血管解剖(肿瘤专科护士2014) (1)课件

1、PICC 血管解剖及生理基础 四川省肿瘤医院 黄 敏 WS/T433-2013 静脉治疗护理技术操作规范 ? 5.3 PICC 置管操作应由经过专业知识与技 能培训、考核合格且有 5 年以上临床工作 经验的护士完成 ? PICC 知识培训 PICC 技能培训 ? 血管解剖 PICC 置管操作 ? 血栓原因 置管中问题分析 ? CRBSI 预防及诊断 PICC 维护流程 ? 置管风险因素评估等 各种并发症处理等 上皮细胞 外膜 中膜 内膜 结缔组织 基底膜 结缔组织 弹性纤维 弹性纤维 肌纤维 血管解剖 正常的血管内皮细胞具有抗栓特性，它通过 表面负电荷，释放各种物质，譬如 ATP 酶组织 纤溶

2、酶原活化剂 (tpA) 、凝血酶调节蛋白 (TM) 等， 防止了血小板黏附、聚集，促进纤维蛋白溶解、 抑制血液凝固过程，增强抗凝作用而达到保持 血液流动性，防止血栓形成的作用 ? 十九世纪，学者 Virchow 就提出深静脉血 栓形成的三大要素：静脉血流迟缓、 静脉壁损伤、血液高凝状态，至今仍为 各国学者所公认 机械性损伤 内膜 损伤 微生物 药物 反复 穿刺 送管 尖端 不当 异位 内膜损伤 穿刺 固定 点 不良 微 生 物 无菌技术不严 血管内膜 炎性反应 敷料污染 ? 刺激性药物：烷化剂（异环磷酰胺）、铂类 （卡铂、顺铂、奥沙利铂）等 ? 腐蚀性药物： 发疱剂：蒽环类化疗药（阿霉素、表阿

3、霉素、 吡喃阿霉素、柔红霉素等）烷化剂（氮芥）、 长春碱类（长春新碱、长春瑞滨 ） 其他腐蚀性药物：去甲肾上腺素、万古霉素 正常： 280-310 m0sm/L 渗透压越高，静脉刺激越大 ? 高度危险 600m0sm/L ? 中度危险 400-600m0sm/L ? 低度危险 400mosm/L 研究证明 : 渗透压 600m0sm/L 的药物可在 24 小时内造成化学性静脉炎 常见化疗药物渗透压 环磷酰胺 阿霉素 （ CTX ） （ ADM ） 280mosm/L 352mosm/L 渗透压 5- 氟尿 长春新碱 嘧啶 （ VCR ） （ 5-FU ） 610mosm/L 650mosm/L

4、 ? 中膜：结构：是血管的主要组成部分，由弹性 纤维、肌纤维构成厚的结缔组织。 功能：维持 血管壁张力，有收缩和舒张血管的功能 ? 外膜：结构：疏松结缔组织及弹性纤维组成， 富含 N 。 功能：支持和保护血管，保持血管 舒缩的紧张性 ? 静脉瓣：结构：由覆盖于内皮细胞胶原和弹性 纤维组成。 在肌肉泵的作用下使血流保持流 向心脏方向 血管与静脉输液治疗的关系 ? 弹性度：高胆固醇血症、动脉硬化症 ? 脆性度：放疗部位血管、老年 ? 充盈度：与中外膜舒张力、血容量、压力有关。 输液治疗护理实践指南与实施细则：止血带 结扎位置应在穿刺点上方 5 6cm ，扎止血带 40-120s 进行静脉穿刺为最佳

5、时间 ? 其他：局部温度、情绪等 安全易操作 血 管 便于观察管理 生 理 与 留置时间满足治疗周期 血 管 无血管相关性并发症 选 患者易于接受 择 PICC 的解剖路径 贵要静脉 腋静脉 锁骨下静脉 无名静脉 上腔静脉 肘正中静脉 头静脉 - 肱静脉 右心房 颈外静脉 - 中心静脉的解剖路径 1. 颈内静脉 锁骨下静脉 无名静脉 上腔静脉 右心房 2. 锁骨下静脉 3. 股静脉 下腔静脉 中心静脉在人体的分布 颈外静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 上腔静脉 贵要 , 肘正中静脉 下腔静脉 股静脉 静脉置管术常用静脉 上肢静脉 颈外静脉、颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 上肢浅静脉 位于皮下，起于手

6、指，最终汇入腋静脉， 上肢浅静脉比较恒定 的有三条。（ 头静脉、 头静脉 贵要静脉、肘正中静 贵要静脉 脉 ） 肘正中静脉 副头静脉 前臂正中静脉 手背静脉： 为一般静脉治疗 首选静脉，主要用 于头皮钢针及外周 静脉留置 手背静脉：适应症 ? 静脉输注刺激性小的溶液或药 物 ? 输液量少，输液治疗小于 4 天， 且输液时间在 3 小时以内的患者 ? 单次采取血标本 手背静脉：注意点 ? 合理选择血管，选用粗直、有 弹性、无静脉瓣的血管 ? 从血管远端开始，避开关节 ? 规范操作，尽量选用精密过滤 输液器 ? 输入刺激性、高分子液体后， 立即用生理盐水冲管 ? 有计划合理使用静脉 贵要静脉 ：

7、起自手背静脉网 的尺侧，渐绕至前臂 掌侧并沿其尺侧上行， 经过肘窝，沿肱二头 肌内侧上行，至臂中 贵要 点穿深筋膜注入肱静 静脉 脉，或伴随肱静脉注 入腋静脉 ? 特点 ：它粗、短 : 贵要静脉长度， 男性约 335.01 mm ，女 性约 331.50 mm ；贵要静脉 在前臂中部管径，男性约 1 90mm ，女性约 1 85mm ；贵要静脉接肘正中静脉处 管径，男性 2 35mm ，女性约 2 26mm ；贵要静脉末端 管径，男性约 2 90mm ，女性约 2 60mm ；贵要静脉在 前臂有 4-8 个瓣膜 ? 特点：贵要静脉走行较直且变异较少，且位于 皮下组织内，位置表浅，透过皮肤在体表

8、易于 看见，比较直观，穿刺成功率高 ; 穿刺点表浅， 止血较容易，创伤小，感染机会少 ? 静脉瓣相对较少， 90%PICC 在此血管穿刺 穿刺点定位：在肘窝下 2 横指，或肘上 ? 贵要静脉深面是肱二头肌、深筋膜、肱二头肌 腱膜，此腱膜将贵要静脉与肱动脉、正中神经 隔开。贵要静脉可跨过前臂内侧皮神经，前臂 内侧皮神经亦可跨过贵静脉。注射时注射针穿 破或皮下漏入刺激性或腐蚀性药液（如抗癌药 物）可损伤此两条神经，这种情况可能对神经 产生刺激，引起肱二头肌和肱肌反射性痉挛， 造成持续时间较长的前臂屈曲 头静脉 ： 起自手背静脉网的 桡侧，渐绕至前臂 掌侧并沿其桡侧上 行，通过肘窝，沿 肱二头肌外侧

9、上行， 最后经三角肌，穿 头静脉 深筋膜注入腋静脉。 ? 特点：它前粗后细且高低不平，进入无 名静脉时有个角度，易反折。 肘正中静脉 ： 是肘窝皮下一 条斜行的短静 脉干，连接贵 要静脉与头静 脉吻合连接形 式： N 、 Y 形 肘正中静脉 ? 注意点 ：它粗、直、方便活动，但静脉 瓣较多。 上肢浅静脉的解剖特点 肘前区皮肤薄而柔软，浅筋膜疏 松，浅静脉位置表浅，比较固定。从 肘窝到腋下有 60 个静脉瓣，易导致送 管不顺和静脉炎 上肢浅静脉的穿刺体位： 平卧，手臂外展 90 上肢浅静脉的穿刺部位： 肘下 上肢浅静脉的穿刺部位： 上肢近端静脉指贵要静脉近端、头静脉近端和 腋静脉远端。上肢静脉具

10、有大静脉的优点，与上 肢远端静脉相比，静脉炎和静脉血栓的发生率较 低，因穿刺而发生的严重并发症也较低 上肢浅静脉的穿刺部位： 肘上：肘关节上 2 3 cm 以上的贵要静脉或头静 脉，此处血管直行，血管管径粗，血流速度快， 导管在血管内处于漂浮状态，穿刺和送血管鞘时， 不易损伤血管内膜，有效减少置管后各种并发症 的发生 。上肢近端静脉的位置较深，看不到血管 走向，穿刺困难 PICC 肘上置管符合美国职业安全和健康管理局 (OSHA) 提倡的置管部位肘关节上至腋下区域 上肢静脉穿刺置管术的禁忌症 1 、上腔静脉综合征 2 、乳腺癌术后 常见并发症及预防 静脉炎： ? 原因：从肘窝到腋下有 60 多

11、个静脉 瓣，易导致送管不顺和静脉炎 ? 注意点：密切观察穿刺点皮肤，及 时更换敷贴 ? 健康教育： 七 三 分 分 护 治 理 疗 颈外静脉 为颈部最大的浅 静脉。由下颌后静脉 的后支与耳后静脉及 枕静脉汇合而成，沿 胸锁乳突肌表面下降， 至该肌下端后缘处， 颈外静脉 穿过深筋膜注入锁骨 下 V/ 颈内 V/ 颈 V 角 颈内静脉 锁骨下静脉 颈外静脉的解剖特点 位置表浅，直径 7.5mm, 在皮下可 见，操作简单易 颈外静脉 行，穿刺成功率 高，并发症少 体表投影：以下颌角至锁骨中点的连线 穿刺失败的原因： 由于颈外静脉汇入途径较多，临床常 因送管不顺而至穿刺失败，故应对颈外 静脉的行经、直

12、径、汇入静脉角度和血 液回流部位等有关穿刺情况作明确的了 解 根据颈外静脉回流情况将其分为三型 型回流到颈内静 1 7 脉占 13.3% ；在行 程中不接受任何属 支，经胸锁乳突肌后缘 6 2 中下 1/3 交点，向下内 3 5 经该肌深面汇 入颈内静 4 脉，与颈 内静脉上部夹 1 、颈外静脉 2 、静脉角 角为 30 ? 1 ? 3 、肩胛上静脉 4 、锁骨下静脉 5 、颈内静脉 6 、颈前静脉 7 、胸锁乳突肌 型回流到静脉角占 50% ， 其中经静脉前壁汇入的为 a 型 ， 经 后 壁 汇 入 的 为 1 1 7 7 b 型； 型末段大部分 接受颈前静脉的回流，有 6 6 2 时还接受

13、肩胛上静脉，经 2 3 5 胸锁乳突肌后缘下 1/4 向下 3 5 4 4 内经该肌深面汇入静脉角， 与锁骨下静脉夹角 49 ? 14.5 a b ? 1 、颈外静脉 2 、静脉角 3 、肩胛上静脉 4 、锁骨下静脉 5 、颈内静脉 6 、颈前静脉 7 、胸锁乳突肌 型 颈外静脉从胸锁乳 突肌后缘中点，与中下 1 7 1/3 交点之间，在颈后 三角内向下外行走，并 2 接受肩胛上静脉的回流； 6 颈外静脉与肩胛上静脉 3 5 4 所形成的锐角占 89.5% ， 直角占 2.6% ，钝角占 7.9% 。 1 、颈外静脉 2 、静脉角 3 、肩胛上静脉 4 、锁骨下静脉 5 、颈内静脉 6 、颈前

14、静脉 7 、胸锁乳突肌 颈外静脉的穿刺点 穿刺点 胸锁乳突肌上 1/3 与中 1/3 交界处 。 穿刺体位：头偏向对侧，取头低肩高位 颈外静脉穿刺长度 ? 在插管中文献报道一般应插入 20 22cm ；也有文 献报道插入左侧为 18 20cm ，右侧为 15 18cm ； 由于前面介绍颈外静脉不同分型可知各型插管长度有 显著差异，每型侧别差异也很显著，所以插管长度应 因型因侧而定，一般型左侧为 10.9 0.3cm ，右侧 13.8 0.3cm,型左 17.5 0.6cm ，右 14.1 0.6cm ， 型左 21.4 1.2cm, 右 17.0 0.2cm ；最终测量患者 颈外静脉穿刺的禁忌

15、症 1 、 颈部占位病变 2 、颈部放疗（血管纤维 化 脆性大）、手术后 颈内静脉 ? 为颈部最大的静脉干， 上端起始于颅底颈静脉 孔处，续于乙状窦，由 此下降，与颈内动脉、 颈总动脉和迷走神经共 同行进在颈 动脉鞘内 颈外静脉 颈内静脉 颈内静脉 颈内静脉全程均被胸锁乳 突肌覆盖，上部位于胸锁 乳突肌的前缘内侧，中部 位于胸锁乳突肌锁骨头前 缘的下面和颈总动脉的后 外侧，下行至胸锁关节处 与锁骨下静脉汇合成无名 静脉，继续下行与对侧的 无名静脉汇合成上腔静脉 进入右心房 颈内静脉解剖特点 -1 ? 颈内静脉从颅底静脉孔内穿 出，颈内静脉、颈动脉与迷走 神经包裹在颈动脉鞘内，与颈 内和颈总动脉

16、伴行，先位于颈 内动脉后侧，然后在颈内与颈 总动脉的外侧下行，最后与锁 骨下静脉汇合 颈内静脉解剖特点 -2 ? 颈内静脉上段在胸锁乳 突肌胸骨头内侧，中段 在胸锁乳突肌两个头的 后方，下段位于胸锁乳 突肌胸骨头与锁骨头构 成的颈动脉三角内 颈内静脉解剖特点 -3 ? 颈内静脉末端后方是 锁骨下动脉、膈神经、 迷走神经和胸膜圆顶， 在该处颈内静脉和锁 骨下静脉汇合，汇合 后右侧进入右头臂静 脉，左侧进入左头臂 静脉 颈内静脉解剖特点 -4 ? 右胸膜圆顶较左侧 低，右侧颈内静脉 的穿刺点到乳头的 连线，几乎与颈内 静脉的走向平行， 容易穿刺 穿刺路径 ? 前路 病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后

17、仰使颈 部充分伸展，面部略转向对侧。操作者以左手食指和 中指在中线旁开 3cm ，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于 甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开 颈总动脉，在颈总动脉外缘的 0.5cm 处进针，针干与皮 肤成 3040 角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内 1/3 交 界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。 此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉 颈内静脉穿刺特点 ? 成人颈内静脉较粗大 ， 该静脉的体表投影 面积相当于耳垂至锁骨内侧端连线的带状 区域内。甲状软骨上缘以上 1/3 ，下缘以下 平分为中、下 2/3 段，成人男性平均 12.8mm, 女性 12.3mm ，上

18、、中、下段的 外径分别是 12 、 13.9 、 14.6mm ，一般右 侧大于左侧 颈内静脉穿刺特点 ? 其与无名静脉汇合处呈纺锤型扩张 , 称为颈 静脉下球，内有 2 3 个静脉瓣 , 有阻止血液 返流的作用 ? 穿刺最好选用右侧：右侧无胸导管；右颈 内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一 直线；右侧胸膜顶较左侧为低 穿刺注意点 1 ? 一般以中路为多，因为此点可以直接触 及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误 伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉 较浅，穿刺成功率较高 穿刺注意点 2 ? 把锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，在 甲状软骨上缘水平触摸颈动脉搏动，然后在颈 动脉旁进针，针尖指向锁骨

19、切迹 ? 由于颈内静脉下段位于胸锁乳突肌两个头之间 的三角间歇内，解剖标志明显，且在颈总 A 外 侧下行，穿刺不易损伤 A 故是最佳选择部位 穿刺注意点 3 ? 左侧颈内静脉与 锁骨下静脉汇合 处，另有粗大的 胸导管汇入，若 行左侧穿刺，容 易损伤胸导管， 所以颈内静脉穿 刺最好选右侧 穿刺注意点 4 ? 从穿刺点到右心房的距离成人为 15-20cm ， 中心静脉插管深度以导管尖位于上腔静脉内为 宜，女性 12-14cm ，男性 13-15cm ，小儿 5- 8cm. 插管不宜太深 , 太深则进入右心房甚至右 心室，容易引起心律失常 穿刺注意点 5 ? 优点 : 穿刺和插管均容易成功，与锁骨下

20、 静脉穿刺比较，损伤胸膜和动脉的机率 小，因而相对安全 ? 禁忌 : 对心衰、肺水肿、哮喘等不能平卧 患者不适宜 穿刺注意点 6 ? 两侧颈总动脉在颈动脉 鞘内、颈内静脉的内侧 上行至甲状软骨上缘高 度分为颈内动脉和颈外 动脉。颈内静脉穿刺中 容易损伤的是颈总动脉 正常颈内静脉频谱 颈内静脉狭窄频谱 颈内静脉入路导管偏向腋静脉 促 减 保 预 进 轻 持 防 健 痛 生 疾 康 苦 命 病 锁骨下静脉 是腋静脉的延续 ，始 于第 1 肋缘处，止于颈静 脉角。在锁骨后方，位于 锁骨下动脉前方，越过第 1 肋 上面，经前斜角肌的 前面和胸膜顶的前方，与 颈内静脉汇合成头臂静脉， 锁骨下 其汇合处称

21、为颈静脉角。 静脉 主要属支有腋静脉、颈外 静脉。 锁骨下静脉区的解剖层次 臂丛神经 前斜角肌 锁骨 第一肋骨 锁骨下静脉 锁骨下动脉 3 个骨性性标志 锁骨、胸骨、肋骨 ? 锁骨：位于颈、胸的交界处，内侧与 胸骨的胸骨柄相连，外侧与肩胛骨的 肩峰相关节 ? 胸骨：位于胸前壁的正中，自上而下 胸骨柄、胸骨体、剑突 ? 肋骨：第一肋 2 个肌性标志：胸锁乳突肌、斜角肌 ? 胸锁乳突肌：起自胸骨柄和锁骨内侧， 止于乳突 ? 斜角肌：有前、中、后三块，均起自 颈椎横突，前、中斜角肌止于第一肋， 后斜角肌止于第二肋。在前、中斜角肌 与第一肋之间形成一个间隙， 称斜角肌间隙，臂丛和 锁骨下动脉自此通过，

22、 而锁骨下静脉行经 前斜角肌前方 锁骨下静脉的相邻组织 1 、颈内静脉 2 、静脉角 3 、头臂静脉 11 4 、锁骨下 V 第 3 段 10 5 、锁骨下 V 第 2 段 9 1 6 、锁骨下 V 第 1 段 2 7 、肺 3 8 8 、第一肋 4 5 9 、中斜角肌 6 10 、前斜角肌 7 11 、后斜角肌 ? 胸膜顶 ： 是覆盖肺尖的壁胸膜，它 位于颈根部的深部，顶高出锁骨内 侧 1/3 上 2 3cm （一般左侧高 2 3cm, 右侧高 1 2cm ），前、中、后 斜角肌覆盖其前、后及外方，平第 7 颈椎横突水平 ? 锁骨下动脉 ：右锁骨下动脉在胸锁关 节起自头臂干，左侧则直接起自主

23、动 脉弓，两者在颈根部呈凸向上的弓形， 经前斜角肌后方，行向腋窝，于第一 肋外缘处续为腋动脉。前斜角肌将其 分位三段： 第一段位于胸膜顶上方 第二段位于前斜角肌后方 第三段位于第一肋上面 胸导管 ：自乳糜池上升，过锁骨下 A 的背后，沿食道颈部左缘上升，进入 颈根部，平第七颈椎高度形成凸向上 的弓形，越过胸膜顶，后邻交感神经 干，过前斜角肌及膈 N 之间，注入左 静脉角。 右淋巴管 很短，位于右侧颈根部， 约长 1.5cm ，注入右静脉角。 胸导管的解剖 胸导管 ( 绿色 ) 左锁骨 下静脉 应用解剖 锁骨下静脉周围的神经 膈神经、迷走神经和臂丛伤 臂 丛 臂 丛 迷走神经 迷走神经 膈神经

24、膈神经 应用解剖 ? 迷走 N 在颈根部，左右 向下行程略有不同， 左迷走 N 在颈总 A 与左锁骨下 A 之间 降入胸腔，右迷走 N 经右锁骨下 A 之 前与右头臂 V 之间 入胸腔。 ? 注意点： 穿刺点靠内侧，易穿破头臂 V ，损伤后患侧声带麻痹，咽肌麻痹，喉 部感觉反射消失，心律失常等。 ? 膈 N 由第 3 5 颈 N 前 支组成，位于前 斜角肌前面，椎 前筋膜深面，其 前方还有胸锁乳 膈神经 突肌、颈内 A 、 肩胛上 A ，内侧 与颈升 A 上行， 该 N 在胸膜顶的 前内侧。 ? 注意点： 损伤后患侧横膈麻痹，影响换 气功能，容易导致肺部并发症。 ? 臂丛 N 臂丛 由颈神经

25、5 8 和胸神经 1 （一部分）的 前支组成。与 锁骨下 A 一起 由前筋膜延展 形成的腋鞘包 绕，经锁骨后 方入腋窝。 ? 注意点 ：臂丛在锁骨上方中点处较集中， 位置也表浅。在锁骨上行静脉穿刺时易 损伤。 锁骨下静脉的穿刺点 穿刺点 ：在锁骨头 至肩锁关节外 1/3 处，锁骨下缘与第 一肋间隙。 穿刺体位 ： 穿刺点 取头低肩高位 或平卧位，头 转向对侧。 锁骨下静脉穿刺的禁忌症 1 、上腔静脉综合征 2 、肺气肿 3 、锁骨下有占位病变 常见并发症及预防 锁骨下静脉穿刺的并发症 气胸 胸膜顶 肺尖 锁骨中线 锁骨中线 锁骨 右肺前缘 左肺前缘 胸膜前缘 右肺中叶 右肺下缘 应用解剖 胸膜

26、下缘 前正中线 胸膜下缘 心切迹 空气栓塞： ? 原因 ：拔出导丝后未回抽空气； 液体完毕未及时发现。 ? 注意点 ：拔出导丝后用空针尽 量回抽，见血后方可连接输液。 心律失常： ? 原因 ： ? 导丝或导管刺激窦房结或刺激迷走神经。 ? 导管尖端刺激上腔 V 神经丛。 ? 送管长度过长。 ? 注意点 ：避免导丝或导管插入过深，置管 长度以 1012cm 为宜。出现后可将导丝或导 管退出 12cm ，症状即可以消失。 动脉损伤： ? 原因：穿刺时误穿或误伤与之相 伴的动脉所致。 ? 注意点：熟悉锁骨下静脉的毗邻 关系。一旦误穿，可将针退出，压 迫局部 23 分钟，后用盐袋压迫 2 小 时。 锁

27、骨下静脉的解剖特点 位置固定，锁骨下静脉第一段 长约 1.92cm ，第二段长约 1.22cm, 第 三 段 0.55cm ， 平 均 长 度 男 性 3.86cm ， 女 性 3.63cm, 管 腔 较 大 （ 1.2+1cm) ，利于静脉穿刺，可 长期放置导管进行输液 穿刺注意点 ? 锁骨下 V 管腔大导管易固定 ? 最佳穿刺部位：锁骨下 V 第二段 ? 穿刺最好选在右侧 ? 注意穿刺深度 ? 注意导管置入长度 ? 严格掌握禁忌症 ? 作好术前告知和术后记录 输液港 又称植入式中央静脉导管系统是通过皮下植入的港体连接导管 而建立的中心静脉通道，是一种完全植入体内的闭合的静脉系统 作为隧道型 CVC 的替代产品，于 1983 年正式在欧洲市场上推出 , 由介入放射科医生植入 该系统应用无损伤针经皮肤刺入 封闭的注射座，形成输液通路 植入方法 征得患者及家属的同意，并签署知情 知情同意 同意书后，由医生在介入手术室进行 在局麻下行锁骨下静脉置管，导管尖 锁骨下 端最佳位置是在上腔静脉和右心房交 静脉置管 界处 植入 步骤 1. 建立皮袋和皮下隧道，安置、固定注射座 2. 锁骨下窝是注射座位置的良好选择 建立皮袋、 3. 埋置注射座的皮下组织厚度以 0.51.5cm 皮下隧道 为宜 将导管与注射座连接、穿刺注射座抽 连接 回血，检查导管是否顺畅，完成操作 中 之 最 护 精 理