血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的临床药学特征课件

1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的临床药学特征ACEI被一致推荐过去10年中获得的大量循证医学证据充分证明了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗心血管病的价值。ACEI已被推荐用于高血压、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的二级预防，并写入国内外指南之中。2013 ESH/ESC 高血压管理指南2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学声明：高血压控制的有效途径2014年成人高血压治疗指南（JNC-8）2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南2007中国慢性心衰指南一致推荐ACEIACEI的地位ACEI的化学结构和分类ACE的活性部位中，其中一个含Zn2+的是ACE抑制剂有效基团

2、的必须结合部位。一旦结合，ACE的活性消失。现有的ACE抑制剂与Zn2+结合的基团有三类：代表药物：开博通研发时间：1981代表药物：雷米普利、 赖诺普利等研发时间：1985-1991代表药物：蒙诺研发时间：1991巯基类ACEI羧基类ACEI膦酸基类ACEI喹那普利贝那普利雷米普利培垛普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利高低1.Dzau VJ. et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20羧基ACEI的组织亲和力较高其中喹那普利、贝那普利、雷米普利的组织亲和力最高巯基和膦酸基ACEI的组织亲和力较低各种ACEI的组织亲和力雷米普利：药代能力优异100 80

3、60 40 20 00.1 1 10 100 1000心肌ACE活性的抑制(%)雷米普利卡托普利赖诺普利依那普利浓度( mol/L)1.Am J Cardiol 1993;72:25H雷米普利以较低的ACEI血浆浓度实现心肌保护雷米普利心肌内的浓度远远高于其它ACEI，心脏保护更胜一筹ACEI对于RAS和KKS系统的作用机制肽链内切酶血管舒张抗增生无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE血管紧张素原肾素血管紧张素 IAng IIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增生基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增生凋亡血管完整性 PAI-1？血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF无

4、活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BK B2受体ACEI抑制抑制阻断ARB抑制转化阻断降解增加1.Ferraio CM, et al. Am J Hypertens.1998;11:137-146.高血压患者Ang-(1-7)的水平显著降低0510152025P0.01高血压患者(N=18)血压正常者(N=31) Ang-(1-7)排泄（pmol/mmol肌酐）Ang-(1-7)有降压作用血管紧张素原血管紧张素 I激肽原ACE失活性（无活性的肽）血管紧张素 II肾素PAI-1NO缓激肽NOt -PAACEI对纤溶平衡系统的作用ACEIACEI能降低PAI-1的浓度以及PAI-1与组织纤溶酶原激活剂的

5、摩尔比值，增加一氧化氮和前列环素的生成，拮抗Ang诱导的血小板凝集。ACEI在心衰治疗中的应用全部阶段的患者 目前尚无心脏结构和（或）功能异常，但有心力衰竭高发危险的患者- 阶段A （IIa A）、 阶段B、C、D（I A） 全部 NYHA I、II、III、IV 级患者（ I A） 所有慢性收缩性心力衰竭患者；包括无症状的左室收缩功能异常患者是第一类药物证明能降低心衰的死亡率，是心衰治疗的基石。都必须使用ACEI，而且需终身使用，除非有禁忌症或不能耐受39项试验的荟萃分析结果显示了ACEI对心衰的显著益处ACEI组降低24 P0.001 ACEI降低35 P 0.001因心力衰竭 住院或死亡

6、总死亡率1.JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6ACEI对心衰有显著益处循证医学发现：ACEI对血管性疾病患者的良好保护作用对PEACE，HOPE及EUROPA的三项无LVSD或心衰的稳定性血管疾病荟萃分析1.Lancet . 2006; 368:581-88. ACE抑制剂组事件（%）对照组事件（%）风险比（95%CI）P值总体死亡率HOPE10.412.20.83（0.73-0.95)0.0047EUROPA6.16.90.89(0.77-1.02)0.098PEACE7.28.10.88(0.75-1.04)0.13总体7.88.90.86(0.79-0

7、.94)0.0004非致命性心肌梗死HOPE5.97.50.770.65-0.900.0013EUROPA4.86.20.770.66-0.900.0010PEACE5.35.31.000.83-1.210.98总体5.36.40.820.75-0.910.0001致命、非致命性卒中HOPE3.44.90.680.55-0.840.0003EUROPA1.61.70.960.73-1.270.77PEACE1.72.20.760.56-1.040.089总体2.22.80.770.66-0.890.0004雷米普利显著降低各种心血管事件和死亡危险性HOPE研究显示雷米普利与安慰剂相比，在降低C

8、V死亡复合终点，心肌梗死或脑卒中心血管事件方面有显著优势P0.0011.New England Jouranl of MedIcine, January 20, 20001500SAVEAIRETRACE0204060病死率 (%)p=0.01919%群多普利雷米普利卡托普利p=0.00227%p=0.00124%n=2231n=2006n=1749心梗后316天开始治疗雷米普利显著降低心梗后病死率1.N Engl J Med. 1995;333:1670-1676.2. N Engl J Med. 1992;327:669-677.3. Lancet. 1993;342:821-828.安慰剂AECI，有效保护肾单位1.J Clin Invest. 1986 Jun;77(6):1993-2000.未治疗ACEI其他降压药动物试验，高血压模型，随机分为未治疗（1、4组）、ACEI（2、5组）、氢氯噻嗪+利血平+肼屈嗪（3、6组）治疗12周肾小球毛细血管透明样变肾小球毛细血管透明样变ACEI肾保护作用突出1.N