阿司匹林抵抗与临床实践课件

1、阿司匹林抵抗与临床实践王 林天津医科大学第二医院（中国 300211）中图分类号：R973+2 文献标识码：A 文章编号：18180086（2009）051 阿司匹林的历史 1934年，德国费利克斯霍夫曼在其上司阿图尔艾兴格林的指导下第一次合成了构成阿司匹林的主要物质，宣布了阿司匹林的问世。 英国科学家John R. Vane爵士提出低剂量的阿斯匹林可以有效抑制血小板中血栓素(thromboxane)的分泌，并于1982年发现阿斯匹林抗炎机制，成为当年诺贝尔生理暨医学奖获得者之一。阿司匹林的历史自20世纪70年代起，阿司匹林作为抗血小板药物广泛用于心脑血管疾病的预防和治疗。1980年美国食品与

2、药品管理局（FDA）核准阿司匹林用于脑卒中预防。1985年，美国FDA又核准阿司匹林用于预防心肌缺血发作。l997年，美国糖尿病协会(ADA)建议，年龄超过30岁的糖尿病病人除非有过敏、胃肠对阿司匹林不能耐受、凝血功能障碍等危险因素外都应该服用阿司匹林。大量循证医学证据证实心脑血管疾病高危患者应用阿司匹林，可使心脑血管事件如心肌梗死、脑卒中减少25。2 阿司匹林抗血小板的作用机制 1970年即阐明其抗血小板作用机制，主要是抑制血小板的环氧化酶l(Cyclooxygenase 1，COX-1)，而抗炎作用是抑制环氧化酶2(Cyclooxygenase 2，COX-2)。阿司匹林使COX-1居于5

3、30位的丝氨酸活性部位产生不可逆的乙酰化，导致该酶永久失活，阻断血小板TXA2合成，从而抑制血小板聚集。阿司匹林的血浆半衰期仅1520 min，但由于血小板没有合成蛋白的能力，不能生成新的COX-1，因此阿司匹林的抗血小板聚集作用可持续整个血小板生存期(10d)。 近年研究发现仍有部分服用阿司匹林的患者不能充分抑制血小板功能而致临床血栓事件的发生，被称为阿司匹林抵抗(aspirin resistance，AR)。3 阿司匹林抵抗的不同定义生化阿司匹林抵抗(biochemical aspirin resistance)：服用常规剂量阿司匹林不能有效抑制血小板功能及血栓素合成者，即ADP诱导的血小

4、板聚集率70，及以510-3mg/ml花生四烯酸诱导的血小板聚集率20 临床阿司匹林抵抗(clinical aspirin resistance) ：临床上使用治疗剂量的阿司匹林仍发生血栓事件 美国Hennekens等认为“阿司匹林抵抗”不能准确地解释服用阿司匹林人群发生的心血管事件，任何药物都不是百分之百的有效，阿司匹林也不例外。尽管部分病人存在所谓“阿司匹林抵抗”现象，但这并不妨碍将阿司匹林作为二级预防用药在临床上应用，提出将“阿司匹林抵抗”称为“治疗反应的变异”更为恰当。 Hennekens CH, Schror K, Weisman S, et al. Circulation, 200

5、4, 110:1706-1708 国内，胡大一教授认为“阿司匹林抵抗”是不同患者对抗血小板药物治疗反应存在差异更为科学。 胡大一, 孙艺红. 中华心血管病杂志, 2006, 34(12):1057-10584 阿司匹林抵抗的机制 尽管有大量关于阿司匹林研究，但阿司匹林抵抗产生的原因和机制尚不清楚。归纳现有文献大概有以下几种可能： 血小板功能分析仪(PFA-100)是微处理器控制的仪器，可定量测定高剪切力下血小板和血小板相关的止血功能。其测定结果具有可重复性，已作为应用阿司匹林治疗时监测血小板反应的一种有效方法，并可识别AR患者。Andersen K, Hurlen M, Arnesen H,

6、et al. Thromb Res, 2002, 108:37-42 血小板功能分析仪 此外，还有快速血小板功能检测实验 、TEG-5000型凝血监测系统 、P-选择素 及尿11-脱氢TXB2测定 等方法。5 如何预防和看待阿司匹林抵抗 阿司匹林抵抗不应影响阿司匹林的应用。全球大约有100多项随机对照试验证实：阿司匹林对于各种病人均有心血管保护作用。作为心血管疾病的一、二级预防药物，阿司匹林可使非致死性心血管事件减少2530，致死性事件减少1520。如果100的中国冠心病患者服用ASA，每年可能避免100万例死亡。这使得阿司匹林成为最为有效的，而且是费用效益比很好的治疗心血管疾病的药物之一。 不同患者对相同剂量阿司匹林的反应性存在差异。因此，在抗血小板治疗中个体化至关重要。血栓形成是一个复杂的过程，一方面与血小板聚集能力有关，另一方面与血小板活性和血管内皮功能有关，而阿司匹林仅仅抑制了血小板聚集过程中的一个途径，因此在疾病的二级预防中单用阿司匹林可能难以达到预期效果。根据目前的循证医学证据，应用阿司匹林预防动脉血栓栓塞的患者无需通过实验室检测有无“抵抗”来决定治疗策略，而是应该根据临床研究的证据选择适应证。 提高长期治疗的依从性：担心不良反应而中断阿司匹林的治疗是造成患者依从性差的主要原因。肠溶阿司匹林有助于减少消化道不良反应，提高治疗依从性。 合用或替代的抗血小板制剂：血