from老师中医辨证分型消渴

1、消渴【概述】消渴是以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的一种疾病。为中老年人的常见病、多发病。根据本病症状的不同特点，分为上消、中消、下消三种，其中以口渴多饮为主者，称为上消；三者也可并见。饥为主者，称为中消；小溲多而频，或浑浊为特点者，称为下消。但消渴病名，始于内经。根据发病消”、“膈消”、“消中”等病名。及临床表现不同，古籍又有“消瘅”、“肺早在内经中，对本病之病因、病机、治疗上就有了明确的论述。素问奇病论、素问阴阳别论、灵枢五变篇中就“数食甘美”、“怒则气上逆血脉”、“五脏皆柔弱”“二阳结”等皆可成消。素问腹中论中则强调“热中消中，不可服膏梁、芳草、石药”等，本病应禁食燥热伤津

2、之品。金匮要略专列消渴篇，对本病之口渴，小便频数予以重视，其中述及“渴欲饮水”、“其人苦渴”、“小便利数”多处，突破了内经重“消”轻“渴”的论点，并认识了肾在病机中的地位，白虎加人参汤、文散等方药，常为后人，尤其以肾气丸治消渴，开创了补肾治消之先河。诸病源候论消渴候中明确了本病易发痈疽和水肿。唐代将饮食控放在治疗本病的首位。外台秘要消渴消中门，最先记载了消渴病尿甜，并作为判断本病是否治愈的标准。至宋始，已明确了三消分型，在病机上突出肾虚内热，如圣济总录久渴云：“消渴之病，肾气，下焦虚热。”时期，刘河间、津为要。和等发展了三消理论，治消渴应以“养提倡三消燥热学说，主张治当以清热泻火，则肺、降火、

3、生血为主”。至明清，进一步深化了脾肾在消渴证中的地位，强调命门火衰不能蒸腾水气而致口渴溲多，消渴病主要与西医学的注重健脾益气以复阴生津，补益命门以蒸液润燥。相关，此外，尿崩症与下消的临床表现相近。精神性多饮多尿症与本病也有相似之处，均可参照进行辩证论治。【病因病机】消渴病的病因比较复杂，禀赋，饮食不节、情志失调、劳欲过度等原因均可导致消渴。消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾，其病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。一、饮食不节，情志失调，积热消灼肺胃饮食不节，积热于胃，胃热熏灼于肺，或长期过度的精神刺激，如肝，肝气郁结，或劳心竭虑，营谋强思等，以致火，火热内燔，消灼

4、肺胃阴津而发为消渴。邪热上蒸于肺，肺热津伤，故见烦渴引饮；肺为燥热所伤，则无力敷布津液，津液直趋于下，故溲多而频；胃热内盛，脾运不利，不能化微，故饥，而形体日渐消瘦。日久耗气伤阴，致气阴两虚之候。饮食劳倦伤脾，脾胃气虚，既不能消谷，又不能运化，故见便溏。饮食中水谷精微直趋于下，随小便而出，故尿甘而浊；全身肌肉失于水谷精微之濡养，以致脾虚而致清浊不分，日渐消瘦；脾气虚弱，不能为胃行其津液，则口渴多饮。二、饮食劳倦，脾胃虚弱，清浊不分饮食劳倦，伤及脾胃，以致脾胃虚弱，既不能消谷，又不能运化，症见神疲，便溏；饮食中水谷精微直趋于下，随小便而出，故尿甘而浊；全身肌肉失于水谷精微之濡养，以致日渐消瘦；脾

5、胃气虚，不能为胃行其津液，则口渴多饮。三、禀赋禀赋脾胃则胃热消谷；，劳欲过度，肾元虚衰，或房劳过度，肾阴亏损，则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮；中灼盛，肾之开阖失司，固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多味甜，或混浊如脂膏。若肾阳虚则无以化气上升，津液不布，则口渴多饮，下焦不摄，多尿随之而起，故肾与消渴的发生甚为密切。四、病理涉及多脏，以肾为本消渴虽有在肺、脾（胃）、肾之不同，但常常互相影响，如肺燥津伤，津液失于输布，则脾胃不得濡养，肾精不得滋助；脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗损肾阴，肾阴则阴虚火旺，亦可上灼肺胃，终至肺燥胃热，脾虚肾亏，同时发生，而多饮、多食、多尿之症常相互

6、并见。但肺、脾（胃）、肾三脏中，尤以肾最为重要。因为肾为之本，主藏精，寓元阴，他脏的虚弱日久，最终无不损及肾之阴阳。五、久病失治、不知调摄，变证消渴者不知调护，不节饮食，失治误治，而致变证丛生；或未知得病，失于调治，以变证作为首诊者，临床也屡见不鲜。1、痈疽：燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻，蕴毒成脓，发为痈疽。由于本病以阴虚为本，燥热为标，燥热即使去除，然营阴难复，故消渴并发痈疽者，由此，在外科痈疽证中，久治难愈者，应考虑是否有本病的可能。2、白内障、雀目、耳聋：消渴日久，伤精耗血，以致肝肾两亏。肝开窍开窍于耳，精血不能上承，以致耳目失养而成白内障，、雀目、耳聋。不收口。，肾3、肺痨：本病患者燥

7、热肺痨。，熏灼于肺，耗伤气阴，正气衰弱，易感痨虫，而成4、水肿：消渴后期，脾肾虚衰，水失输布及蒸化，以致水饮内停，泛溢成水肿，并可见小便混浊如脂膏、尿甘。，而5、血瘀证：消渴久病入络，瘀血阻滞；或阴虚燥热，耗津灼液，血运不畅而成血瘀；或燥热日久，耗伤气阴，气虚则血行无力，瘀血随之而生；或阴损，阳虚寒凝，血液为之凝滞而成瘀。由于瘀血产生、停留的部位各异，临床所表现的血瘀证候也千变万化，常见的有胸痹、心悸、眩晕、中风、肢体麻木等。6、厥脱：若阴津极度耗损，浮越，而见面红，头痛，烦躁，内陷，唇舌干红，息深而长等症，最终因阴竭阳亡而见等厥脱危象。，四肢厥冷，脉微细数欲绝总之，本病的病理主要为虚火、浊瘀

8、，病理性质为本虚标实。阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚，则燥热愈盛；反之，燥热愈盛，则阴愈虚。其病位主要在肺、脾（胃）、肾三脏，尤以肾为主。【类证鉴别】一、消渴与口渴症口渴症是指口渴饮水的临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现的相应的临床表现，不伴多食、多尿、尿甜、消瘦等消渴的特点。二、消渴与瘿病瘿病中气,阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。三、消渴与干燥症干燥症是以口干

9、、目涩无泪为主要表现的疾病，往往同时伴有全身骨节酸痛或肿痛。无饥、小便频数为其与消渴的鉴别要点。【辩证论治】一、辨证要点（一）辨病位消渴病的“三多”症状，往往同时存在，但根据程度的轻重不同，而有上、中、下三消之分，及肺燥、胃热、肾虚之别。通常以肺燥为主，多饮症状较突出者，称为上消；以胃热为主，多食症状较突出者，称为中消；以肾虚为主，多尿症状较突出者，称为下消。但临单纯之上、中、下三消较少，往往相互并见。（二）辨标本本病以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。常因病程长短及病情轻重的不同，而阴虚和燥热之表现各有侧重。一般初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主，进而由于阴损（三

10、）辨本症与并发症，导致阴阳俱虚。多饮、多食、多尿和消瘦为本症。而易发生诸多并发症为本病的一大特点。本症与并发症的关系，一般以本症为主，并发症为次。多数患者，先见本症，随病情的发展而出现并发症，但亦有少数患者与此相反，如少数中老年患者，“三多”及消瘦的本症不明显，常因痈疽、眼疾、心脑肾病证等为线索，最后确定为本病。（四）辨证结合临床查空腹、餐后 2 小时血糖及尿糖、尿断。查 T3、T4、TSH 等有助于瘿病的鉴别，葡萄糖耐量试验等，有助于明确本病诊。查抗 SS-A、抗 SS-B、RF 及滤纸试验，含糖试验有助于干燥综合征的鉴别。病情较重时，尚需查血尿素氮、肌酐、尿蛋白等，以了解肾脏情况；查尿酮、

11、血酮、血浆渗透压等，了解是否存在酮症酸，高渗性昏迷等，查解质紊乱。结合力以及血钾、钠、氯、钙等，以了解酸碱平衡情况及是否存在电二、治疗要点本病的基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥、津为本病的治疗。医学心悟三消说：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”，可谓深得治疗消渴之要旨。由于本病常发生血脉瘀滞及阴损的病变，以及易并发痈疽、眼疾、肺痨等症，故还应针对具体情况，及时合理地选用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阴等治法。以下几点，在具体时应予注意。（一）常用清热润燥、津，慎用攻伐苦寒之品清热润燥、津一直是指导临床治疗

12、本病的基本治则。这是从消渴的基本病机为阴虚燥热的认识基础上确立的。目前此法多用于消渴病的早期阶段，对改善临床症状有明显的作用，尤其对烦渴、多尿、大便干结等症状改善较为突出。但用药应以清润为主，苦寒攻伐峻剂易化燥伤阴、或损伤脾胃，当慎用。（二）益气养阴，扶正固本益气养阴是近年应用最广泛的治则。消渴之本在于阴虚，病久耗气，阴损，而致气阴两虚或阴阳两虚，而气阴两虚是病泛。（三）从脾论治，分清泌浊化的关键,因而益气养阴一法，临证使用广灵枢本脏提出“脾脆善病消瘅”的理论后，历代医家都有发挥,认为脾虚清浊不分是消渴的主要病机之一,主张从脾论治。脾虚兼有肺胃蕴热者治宜健脾清热；脾气虚弱则治宜健脾益气；脾肾两

13、虚型治宜健脾补肾；在健脾之时，适当加入分清泌浊之品，以助脾运。（四）治分三消，立足于肾医学心悟三消曰：“治上消者宜润其肺，兼清其胃”，“治中消者宜清其胃，兼滋其肾”，“治下消者宜滋其肾，兼补其肺”。消渴一病以阴虚为主，虽有肺燥、胃热、肾虚之别，但他藏虚弱日久，无不损及肾之阴阳，肾虚是疾病的关键。历来医家推崇治肾为本。（五）活血化瘀 贯穿始终消渴病久，络脉滞涩，多表现为舌质紫暗，或有瘀斑，或有舌下络脉，或心胸憋闷、刺痛，或肢体疼痛、麻木，因而久病消渴者，应重视活血化瘀与其他疗法配合相兼而用，可达到调节阴阳，流通气血、标本同治的目的。三、基本辨证分型及治疗（一）肺胃燥热主症特点：烦渴引饮，黄，脉滑

14、数。治法：清热生津止渴。饥，小便频数量多，尿混而黄，形体消瘦，舌红苔薄方药：消渴方、白虎加人参汤在两，消渴重用天花粉、生地等养阴增液润燥之品外，贵在配伍，以清热降火，而白虎加人参汤清泻肺胃燥热，其中人参、粳米、也具益胃护津之功，使大寒之石膏、无损脾胃之虑。若见心烦口渴、咽燥鼻干、或潮热盗汗、颧红、微咳少痰、气短、呼吸不畅、胸胁不舒，舌质略，苔燥，脉细带数。此为热伤肺阴，拟清热养肺，可取二冬汤或琼玉膏。肺胃燥热不除，津燥阴伤及气，兼见气短、神倦乏力、自汗畏寒，舌淡嫩，脉虚。拟益气养阴，可选生脉散，或生津甘露饮。肺胃火燥，耗及肾水，兼见腰膝酸软、滑精、潮热盗汗、劳则气短、夜半咽干、干、脉细数，宜双

15、补肺肾，兼清肺胃，加减一阴煎、黄芪汤、或百合固金汤。若肺胃燥热，伤津劫液，致使肠燥津枯，而见多食易饥，口渴引饮，大便燥结，或便秘不通，舌滋阴养液，润肠通腑，可用增液承气汤。（二）脾胃气虚，苔，脉实有力，可予主症特点：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力。舌淡，苔白而干，脉细弱无力。治法：健脾益气，生津止渴。方药：七味白术散。四君子汤补脾益气，葛根升津止渴，木香、藿香祛除之气。脾胃气虚日久，极可加用香砂六君子汤。（三）肾阴亏虚湿困脾，而见脘腹痞闷，便溏，苔白腻而胖，有齿印。主症特点：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，多精，皮肤干燥，全身瘙痒。舌，脉细数。

16、治法：滋养肾阴，益精补血，润燥止渴。方药：六味地黄丸加减或左归饮左归饮为平补肾阴之剂，山药养脾阴摄精微，宜重用；山茱萸补肾固精，以固之本；熟地、枸杞补肾滋液；茯苓、阴泄热。如火旺者去枸杞、甘草之滞补，合丹皮、泽泻通利泄热，便为六味地黄丸的清补并行。若下焦相火浮游于肺，兼见气短、潮热、咽燥、干咳、骨蒸盗汗、颧红，或咳嗽咯血，应拟滋水清金，可合生脉散，或选麦味地黄丸、地黄饮子。若肾阴亏明热炽，兼见烦热干渴、饥、头痛牙疼、脉滑实有力，可在滋肾之中，兼清胃热，（四）阴阳两亏煎加减。主症特点：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一,手足心热，咽干舌燥，面容憔悴，耳轮干枯，面色黧黑，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒怕冷

17、，甚至阳痿。沉细无力。而干，脉治法：滋阴补肾。方药：金匮肾气丸，或右归丸。金匮肾气丸以六味地黄丸滋阴补肾，配以附子、桂枝暖肾，意在微微生火，以鼓舞肾气，取“少火生气”之义，对于阴虚，阳气渐衰，虚热水湿残留，上亢较为合适。右归丸即去丹皮、泽泻、茯苓之泄利，加枸杞、牛膝、菟丝子、炙、鹿角胶、当归，成为温肾补虚之正方，对于命门火衰、火衰于下、禀弱、劳欲太过等，导致火衰不能化气，气虚不能化津者较为合适。尿量多而混浊者，加、桑螵蛸、覆盆子、金樱子等益肾收摄；身体困倦，气短乏力者，可加党参、黄芪、黄精补益正气，阳痿加巴戟天， 羊藿、肉苁蓉。若兼有养血。光白，头晕乏力，阴阳气血俱虚者，可用鹿茸丸，以温肾填精

18、，益气消渴多伴有瘀血的病变，故对于上述各种证型，尤其是对于舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑、脉涩或结或代，及其它瘀血证候者，均可酌加活血化瘀的方药，如丹参、川芎、郁金、红花、鬼箭羽、山楂等。消渴容易发生多种并发症，应治疗本病的同时，积极治疗并发症。白内障、雀目、耳聋，主要病机为肝肾精血，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，可用杞菊地黄丸或明目地黄丸。对于并发疮毒痈疽者，则治宜清热解毒，消散痈肿，用五味饮。在痈疽的恢复阶段，则治疗上要重视托毒生肌。并发肺痨、水肿、中风者，则可参考有关章节辨证论治。对于因饮食不节、劳倦太过，或复感外邪等诱发厥脱重症，当采取中西抢救措施，除可灌服益气养阴固脱之剂（如生脉散加龙骨、牡蛎，或三甲复脉汤等）外，危重者可予参麦注射液静脉滴注，并大量补充体液，若见阴损汤，或参附注射液静脉滴注。、阴阳衰微者，可合参附【演变及预后】综观消渴的自然发病过程，常以阴虚燥热为始，病程日久，可导致阴损，