高血压临床诊疗规范

1、高血压临床诊疗规范高血压临床诊疗规范第1页我国高血压患病率和流行地域 北方南方 沿海内地城镇 城市农村民族 高原少数民族性别 男/女=1高血压临床诊疗规范第2页高血压: 流行病学与饮食习惯相关与经济文化发展水平呈正相关患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关,与体力活动水平呈负相关高血压有一定遗传基础高血压患病率与年纪呈正相关女性更年期前患病率低于男性,更年期后高于男性有地域差异同一人群有季节差异高血压临床诊疗规范第3页高血压三率 知晓率 治疗率 控制率 _mmHg 140/90 140/90 140/90 30.2% 24.7% 6.1%_高血压临床诊疗规范第4页年纪组 知晓率 治疗率 规律服

2、药率 治疗控制率人群控制率35-44 61 48 41 38 1845-54 76 65 53 38 2555-64 81 75 60 35 26= 65 80 74 59 27 20累计 77 70 56 33 23知晓率/治疗情况1999年中国医院门诊人群高血压抽样调查汇报高血压临床诊疗规范第5页高发病率全国进行了3次流行病学调查，我国高血压发病率一直逐年上升： 58-59年 79-80年 91年发病率 5.11% 7.73% 11.88%发病人数 3000万 5000万 9000万-高血压临床诊疗规范第6页高患病率年我国成人EH患病率18.8（1.6亿）高血压临床诊疗规范第7页病因 原发

3、性高血压是环境原因与遗传因子共同作用结果我国95%以上高血压患者没有明确病因，称为“原发性高血压” 低于5%患者因肾脏或肾上腺疾病造成高血压遗传因子 人群中约35血压变异归于遗传原因环境原因 饮食 缺乏运动 应激 饮酒 高血压临床诊疗规范第8页 病因:1. 膳食原因:高钠摄入可使血压增高,利尿剂降低体内钠盐,从而降压。 盐敏感与盐不敏感高血压.2. 遗传: 自发性高血压鼠(SHR)证实:遗传原因存在3. 精神应激:精神高度集中人轻易得高血压高血压临床诊疗规范第9页4. 肥胖: 体重指数(BMI,body mass index) BMI= Kg / m2 正常 BMI 28 超肥胖BMI 30

4、肥胖引发血压增高机制为: 1.血容量及心排血量增加 2.肥胖常致胰岛素抵抗,使血压增高高血压临床诊疗规范第10页血压直接机制(自动调整)肾上腺素能机制(，)盐机制(氯化钠)体液/激素机制(血管担心素II、去甲肾上腺素、内皮素)主要发病机制DirectAdrenergicSaltHumours高血压临床诊疗规范第11页高血压: 病理生理机制高血压病理生理机制包含很多原因 全身及局部肾素血管担心素系统 交感神经系统 胰岛素抵抗 肥胖 动脉硬化 血管活性物质,如一氧化氮及内皮素 内皮功效 激肽释放酶激肽系统 利尿钠肽高血压临床诊疗规范第12页高血压危险原因SBP和DBP 水平PP水平 (老年人)年纪

5、 (男性 55岁；女性 65岁)吸烟血脂异常- 总胆固醇水平 5.0 mmol/l (190 mg/dl)或：LDL-C 3.0 mmol/l (115 mg/dl)或：HDL-C：男性 1.0 mmol/l (40 mg/dl)，女性 1.7 mmol/l (150 mg/dl)空腹血糖：5.66.9 mmol/L (102125 mg/dl)腹型肥胖 腰围 102 cm (男性)， 88 cm (女性) 早发CVD家族史 (发病年纪：男性 55岁；女性 65岁)代谢综合征 注意：以下5个危险原因中存在3个 - BP130/85 mmHg- HDL-C降低- TG升高- 空腹血糖升高- 腹型

6、肥胖 表明存在代谢综合征 高血压临床诊疗规范第13页血压升高是心血管发病危险原因血压升高是脑卒中发病最主要危险原因血压升高是冠心病发病危险原因血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病危险脉压增大是反应动脉弹性差指标高血压临床诊疗规范第14页心血管病发生其它危险原因年纪性别吸烟血脂异常超重和肥胖糖尿病和胰岛素抵抗C-反应蛋白缺乏体力活动心血管病病史高血压临床诊疗规范第15页高血压诊疗评定高血压临床诊疗规范第16页明确血压水平判别高血压继发原因经过查找其它危险原因、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评定总体心血管危险诊疗性评定高血压临床诊疗规范第17页高血压: 定义高血压是指个体血压异常升高高血压是一个进行性

7、心血管综合征伴靶器官损害一直以来, 舒张压(DBP)被认为是高血压最主要标志但收缩压升高(SBP)危险性显著高于舒张压(DBP)升高仅有SBP升高无显著DBP 升高时定义为单纯收缩期高血压不一样程度高血压危险性因患者是否伴有其它危险原因各异高血压临床诊疗规范第18页血压水平定义和分类分类理想血压正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压 (ISH) 收缩压 (SBP)120120129130139140159160179180140舒张压 (DBP) 80808485899099100109110 90和和/或和/或和/或和/或和/或和ISH (DBP55岁 女性65岁吸烟

8、血脂异常 TC5.0mmol/L(190mg/dl) LDL-C3.0 mmol/L(115mg/dl) HDL-C： 男1.0 mmol/L (40mg/dl) 女1.7mmol/L (150mg/dl) 空腹血糖：5.6-6.9mmol/L (102-125mg/dl) 糖耐量异常腹型肥胖 (腰围) 男102cm 女88cm早发心血管病家族史 男55岁 女38mm Cornell2440mm*ms超声心动图左心室肥大：LVMI 男125g/m2 女110g/m2颈动脉壁增厚(IMT0.9mm) 或斑块颈-股动脉PWV12m/s踝-肘血压指数 0.9血肌酐轻度升高 男115-133mol/L

9、(1.3-1.5mg/dl) 女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)肾小球滤过率60ml/min/1.73m2 或肌酐去除率11.0mmol/L(198mg/dl) 脑血管疾病： 缺血性脑卒中；脑出血； 短暂性脑缺血发作 心血管疾病： 心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭 肾脏病变： 糖尿病性肾病； 血肌酐 男133, 女124mmol/L； 蛋白尿（300mg/24h） 周围血管疾病 高度视网膜病变：出血或渗出，视神经乳头水肿高血压临床诊疗规范第34页 ESH/ESC指南血压危险分层血压（mmHg）其它危险因子OD或疾病正常SBP 120129或 DBP 8084正常高值

10、SBP 130139或 DBP 85891 级高血压SBP 140159或 DBP 90992 级高血压SBP 160179或 DBP 1001093 级高血压SBP180或 DBP110无其它危险因子平均危险平均危险低危中危高危1-2个危险因子低危低危中危中危极高危3个危险因子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危极高危确诊心血管或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害；SBP：收缩压；DBP：舒张压高血压临床诊疗规范第35页总心血管危险分层其它危险原因, OD或疾病正常血压 SBP 120129 或DBP 8084正常高值血压 SBP 130139 或

11、DBP 85891级HTSBP140159或DBP 90992级HTSBP 160179或DBP 1001093级HTSBP 180或DBP 110无其它危险原因平均危险平均危险危险低度增加危险中度增加危险高度增加1-2 个危险原因危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加 3个危险原因, MS, OD或糖尿病危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加明确CV疾病或肾脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加血压 (mmHg)SBP：收缩压, DBP：舒张压, CV：心血管，HT = 高血压，OD = 亚临床器官损害， MS： 代谢综

12、合征高血压临床诊疗规范第36页高血压治疗高血压临床诊疗规范第37页起始降压治疗其它危险原因, 器官损害(OD) 或疾病无其它危险原因1-2 个危险原因 3个危险原因, OD或 MS糖尿病明确心血管疾病或肾脏疾病正常血压 SBP 120129 或DBP 8084不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式+ 马上药品治疗3级高血压SBP 180或DBP 110改变生活方式+ 马上药品治疗改变生活方式+ 马上药品治疗改变生活方式+ 马上药品治疗改变生活方式+ 马上药品治疗正常高值血压 SBP 130139 或 DBP 8589不需干预改变生活方式改变生活方式，并考虑药品治疗改变生活方式

13、+ 药品治疗改变生活方式+ 马上药品治疗2级高血压SBP 160179或DBP 100109改变生活方式，连续数周后，若血压未得到控制，则开始药品治疗改变生活方式，连续数周后，若血压未得到控制，则开始药品治疗改变生活方式+ 药品治疗改变生活方式+ 马上药品治疗1级高血压SBP 140159或DBP 9099改变生活方式，连续数月后，若血压未得到控制，则开始药品治疗改变生活方式，连续数周后，若血压未得到控制，则开始药品治疗改变生活方式+ 药品治疗改变生活方式+ 马上药品治疗高血压临床诊疗规范第38页高血压治疗目标对高血压患者而言，治疗主要目标为最大程度地降低长久心血管疾病总体风险。需要对升高血压

14、本身以及全部相关可逆性危险原因进行治疗。全部高血压患者血压应最少降至140/90 mmHg (收缩压/舒张压) 以下；如能耐受，还应降至更低。高血压临床诊疗规范第39页高血压治疗目标对于糖尿病以及高危或极高危患者 如有相关临床疾病 (卒中、心肌梗死、肾功效不全、蛋白尿) 患者，目标血压应最少降至130/80 mmHg以下 。尽管使用联合治疗，但到达SBP 140 mmHg 可能仍有难度，而到达SBP 130 mmHg则难上加难。对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗额外难度。高血压临床诊疗规范第40页改变生活方式全部患者均应适时采取改变生活方式办法正常高值血压和有其它

15、危险原因人群也应该改变生活方式办法，以降低高血压风险改变生活方式应该付诸于实际行动，并有教授支持和定时强化高血压临床诊疗规范第41页改变生活方式改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，详细办法应包含：戒烟减重 (及维持体重)降低酒精过量摄入 体育锻炼降低盐摄入增加水果和蔬菜摄入，降低饱和脂肪酸以及总脂肪摄入因为对生活方式办法长久依从性低，加之降压疗效也有很大差异，所以应对接收非药品治疗患者进行亲密随访，以期在必要时及时开始药品治疗高血压临床诊疗规范第42页降压药品选择 降压治疗主要收益来自于降低血压本身五大类降压药品都能够单独或者联适用于起始降压治疗和维持降压治疗 利尿剂 钙拮抗剂(

16、CA) 血管担心素转换酶抑制剂（ACEI) 血管担心素受体抑制剂（ARB) -受体阻滞剂（BB)高血压临床诊疗规范第43页单药治疗与联合治疗不论使用何种降压药品，单药治疗仅能使少数患者血压到达目标水平。大多数患者必须应用2种或2种以上药品以使血压到达目标水平。当前有各种有效且耐受性良好联合治疗方案。起始治疗可采取单药治疗或2种药品联合治疗(均为低剂量)，随即，如有必要，可增加药品剂量或药品种类 。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高患者，最好选择2种药品低剂量联合应用作为起始治疗 。高血压临床诊疗规范第44

17、页单药治疗与联合治疗固定联用2种药品可简化治疗，提升依从性。若患者在联用2种药品后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上药品。在无并发症高血压患者和老年人中，通常应逐步降压。而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联适用药并快速调整剂量。高血压临床诊疗规范第45页降压治疗： 首选药品亚临床器官损害 LVH ACEI，ARB，CA 无症状动脉粥样硬化 CA，ACEI 微量白蛋白尿ACEI，ARB 肾功不全 ACEI，ARB临床情况 ISH (老年人) 利尿剂，CA 代谢综合征 ACEI，ARB，CA 糖尿病 ACEI，ARB 妊娠 CA，甲基多巴，BB 黑人 利尿剂，

18、CA 青光眼BB ACEI 诱发咳嗽 ARB高血压临床诊疗规范第46页临床事件卒中病史 任何一个降压药品心梗病史 BB，ACEI，ARB心绞痛 BB，CA心衰 利尿剂，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂房颤 复发/预防ARB，ACEI 永久性BB，非二氢吡啶类钙拮抗剂快速型心律失常 BBESRD/蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿剂外周动脉疾病 CA降压治疗： 年 首选药品高血压临床诊疗规范第47页各种降压药品适应证之比较噻嗪类利尿剂-阻滞剂钙拮抗剂 (二氢吡啶类)钙拮抗剂 (维拉帕米/地尔硫卓）单纯收缩期高血压 (老年人)心绞痛单纯收缩期高血压 (老年人)心绞痛心衰心肌梗死后心绞痛颈动脉粥样硬

19、化黑人高血压心衰LVH室上性心动过速快速型心律失常 颈动脉/冠状动脉粥样硬化青光眼妊娠妊娠黑人高血压高血压临床诊疗规范第48页各种降压药品适应证之比较ACE 抑制剂血管担心素受体拮抗剂利尿剂 (醛固酮拮抗剂)袢利尿剂心衰心衰心衰终末期肾病左室功效不全心肌梗死后心肌梗死后心衰心肌梗死后糖尿病性肾病糖尿病性肾病蛋白尿/微量白蛋白尿非糖尿病性肾病LVHLVH房颤颈动脉粥样硬化代谢综合征蛋白尿/微量白蛋白尿ACE抑制剂诱发咳嗽房颤代谢综合征高血压临床诊疗规范第49页降压药品绝对和相对禁忌证肾衰高钾血症妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄房室传导阻滞 (2度或3度)心衰快速

20、型心律失常 心衰外周动脉疾病代谢综合征糖耐量异常运动员和体力活动较多患者慢性阻塞性肺病哮喘 房室传导阻滞 (2度或3度)代谢综合征糖耐量异常妊娠痛风-阻滞剂噻嗪类利尿剂利尿剂 (醛固酮拮抗剂)血管担心素1(AT1) 受体阻滞剂ACE 抑制剂钙拮抗剂 (维拉帕米，地尔硫卓)相对禁忌证绝对禁忌证钙拮抗剂 (二氢吡啶类)高血压临床诊疗规范第50页单药治疗与联合治疗不论使用何种降压药品，单药治疗仅能使少数患者血压到达目标水平。大多数患者必须应用2种或2种以上药品以使血压到达目标水平。当前有各种有效且耐受性良好联合治疗方案。起始治疗可采取单药治疗或2种药品联合治疗(均为低剂量)，随即，如有必要，可增加药

21、品剂量或药品种类 (图3和4) 。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高患者，最好选择2种药品低剂量联合应用作为起始治疗 。高血压临床诊疗规范第51页单药治疗与联合治疗固定联用2种药品可简化治疗，提升依从性。若患者在联用2种药品后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上药品。在无并发症高血压患者和老年人中，通常应逐步降压。而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联适用药并快速调整剂量。高血压临床诊疗规范第52页 ESC/ESH高血压治疗指南：抗高血压治疗策略 高血压临床诊疗规范第53

22、页 ESC/ESH高血压治疗指南：抗高血压药品联合治疗高血压临床诊疗规范第54页合理选择降压药品治疗亚临床器官损害：LVH ACEI、CA、ARB无症状动脉粥样硬化 CA、ACEI微量白蛋白尿 ACEI、ARB肾功效不全 ACEI、ARB临床情况：ISH（老年人） 利尿剂、CA代谢综合征 ACEI、ARB、CA糖尿病 ACEI、ARB妊娠 CA、甲基多巴、BB黑人 利尿剂、CA临床事件：既往卒中 任何降压药品既往心肌梗死 BB、ACEI、ARB心绞痛 BB、CA心力衰竭 利尿剂、BBA 、 CEI、 ARB、抗醛固酮剂房颤复发性 ARB、ACEI 永久性 BB、非二氢吡啶类CAESRD/蛋白尿

23、 ACEI、ARB、襻利尿剂外周动脉疾病 CA缩写：LVH：左心室肥大；ISH：单纯性收缩期高血压ESRD：终末期肾病；ACEI：血管担心素转换酶抑制剂ARB：血管担心素受体拮抗剂；CA：钙拮抗剂；BB：阻滞剂高血压临床诊疗规范第55页降压药不良反应降压药种类主要不良反应利尿剂(噻嗪类)细胞外液体缺失升高胆固醇、血糖、尿酸、钙、锂，降低钾、钠、镁受体阻滞剂心动过缓,掩盖低血糖反应, 无力, 疲劳， 失眠, 支气管痉挛, 损害外周循环钙离子拮抗剂(二氢吡啶)外周水肿,面红,头痛, 牙龈增生ACEI咳嗽, 血管性水肿(非常少见）, 皮疹, 味觉丧失， 白细胞降低, 升高锂水平ARBs血管性水肿(非

24、常少见）,升高锂水平，尽管也会出现咳嗽，但机率低于ACEI高血压临床诊疗规范第56页难治性高血压难治性高血压原因 未觉察继发原因 治疗依从性差 仍在使用升血压药品 改进生活方式失败 体重增加 中度饮酒 容量负荷过重假性难治性高血压原因 单纯性诊所高血压 病人胳膊较粗时未使用较大袖带 高血压临床诊疗规范第57页高血压危象高血压急症 血压严重升高（BP180/120mmHg)并伴有进行性靶器官功效不全。包含高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定心绞痛、主动脉夹层高血压亚急症 高血压严重升高但不伴靶器官损害 高血压临床诊疗规范第58页高血压危象治疗高血压急症 进入监护室，连

25、续监测血压和尽快应用适合药品 降压目标是静脉输注降压药，1小时使平均动脉压快速下降，但不要超出25%，在以后2-6小时内血压降至160/100-110mmHg假如在这么血压水平可耐受和临床稳定，在以后24-48小时逐步降低血压到达正常水平 特殊情况 急性缺血性卒中没有明确临床试验证据要求马上抗高血压治疗 主动脉夹层应将SBP快速降至100mmHg左右 高血压临床诊疗规范第59页脑血管疾病患者降压治疗在有脑卒中或一过性脑缺血发作病史患者中，降压治疗可显著降低卒中复发率，也可降低相关心脏事件高发风险临床试验证实，获益在很大程度上取决于血压下降本身，所以可使用现有各种药品和合理联合治疗方案进行降压降

26、压过程应迟缓、平稳，最好不降低脑血流量高血压临床诊疗规范第60页冠心病患者降压治疗高血压合并稳定性心绞痛降压治疗，应选择受体阻滞剂和长期有效钙拮抗剂发生过心肌梗死患者应选择ACEI和受体阻滞剂，预防心室重构尽可能选取长期有效制剂，降低血压波动高血压临床诊疗规范第61页心力衰竭患者降压治疗高血压无症状左心室功效不全降压治疗，应选择ACEI和受体阻滞剂，应从小剂量开始有心力衰竭症状患者，应采取ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗高血压临床诊疗规范第62页糖尿病患者降压治疗对全部糖尿病患者均提倡进行主动合理非药品治疗，2型糖尿病患者尤其应该注意减重和降低盐摄入目标血压应130/80mmHg，

27、而血压处于正常高值时即应开始应用降压药品进行治疗为使血压降低，能够使用各种有效且耐受性好药品。经常联用2种或2种以上药品降压治疗现有证据显示：降压对肾脏含有保护效应延缓肾脏损害出现及进展高血压临床诊疗规范第63页糖尿病患者降压治疗肾素-血管担心系统阻滞剂应为联合治疗常规组，若这类药品单药治疗即可达标，则首选此疗法出现微量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范围内患者应使用降压药品治疗肾素-血管担心系统阻滞剂含有显著减低尿蛋白效应，应为首选药品因为患者发生体位性低血压可能性较大，所以也应在直立体位时测量血压高血压临床诊疗规范第64页肾功效不全患者降压治疗肾功效不全和肾功效衰竭与心血管事件发生风险极高相关。预防肾功效不全进展两项基础要求： 严格控制血压 (1 g/d，应更低)； 降低尿蛋白水平，使其尽可能靠近正常。为了到达目标血压，通常