压疮预防治疗2012.2课件

1、压疮护理新进展压 疮全球性的患者安全问题防范与减少跌倒事件发生防范与减少患者压疮发生鼓励患者参与医疗安全 健康报2009.2.25.2009年度患者安全目标发布名称的演变1950年“褥疮“（bedsores）“压疮”或“压力性溃疡”Pressure ulcer9.3kpa压力下持续受压2h以上组织永久性损伤2007NPUAP压疮的新定义National Pressure ulcer Advisory Panel由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。2007NPUAP压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦

2、力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。压疮的特征发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生压疮的分期NPUAP1998压疮分期NPUAP2007压疮分期根据伤口的颜色（RYB）分NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）不明

3、确分期 Unstageable可疑的深部组织损伤患者照片期压疮剖面图和模型期(Stage) 真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤期压疮组织剖面图和患者照片期(Stage) 全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵

4、、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片不明确分期(Unstageable)全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为R（Red）-红

5、色伤口Y（Yellow）-黄色伤口B（Black）-黑色伤口压疮的风险评估 （一）风险患者的评估（二）风险因素的评估（三）风险部位的评估(一)压疮风险患者的评估3、伴发病：血容量不足、贫血、心血管疾病、肾功能衰竭、糖尿病、恶性肿瘤等，其中糖尿病患者发生压疮的危险性比非糖尿病者约高3倍。4、皮质类固醇：长期使用激素的患者，特别是在伴有蛋白质缺乏的情况下，因其可妨碍毛细血管再生和胶元合成。5、营养状况与体型：血清白蛋白35g/L是压疮的高危因素。体重过轻与过重均是压疮发生的风险因素。6、吸烟者足跟压疮发生率是非吸烟者的4倍。7、手术患者：手术时间超过4小时，有大量失血、失液，体外循环或麻醉后有躁动

6、的患者。 疼痛病人； 石膏固定病人，翻身、活动受限； 大小便失禁病人； 发热病人，体温升高致排汗增多； 使用镇静剂病人，自身活动减少。(一)压疮风险患者的评估 1.外在因素:由于压力、摩擦力、剪切力、潮湿（难于测量）而加重 垂直压力（pressure): 超过16-33mmHg ,24h 摩擦力(friction)： 作用于皮肤，易损害皮肤的角质层剪切力(shearing force) 两层相邻组织表面间的滑行,产生相对性的移位引起的。(二)压疮风险因素的评估压疮的危险因素2.剪切力引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作

7、用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。 压疮的危险因素3.摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱

8、褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮压疮的危险因素4.潮湿Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。(二)压疮风险因素的评估2.内部风险神经、血管和代谢性疾病皮肤脆弱活动减少营养不良/脱水固定失禁医源性因素年龄一般状态神经、血管和代谢性疾病发热、低血压、糖尿病皮肤脆弱活动减少营养不良/脱水

9、卧床或轮椅失禁医源性因素(三)压疮风 险 部 位 评 估 80压迫性溃疡发生在骶尾部足跟部压疮护理最重要的环节预测 预测 预防治疗护理工作 最重要的是发现压疮高危患者使用风险评估工具- 诺顿，伯顿评分压疮危险因素评估量表（RAS）的应用Braden Scale评分表Norton Scale评分表Waterlow Scale评分表Norton Scale评分表（1962年）分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下Waterlow Scale评分表（1988年）评价值危险：10分高度危险：15分非常危险：20分Braden评分表（1988年）Braden评分法评分内容 评分及

10、依据 1分 2分 3分 4分感觉：对压迫有关的不适感觉能力 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 未丧失 潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动：身体活动程度 卧床不起 局限于床上 偶尔步行 经常步行活动能力：改变和控制体味能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不受限营养：通常摄食能力 恶劣 不足 适当 良好摩擦和剪力 有 有潜在危险 无 备注：分值越少，病人发生压疮的危险性越高，就必须采取相应的预防措施。分值在12分以下者，需要护理人员密切观察，针对各项因素随时采取相应措施来做好皮肤护理，分值在13-18分者，护理人员需定时观察，协助病人减少或避免危险因素的发生。分值

11、在18分以上能够者，存在的危险因素较少，护理人员可定期检查病人，减少发生危险因素的隐患。预防措施：1 全面评估，认真筛选高危压疮发生患者2 正确使用预防压疮的用具3 翻身，保持皮肤清洁与干燥，注意全身营养4 严格交接班制度并鉴定高危告知书让患者和家属知道压疮发生风险，让他们变被动为主动，积极参与自我护理。杭州市余杭区第一人民医院 意外事件高危告知书尊敬的（病人）家属： 经过医护人员认真仔细的评估，您的家尊属在跌倒、压疮、导管方面存在着高度的风险性，为了保障患者的安全，维护医患双方的合法权益，请仔细阅读下面内容并配合做好相关事项。一、患者有跌倒的风险 1、为了防止摔倒，请穿防滑拖鞋，地面潮湿时请

12、勿下地走动。 2、下床活动需有人搀扶，上厕所或起床感觉力不从心请及时按呼叫器。 3、患者如需沐浴，应征得主管医务人员同意，由家属陪同方可使用浴室。 4、服用助眠药物后及时上床休息，需要方便时请寻求帮助，不要轻易下床，以免引起头晕、步态不稳而跌倒。 5、患者上床后请及时拉起床栏，陪护人员不要与病人同睡一张床，以免病人坠床。 6、请将频繁使用的物品放于易取的地方，避免因卧位时伸手取物而发生坠床。 7、醒来不要马上起床，做到“三个半分钟”;在床上躺半分钟；两腿下垂再床沿坐半分钟；站立半分钟后再行走。 8、患者病情需要时，院方有可能会使用一些局部保护性措施。 9、在患者病情尚未稳定期间，请家属24小时

13、陪护。二、患者有发生压疮的风险 1、住院期间不可擅自使用热水袋，病情需要时请在护理人员指导下使用。 2、配合护理人员定时翻身，保持皮肤、床单位清洁平整干燥，使用便器时避免拖拉。 3、配合护理人员保持指甲平整清洁，避免抓挠，必要时予以保护性约束。 4、在医护人员的指导下给予合理的饮食。三、患者有导管脱落阻塞的风险 1、遵从医护人员指导妥善固定好引流管。 2、起床或改变体位时注意保护好引流管。 3、有不适或异常情况及时告知医护人员，切勿自行处理。 4、必要时给予约束器具，以避免患者自行拔除引流管。我已仔细阅读，能理解其中的涵义并同意配合执行，对于违反医院告知造成的后果自己负责。签名 与患者关系病区

14、： 床号： 医务人员签名： 年 月 日预防压疮仰卧位30右侧卧位 坐在床上（进餐）30左侧卧位半卧位 使用的支持物预防压疮泡沫垫气垫,水垫水床,气垫床纤维垫楔形垫凝胶局部使用:赛肤润,减压贴等保持患者清洁控制失禁预防压疮卫生混合性失禁 2倍压疮风险营养评估体重指数， 饮食分析 血清蛋白的测定营养支持 注意给予高蛋白、高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。预防压疮营养全身治疗：积极治疗原发病,和全身抗感染等;局部治疗：高风险部位护理;健康教育：让病人与属变家被动为主动，积极参与自我护理。预防压疮廖耀玲对90名瘫痪病人及家属进行调查，50% 的病人及家属缺乏对压疮知识的认识，90% 以上的病人

15、及家属需要了解这方面的知识 1.禁止酒精涂抹，频繁过度清洁皮肤 2.禁止使用冰/吹机，烤灯3.禁止涂抹油膏4.禁止拿捏按摩5.禁用气圈预防压疮的四大误区局部预防的方法采用禁止何时检查患者皮肤？每次 患者更换体位，便后，换衣服，搬运,交接班. 你都有机会检查和护理风险区域皮肤你需要找到什么？与周围皮肤明显不同的皮肤区域红斑、压之不褪色或紫黯发硬压疮伤口治疗护理可疑的深部组织损伤谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。1.增加翻身次数,避免局部过度受压；2.避免摩擦、

16、潮湿和排泄物的刺激；3.改善局部血液循环：赛肤润4.可使用透明贴 溃疡贴等避免拿捏按摩 预防及I期-红斑期减少磨擦力和剪切力：正确翻身和移动病人 抬高病人再移动;不能单人搬动病人。 不要将病人在床单上拖拉 半卧位或坐位时间每次不超过30分钟,减少压力、磨擦力 润滑剂的使用-赛肤润 保护性敷料的作用-透明贴期压疮的敷料选用透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。典型压疮案例患者出现骶尾部压之不褪色红斑区域712CM，皮温高。予定时翻身，赛肤润喷涂，7天后痊愈。典型压疮案例患者男岁因手术h发生压疮，后

17、使用赛肤润治疗，后治愈II期-炎性浸润期/水疱期 此期应保护皮肤,避免感染。1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。用无菌注射器抽出泡内液体后,覆盖水胶体敷料（如康惠尔透明贴）2.大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，表面喷洒康惠尔粉剂，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。压 疮 二 期 如 何 处 理？创面无破损或渗液少- 皮肤状况良好：水胶体敷料/减压贴或安普贴薄膜- 皮肤状况较差：泡沫敷料或脂质水胶敷料优拓换药间隔 2-7天压 疮 二 期 如 何 处 理？创面破损或渗液较多- 泡沫敷料、藻酸盐敷料等期压疮的敷料选用1.未破的小水疱（直接小于5mm）2.大

18、水疱（直接大于5mm）3.真皮层受损，渗液多的4.小溃疡 患者男性，68岁，长期卧床，由于二便浸渍导致2009年3月7号出现骶尾部水疱并破溃，渗出量中等，清创后使用安普贴使用安普贴第1天后，发白，更换第3天后，创面减小，渗出减少，上皮爬行，继续使用第8天后改用安普贴薄膜第11天痊愈三期: 浅度溃疡期四期: 深度溃疡期 坏死溃疡期护理原则:1.去除坏死组织，促进肉芽组织生长，保持引流通畅，促进愈合。 2. 感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,必要时植皮修补缺损组织。4.解除压迫,保持局部清洁、干燥。压疮期、期创面的清创彻底清创 去除坏死组

19、织切痂和切开引流 换药间隔 24小时。清创的目的：- 除去细菌、异物或坏死组织- 避免细菌感染，促进新细胞的增生- 清洁伤口时，不应使健康细胞受损注意：- 尽量避免大量长期使用双氧水、碘伏等消毒剂冲洗伤口- 若有必要用于感染或污染的伤口中，一定需稀释后作冲洗用，且冲洗后一定要用生理盐水（或林格氏液）完全冲洗干净，以避免伤口的健康细胞受破坏而影响伤口愈合 自溶性清创适用于：创面过于干燥/有难以清除的坏死组织/患者不耐受清创用水凝胶与水胶体敷料安普贴自溶清创，厚痂用刀片划痕后再使用。 换药间隔3-4天，肌腱、骨膜外露时用水凝胶保护。压疮级、级创面清创后处理有腔隙而渗出少的伤口 注入溃疡糊或湿润烫伤

20、膏等然后外用水胶体敷料(安普贴,溃疡贴)。 换药间隔 3-5天有空腔而渗出多的伤口 填塞藻酸盐填充条，外用水胶体敷料或泡沫敷料. 换药一般间隔2- 3天,不过视渗出而定。使伤口保持相对密闭，高流量氧气冲入20-30分钟，创面涂生长因子，再用保护性敷料。-期压疮的敷料选用存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料SSD（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长SSD；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。

21、疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口不可分期压疮的敷料选用有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味伤口清创是基本的处理原则。清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创1.没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。若感染严重或血糖很高难以控制时使用银离子敷料：抗感染无痛促皮贴优拓SSD效果更加。 如果使用含碘敷料，注意不能长期使用，1-2次炎症控制住立即停止，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用。换药间隔

22、 1-3天。患者，老年痴呆，院外带入尾底部压疮7X5X4于2010.11.4开始换药 （2010.12.2）2010.11.4先清创，再使用优拓垫塞并使用泡沫贴 2010.11.4 2010.12. 2每次换药进行清创，之后用清创胶配合粘贴型泡沫敷料使用，因渗液较多初期每天换药。创面坏死组织基本清除，继续用15*20cm泡沫敷料换药，使用少量清创胶。 2009年2月12日，创面新鲜，停用清创胶，继续用优洁15*20cm泡沫敷料覆盖。2009年3月13日，创面缩小，渗液仍多，改用13*13cm泡沫敷料优洁覆盖。2009年4月3日，伤口表皮爬行，渗液减少，改用安普贴薄膜覆盖。2009年6月3日，伤

23、口基本愈合。潮湿的预防防止大小便浸渍局部皮肤，可用皮肤保护膜；不能烤灯，不能涂油，那我们还能做什么？尿疹和红臀的治疗温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干；喷洒溃疡粉于尿疹或臀红破溃处，粉剂与破溃面结合形成凝胶；将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜。85造口袋在大便失禁中的应用患者侧卧位，暴露会阴及肛门，剃除肛门周围体毛温水清洗肛门及会阴，用软纸擦净，用直尺测量肛门大小，肛周涂抹皮肤保护膜。 湿性愈合理论基本原理无痂皮形成湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能87造口袋在大便失禁中的应用剪合适的中心孔，一般为50m