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并

5、方便查询。2有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。1.多重耐药菌监测方案2.连续2年的多重耐药菌监测，有报告总结，及时反馈，方便查询。3.多重耐药菌督察记录4.检验科对多重耐药的报告盖“多重耐药菌”戳。1.查感染管理部门督查记录2.查看改进措施执行情况评审标准评审要点支持材料检查方法42051 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）(感染管理部)【】符合“”，并1多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。（细菌室）1.2012年细菌+耐

6、药性监测分析2.多重耐药菌管理、分析、整改多重耐药感染率阶段下降，抗生素合理使用体现（协同药剂科体现此条）3.微生物室的要求？1.查看全院近三年多重耐药菌医院感染率及聚集性发生处置记录2.现场查看上述科室根据临床微生物检测结果采取相应防控措施情况3.现场查看微生物实验室检测项目4.查看检测项目在常规监测及医院感染聚集性发生时应用记录评审标准评审要点支持材料检查方法42052有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）(感染管理部)【】1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报

7、告。（细菌室）1.多部门协作机制2.多重耐药管理联席会制度3.多重耐药菌感染控制联席会组织及职责4.多重耐药菌目标监测计划及实施方案5.多重耐药菌隔离措施6.多重耐药菌环境消毒与保洁制度7.细菌耐药性监测分析报告（季度）（包含耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性）1.查阅资料2.查看微生物室发布的趋势分析报告评审标准评审要点支持材料检查方法42053 有预防多重耐药感染措施培训。（） 【】符合“”，并 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。1.院感管理人员，多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识2.防控多重耐药菌感染具体措施、【】符合

8、“”，并 除达到“”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。1.2012年以来多重耐药菌监测趋势总结2.多重耐药菌感染追踪检查结果、分析、整改3.考核试卷及成绩1.查看培训效果分析记录2.提供典型改进案例3.数据与实例显示，多重耐药菌预防和控制有效评审标准评审要点支持材料检查方法42062 有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。【】1有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。2各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。3有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。4有临床治疗性使用抗菌药

9、物种类与微生物检测种类年度统计分析。1、细菌耐药监测与抗菌素临床应用管理的预警机制及制度2、细菌耐药监测预警流程3、多重耐药菌监测、报告、处置流程4、多重耐药菌目标性监测方案5、抗菌素使用送检率6、2012年、2013年细菌耐药性监测分析7、多重耐药菌管理联席会制度8、多重耐药季度报告工作简报1、查看感染管理部门及微生物室监测预警实施情况2、查看资料3、询问2个重点部门医、护各2名4、查阅前一年的资料评审标准评审要点支持材料检查方法42062 有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。【】符合“”，并1有上述细菌耐药监测变化趋势图。2主管部门、药事管理

10、组织联合对细菌耐药监测和预警，有干预措施。1. 2012、2013年细菌耐药趋势2. 细菌耐药监测和预警、有干预措施1. 查阅记录2. 查看相关部门的干预措施实施记录【】符合“”，并 有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效。1. 联席会会议记录、分析、整改2. 无感染暴发发生1. 查看干预前后指标变化医务人员应重点掌握的要点卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发2008130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施

11、隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的的监管医疗机构应当采取的措施主要包括：加强医务人员的手卫生，严格实施隔离措施，切实遵守无菌技术操作规程；加强医院环境卫生管理；并严格执行抗菌药物临床应用基本原则，正确合理地实施抗菌药物给药方案，减少或延缓多重耐药菌的产生；加强对医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的教育和培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握病实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，切实保障患者的医疗安全。关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知

12、（卫办医发2008130号） 手卫生规范、正确执行手卫生是多重耐药菌防控策略中最为重要的措施之一手卫生另一专题进行讲解。病原菌培养是合理使用抗生素的最科学手段卫生部指标是：治疗用药微生物送检率 30%住院患者限制用药送检率 50%住院患者特殊用药送检率 80%简阳市人民医院多重耐药菌处置流程微生物室检出多重耐药菌（在报告单上加盖“多重耐药菌”章）临床医生下达长期医嘱接触隔离执行接触隔离措施记录多重耐药菌隔离标识（床旁）将患者置于病房的最内端拉上隔帘，以做适当的物理隔离患者床头挂“接触预防”标识床旁安置手消毒剂专用听诊器、血压计等等边三角形图案贴于病历夹上 简人医2010143号 我院的隔离标识

13、（掌握隔离分类、标识颜色）图像规格：12cm10cm，底色为：蓝色，正面小图为：洗手、手消毒、戴手套、隔离衣、器械专用和密封废弃物；背面文字说明为：接触隔离图像规格：12cm10cm，底色为：粉红色，正面小图为：洗手、手消毒、手术口罩、戴手套、注意通风、隔离衣和密封废弃物；背面文字说明为：飞沫隔离 图像规格：12cm10cm，底色为：黄色，正面小图为：洗手、手消毒、防护口罩（N95）、戴手套、关闭门窗、隔离衣和密封废弃物；背面文字说明为：空气隔离 简人医2010143号 多重耐药菌的管理与规范建立本院实际的多重耐药菌管理流程监测多重耐药菌患者隔离措施执行情况定期公布多重耐药菌分离情况与耐药性挂

14、隔离标识不能说明一切！关键是医护人员要知道隔离的具体要求！ 我院目前对多重耐药菌标识要求多重耐药菌病患作为晨交班的内容这一（相互提醒）重症医学科、新生儿科对检出多重耐药菌须在病历夹和床旁挂蓝色“接触隔离”标识牌。其它科室床旁可不挂“接触隔离”标识牌,但应在交接班本或科内通知栏进行通知，以达到科内人人知晓，落实各项防控措施多重耐药菌监测与预警多重耐药菌监测和预警已纳入我院医院感染重点监控内容相关的资料见：简阳市人民医院2010年16月细菌耐药性监测报告分析（工作简报2010第36期）简阳市人民医院2010年细菌耐药性监测报告分析（工作简报2011第10期）2011年上半年多重耐药菌情况通报（工作

15、简报2011第42期）2011年细菌检测及多重耐药情况分析（工作简报2012第15期）2012年16月病原学送检及多重耐药情况分析（工作简报2012第40期）2012年第3季度细菌耐药预警及多重耐药情况通报（工作简报2012第73期）2012年病原微生物检测及多重耐药情况分析及预警通报（工作简报2013第13期）简阳市人民医院2013年第1季度病原微生物检测及多重耐药情况分析及预警通报（工作简报2013第26期）简阳市人民医院 资阳市第二人民医院2013年上半年病原微生物检测及多重耐药情况分析及预警通报（工作简报2013第26期）全院多重耐药菌前五位大肠埃希菌（一直是首位！）鲍曼不动杆菌肺炎克

16、雷伯菌铜绿假单胞菌表皮葡萄球菌此五类优势菌仅仅反映2013年上半年的情况，是一个动态指标！ 说 明几点说明标注了“”的内容，务必人人掌握。组织学习，务必认真对待。工作计划9月10日前与微生物室协调会：抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检、耐药监测改每季度、趋势、分析、报告、预警、重点部门的细菌监测9月15日前完成一次多重耐药菌管理的联席会议 参与部门：检验科、药学部、院感科、相关科室 内容：多重耐药菌管理、感染标本送检率、药物使用、耐药监测、标本采集、质量控制等存在问题、9月15日前开始相关临床科室的培训，针对重点科室临床微生物实验室满足临床多重耐药菌耐药模式及同源性分析对于迎检的几点寄语调平“心情”；调动“热情”；燃烧“激情”！能攻心则反侧自消；不审势即宽严皆误！-清代赵藩撰 成都武侯祠“攻心”联“拿出认识”，踩稳路径，解开“裹脚”，信步前行！法律法规依据上级：医院感染管理办法（中华人民共和国卫生部令20