中医病历书写格式

1、Word 中医病历书写格式; )。 颈强直(cervical rigidity),凯尔尼格征 眼心反射,卧立位试验,皮肤划痕试验,竖毛反射,心率变异性)等. 专科状况:具体,全面描述专科疾病的阳性,阴性体征,标志性体征不得漏项,必要时以图示说明. 各关节特别检查 (1)脊柱检查:颈椎及腰椎活动,抬物试验,床边试验(Gaenslen征),骨盆挤压分别试验,直腿抬高试验,椎间孔挤压试验,臂从牵拉试验,屈颈试验等. (2)髋关节检查:Thomas征,4字试验(Feber征),站立提腿试验(Trendelenburg试验),Nelaton线等. (3)膝关节检查:浮髌试验,侧方加压应力试验,抽屉试验,

2、麦氏(McMurray)征等. (4)肩关节检查:Dugas征. (5)肘关节检查:Mill征,肘后三角与Hueter线 帮助检查: XXXX年XX月XX日 XXX医院,血常规结果. 年 月 日 医院,尿常规结果. 年 月 日 医院,心电图. 年 月 日 医院,X线结果. 年 月 日 医院,生化检查结果. 年 月 日 医院,其他检查结果 住院医师： 另起一页 首次病程记录格式 1、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录。 2、(其次行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、诞生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。 3、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后

3、面的诊断与诊疗方案呼应可标写数字，如一、病例特点)，后接病例特点各项内容。病例特点详细内容与格式为： 1）患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。 2）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。 3）既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。 4）体格检查：四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。 5）、帮助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。 4.中医辨病辨证依据及类证鉴别。 中医辨病辨证依据书写内容:针对主病总结归纳四诊资料,对病因,病机,病位,病

4、性,病势演化进行分析,得出辨证结论. 类证鉴别:包括疾病和证型的鉴别.不少3种。 5、西医诊断依据及西医鉴别诊断:指与本次主要疾病鉴别.鉴别内容按病史,症状,体征,帮助检查进行.鉴别诊断的疾病至少3种. 假如患者有多种疾病时,只争论主要诊断及其并发症,不要求对全部疾病进行分析。 6、初步诊断： (1)中医诊断:包括疾病诊断和证候诊断,中医疾病诊断写主要疾病诊断.当有2种以上中医疾病诊断时,中医证候诊断只写中医疾病第一诊断. (2)西医诊断:此次住院治疗的主要疾病诊断.如为待查,应在待查下面,写出临床首先考虑的至少两个诊断.书写要 求同入院记录. 7.诊疗方案:指主要的治疗方案,以及为明确诊断需

5、要做的各种检查治疗,依本次疾病的特点制定相应的方案.要有针对性,要写详细内容,不得过于简洁.内容如下:拟查项目;治疗:列出西医治疗原则,药物及有关内容;中医的治法,方药;对调摄,护理,生活起居中宜忌的详细要求. 8.首次病程记录必需有医师签名。 年月日时 主治医师查房 患者入院第2天，一般状况（饮食夜眠状况，二便）昨夜有无特别状况，假如没就不写然后写当天的查体状况，然后是到写病历前收到的检查报告，写全，逐一对特别做分析，没意义的特别也要交代下为什么不处理，通常一句“无明显临床表现支持，暂无处理，下次复查”然后是XX主治医师今日查房后分析病情回顾病史，XXXX可以把入院的诊断依据以及有用的检查报

6、告写进去。最终接治疗看法，当天做的医嘱改动以及为什么（缘由其实可以偷懒不写或者模糊些，但不能不写医嘱改动）最终加句加强病情观看，最终签名。 日常病程记录记录的基本内容： 1）神志、精神、心情、饮食、睡眠、大小便等一般状况； 2）患者反映（主诉）； 3）主要症状和体征变化； 4）新消失的症状、体征和并发症； 5）诊疗、操作状况； 6）重要帮助检查结果与分析； 7）治疗效果的观看和分析； 8）重要医嘱更改及缘由，尤其抗生素的应用及变更理由； 9）临时处理的依据、方法和效果； 10）严峻的药物不良反应、处理措施及效果； 11）有关病史的补充资料； 12）修正诊断或补充诊断及其依据； 13）同病人及其

7、家属的告知状况及有关人员的反映和要求等。 +科主任查房 今日+主任医师查房,听取汇报,具体查体:患者一般状况,二便状况,查体状况,病情变化 分析病情指出: 指示: 遵医嘱执行 中医针灸科病历书写要求 一,专科检查 本专科检查的重点是神经系统、运动系统等的检查.四诊中应补充体表压痛点;辨证依据中应有经络辨证内容. 二,治法 治则治法中要说明治疗原则,处方选穴,穴方意义.针刺要具体记录补泻方法,留针时间,疗程间隔;刺血疗法要有出血量的要求;灸法要说明艾灸种类,施灸时间,施灸壮数;电针要说明选择的波型,频率,刺激强度;穴位注射要说明药物剂量(可依据患者详细状况加以重点描写。 交班记录(标题,居中):

8、 (1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院日期,交班日期. (2)入院后扼要病情小结,包括入院的病史,查体及帮助检查有诊疗意义的结果. (3)入院诊断. (4)诊疗经过.包括入院后诊断变更的理由,以及已经完成和正在进行的治疗. (5)目前状况,存在问题及诊治过程中的难点. (6)目前诊断. (7)交班留意事项. (8)医师签名. 2.接班记录:要求由接班医师于接班后24小时内完成,格式要求同交班记录.重点描述接班后的四诊和体检所见,拟定进一步的诊疗方案和即刻的处理措施. 接班记录(标题,居中): (1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院日期,接班日期. (2)扼要地进行病情小结,包括入院后病情变化

9、和入院诊断. (3)诊疗经过,包括已经完成的疗程和正在进行的治疗. (4)接班后对病史和体检的补充和更正. (5)目前诊断. (6)诊疗过程中还存在的问题. (7)接班治疗方案和留意事项. (8)医师签ming. 留意:患者住院7天以上(含7天)更换主管医师,应写交接班记录.同一科室由监护室转入一般病房应写交班记录. 六,转科记录书写格式及要求 转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录.包括转出记录和转入记录.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急状况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成.转科记

10、录内容包括入院日期,转出或转入日期,患者姓名,性别,年龄,主诉,入院状况,入院诊断,诊疗经过,目前状况,目前诊断,转科目的及留意事项或转入诊疗方案,医师签名等. 1.转出记录(标题,居中) (1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,转出时间,转入科别. (2)入院时状况. (3)入院诊断. (4)诊疗经过. (5)目前状况,包括查体和转科理由. (6)转科诊断,本科病在先,他科病在后. (7)转科后留意事项. (8)医师签名. 2.转入记录(标题,居中) (1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,转出科别,转入时间. (2)转入前的病情及所实行的诊疗措施. (3)转入缘由. (4)目前状况,目前诊断. (5)转入后诊疗方案及措施. (6)医师签名. 留意:转出记录的重点应放在患者当时的病情及留意事项,而转入记录的重点是转入本科后依据病情制定的诊疗方案. 七,阶段小结书写格式及要求 阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗状况的总结.阶段小结的内容包括入院日期,小结日期,患者姓名,性别,年龄,主诉,入院状况,入院诊断,诊疗经过,目前状况,目前诊断,诊疗方案,医师签ming等. 阶段小结(标题,居中) (1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,已住院天数. (2)入院诊断. (3)入院后病情变化和诊