慢湿咳共识解读

1、中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识第1页中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识公布第2页中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组公布了中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识( 年版) 儿童慢性咳嗽病因复杂，病因诊疗含有主要指向价值。现阶段我国儿童慢性咳嗽临床诊治尚不规范基于中国儿童慢性咳嗽病因组成比多中心研究 ，中国儿童慢性咳嗽诊疗与治疗指南（ 年修订）研究中国儿童慢性湿性咳嗽共识公布背景第3页目录 content01慢性湿性咳嗽概述02引发儿童慢性湿性咳嗽疾病03儿童慢性湿性咳嗽诊疗和判别诊疗流程04儿童慢性湿性咳嗽治疗标准和惯用药品05祛痰止咳中成药金振口服液介绍第4页01慢性湿性咳

2、嗽概述第5页咳嗽是我国儿童呼吸专业门诊常见主诉与症状袁壮. 国际儿科学杂志, , 33：1-2中华医学会儿童学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组. 中华儿科杂志. ;52(3):184-188.据统计天天就诊儿童中有70%-80%以发烧伴咳嗽或单纯咳嗽就诊；久咳不愈会影响患儿生活质量，同时给家长带来严重经济负担，成为家长和医生共同面临困难和挑战。z第6页儿童咳嗽分类-按咳嗽病程和咳嗽性质1.陆权等 . 中国实用儿科杂志，2010,25(6):439-443.2.中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识（） . 中国实用儿科杂志. , 4(34):256-264.3.中国儿童慢性咳嗽诊疗与治疗指南(年修订

3、),中华儿科杂志，,52(3):184-188.4. Leonardi G S et al. European Respiratory Journal, 2002, 20(4):890-898.咳嗽病程急性咳嗽(病程在2周以内)迁延性咳嗽(病程在24周) 慢性咳嗽(病程超出4周)咳嗽性质湿性咳嗽：咳痰量多者咳嗽干性咳嗽：无痰或痰量甚少咳嗽咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见症状之一研究表明，在7-11岁儿童中约有9%儿童有慢性咳嗽症状第7页慢性湿性咳嗽定义连续咳嗽，并伴有咳痰或显著痰鸣音，病程4周慢性湿性咳嗽中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识（） . 中国实用儿科杂志. , 4(34):256-2

4、64.慢性湿性咳嗽是儿科很常见症状，年幼儿童湿性咳嗽常无法咯痰，而仅表现为喉间痰鸣第8页慢性湿性咳嗽发病率高Chang AB. Chest. Oct;142(4)943-950.一项纳入346例平均年纪4.5岁慢性咳嗽患儿（咳嗽连续4周）多中心前瞻性研究，意在评价病因和病因对疾病负担影响澳大利亚流调数据显示：湿性咳嗽在慢性咳嗽中占63.9%第9页中国儿童慢性湿性咳嗽病因组成比1.中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识（） . 中国实用儿科杂志. , 4(34):256-264.2.陈强 . 江西医药，,54(1):1-2.中国儿童慢性湿性咳嗽病因组成比研究显示，病因组成比前 4 位分别是UAC

5、S、哮喘合并UACS、哮喘合并感染、PBB43中国儿童慢性湿性咳嗽病因组成比研究 是我国第一个前瞻性、多中心儿童慢性湿性咳嗽相关系统病因组成比调查研究，目标在于了解我国儿童慢性湿性咳嗽病因组成比和相关治疗情况UACS：上气道咳嗽综合征PBB：迁延性细菌性支气管炎UACS39.73%哮喘合并UACS16.39%哮喘合并感染11.16%PBB10.27%其它22.45%第10页儿童慢性湿性咳嗽主要病理机制为气道黏液高分泌及黏液去除障碍所致中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识（）. 中国实用儿科杂志. , 4(34):256-264.气道黏液高分泌黏液去除障碍儿童慢性湿性咳嗽第11页慢性湿性咳嗽发

6、病机制-气道黏液高分泌1. Shen Y, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. Jan 30;13:399-407.2.慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国教授共识，中华结核和呼吸杂志，,38(10):723-729.3.中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识（） . 中国实用儿科杂志. , 4(34):256-264.起始因子炎症反应神经激活促分泌素黏液分泌增加黏蛋白高表示分泌细胞增生黏液高分泌MUC5AC、MUC5B表示增加气道黏液高分泌是慢性气道炎症性疾病主要病理生理和临床表现，气道上皮损伤、炎症细胞浸润及释放，均可造成黏液分泌增加，引发湿

7、性咳嗽第12页气道炎症可造成黏液分泌过多和血浆渗出等病理改变炎症刺激引发气道微血管和黏膜通透性增高，血浆渗出物可能造成上皮脱落，黏膜纤毛运输障碍，小气道狭窄和黏液栓形成；气道炎症造成黏液分泌过多、黏液排出受阻，血浆渗出等病理改变，引发黏膜水肿，气道高反应性，气道阻塞。黏液分泌过多嗜酸性粒细胞肥大细胞Th2 细胞血管扩张新生血管形成血浆渗出水肿形成嗜中性粒细胞黏液栓巨噬细胞/树突状细胞胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活成纤维细胞增殖和胶原合成平滑肌细胞肥厚/增生炎症因子1. Persson CG. Lung.1988;166(1):1-23.2. Barnes PJ, et al.

8、 Nat Rev Drug Discov ;3:831-844.第13页慢性湿性咳嗽发病机制-黏液去除障碍1.中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识（）. 中国实用儿科杂志. , 4(34):256-264.2.Anderson WH, et al. Am J Respir Crit Care Med, 192(2):182-190.3. Ann E. Tilley et al. Annu Rev Physiol. ,77:379406.4. Chalmers JD， Chang AB， Chotirmall SH, et al. Nat Rev Dis Primers,4(1):45.气道黏

9、液-纤毛去除功效是呼吸系统主要防御机制之一，纤毛经过协调和重复摆动，去除呼吸系统黏液原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化、支气管哮喘、支气管扩张、气道畸形（如气管、支气管软化）均会引发纤毛运动障碍，摆动受限，不利于黏液去除，引发湿性咳嗽黏液凝胶层周围层纤毛细胞基底细胞分泌细胞黏膜纤毛去除第14页02引发儿童慢性湿性咳嗽疾病第15页儿童慢性湿性咳嗽常见疾病上气道咳嗽综合征(UACS)慢性湿性咳嗽迁延性细菌性支气管炎与慢性化脓性肺疾病哮喘合并UACS或感染支气管扩张（BE）症1.中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识（） . 中国实用儿科杂志. , 4(34):256-264.迁延性肺炎或慢性肺炎气管支

10、气管结核（TBTB）百日咳及类百日咳综合征气管支气管异物第16页上气道咳嗽综合征临床表现和检验UACS体格检验和辅助检验UACS是指各种鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、慢性咽喉炎、腭扁桃体炎等上气道疾病引发以咳嗽为主要表现临床综合征，是1岁以上儿童慢性湿性咳嗽主要原因之一1.中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识（）. 中国实用儿科杂志. , 4(34):256-264.2.焦路燕, 曹玲. 中国实用儿科杂志, , 31(3):179-182.体格检验：鼻腔黏膜可有充血、肿胀、或苍白水肿，下鼻甲显著肿胀；有稀水样或黏脓性分泌物，咽后壁有黏性或黏脓性分泌物附着等；辅助检验：（1）鼻内镜检验，检验鼻腔情

11、况；（2）纤维（电子）鼻咽镜检验；（3）鼻咽侧位片；（4）鼻窦计算机断层扫描（CT）扫描；UACS临床表现咳嗽4周，伴有白色泡沫稀痰或黄绿色脓痰，咳嗽以晨起、夜间或体位改变为甚，伴有鼻塞、流涕、打喷嚏、鼻痒、头痛、咽干并有异物感和重复清咽等症状；第17页上气道咳嗽综合征治疗方案UACS病因治疗方案变应性鼻炎给予抗组胺药品、鼻用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂治疗，或联合鼻黏膜减充血剂、鼻腔冲洗治疗；鼻窦炎急性鼻窦炎青霉素类首选阿莫西林-克拉维酸钾，头孢菌素类首选第二代头孢类药品。临床症状控制后继续用药1周，鼻用糖皮质激素症状控制后继续用药2周，辅以鼻腔盐水冲洗，黏液溶解促排剂或鼻腔局部减充血剂治疗

12、；慢性鼻窦炎需鼻用糖皮质激素 812周，辅以鼻腔盐水冲洗，黏液溶解促排剂；腺样体肥大用鼻用糖皮质激素联合白三烯受体拮抗剂治疗 812周，效果不佳者可采取手术治疗；中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识（） . 中国实用儿科杂志. , 4(34):256-264第18页咳嗽、咳痰、气喘，肺部哮鸣音或伴湿性啰音；或伴有发烧，白细胞升高等；临床表现支气管哮喘合并感染哮喘是常见气道慢性炎性疾病，其发生和重复发作常与呼吸道感染相关呼吸道合胞病毒、鼻病毒、肺炎支原体等是常见病原1.中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识（） . 中国实用儿科杂志. , 4(34):256-264.2.李蔚勃, 王欣. 中国

13、医药指南， ,14(26):181-182.哮喘相关症状、体征，相关感染检测依据；吸入型糖皮质激素短疗 2 受体激动剂雾化吸入乙酰半胱氨酸氨溴索或氨溴特罗口服诊疗治疗第19页1.中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识（） . 中国实用儿科杂志. , 4(34):256-264.2.田小银等.临床儿科杂志. ,36（7）:501-504.迁延性细菌性支气管炎（PBB）PBB是由细菌引发慢性支气管内膜感染性疾病，其发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道黏液纤毛去除功效障碍、全身免疫功效缺点和气道畸形（比如气道软化）等亲密相关，是1岁以下儿童慢性湿性咳嗽主要原因常见致病菌未分型流感嗜血杆菌肺炎链球菌

14、卡他莫拉菌湿性咳嗽连续4 周；抗菌药品治疗2周以上咳嗽可显著好转；除外其它原因引发慢性咳嗽；病因治疗：给予抗菌药品治疗，阿莫西林-克拉维酸制剂或第2代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服；对症治疗：可口服氨溴特罗或氨溴索； 雾化吸入NAC；临床表现及诊疗治疗第20页1.中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识（） . 中国实用儿科杂志. , 4(34):256-264.2.田小银等.临床儿科杂志. ,36（7）:501-504.重复发作湿性咳嗽（每次4周，1年内3 次），伴或不伴有其它症状；影像学上无 BE 症表现是儿童 CSLD 诊疗必要条件;慢性化脓性肺疾病（CSLD） 常见病原体01临床表现及诊疗

15、02治疗03与PBB相同，儿童CSLD最常见病原体为：未分型流感嗜血杆菌；肺炎链球菌；卡他莫拉菌；儿童 CSLD是以慢性湿性咳嗽和重复下呼吸道感染为主要表现临床综合征病因治疗：轻中度 CSLD 患儿可口服阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸，中重度者可静脉给予头孢噻肟或头孢曲松；对症治疗：可口服氨溴特罗或氨溴索； 雾化吸入NAC；第21页常见于麻疹、百日咳、腺病毒感染引发重症肺炎；支气管阻塞如气道异物、支气管淋巴结结核及肿瘤压迫及长久肺不张；免疫缺点、黏膜去除障碍；常见病因支气管扩张（BE）症BE症可分为先天性 BE症和后天性BE症。多表现为长久慢性湿性咳嗽；1.中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识

16、（） . 中国实用儿科杂志. , 4(34):256-264.2.儿童支气管扩张症诊疗与治疗教授共识. 中华实用儿科临床杂志，,33(1);21.3.徐小勇，施毅 . 支气管扩张诊疗和治疗进展. 中国呼吸与危重监护杂志，,16(2):186-190.长久、重复呼吸道感染。重复发烧、咳嗽、咳痰，其中慢性湿性咳嗽最为常见；病程长者，可有咯血、贫血及营养不良。若有胸痛及咯血多提醒病情加重及恶化；去除病因，气道分泌物体位引流并配合雾化吸入如：NAC，ICS、SAMA、SABA；抗菌药品；低丙种球蛋白血症患者能够定时补充丙球；手术治疗；临床表现治疗第22页PBB、CSLD、BE症是同一疾病不一样阶段难治

17、性PBB若迁延不愈，将发展为CSLD，可深入发展为BE症。现认为PBB、CSLD、BE症可能是同一疾病不一样发展阶段三者区分：症状和体征严重程度对24 周口服抗菌药品治疗反应高分辨 CT表现1.中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识（） . 中国实用儿科杂志. , 4(34):256-264.2.冯雍, 中国实用儿科杂志.,32(12):917-922.第23页迁延性肺炎（病程13个月）和慢性肺炎（病程3个月）病程3个月慢性肺炎（多感染病因）治疗临床特征与诊疗临床表现多见于3岁儿童，尤以1岁婴儿；咳嗽、咳痰。肺部可闻及痰鸣音；病程3个月，慢性湿咳4周；肺炎症状和肺部实变影3个月；或肺炎症状连续

18、出现，或肺炎症状控制，但肺炎影像学改变连续不吸收消散；抗菌药品治疗，联合吸入 SAMA、SABA、 NAC对症治疗若合并有免疫缺点，呼吸道发育异常等采取对应治疗；支持疗法，注意加强营养与锻炼；1.中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识（） . 中国实用儿科杂志. , 4(34):256-264.2.Yousif TI，Elnazir B. Approach to a child with recurrent pneumonia. Sudan J Paediatr，15（2）:71-77.第24页百日咳及类百日咳综合征1.中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识（） . 中国实用儿科杂志. , 4

19、(34):256-264.2.中国儿童百日咳诊疗及治疗提议. 中华儿科杂志，,55（8）:568-572.常见病因百日咳鲍特菌，鲍特菌属的其他菌、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体等；临床表现及诊断治疗大环内酯类抗菌药物，包括阿奇霉素、克拉霉素及红霉素等；ICS 和 SAMA 和（或）SABA 吸入治疗；雾化吸入NAC或口服氨溴特罗等，一般疗程 510 d；阵发性咳嗽、咳嗽终末伴有深长“鸡鸣样”吸气性回声、 咳嗽后呕吐；诊疗需要结合临床及试验室检验综合判断；百日咳鲍特菌造成呼吸道传染病，临床上将其它病原体感染所致痉挛性咳嗽常称之为“类百日咳综合征”第25页咳嗽、咳痰，可伴有咯血、气喘及呼吸困难

20、等症状，肺部体征可不显著，也可出现哮鸣音、干湿性啰音；临床表现支气管内膜结核（TBTB）TBTB 是指发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜结核病，是结核病特殊临床类型中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识（） . 中国实用儿科杂志. , 4(34):256-264.依靠结核病接触史、临床表现及结核分枝杆菌、胸部影像学检验、结核菌素试验和（或） 干扰素释放试验（IGRA）、支气管镜等检验综合诊疗；依据该病分型、分期不一样采取对应方案；在抗结核药品治疗基础上，配合支气管镜下气道腔内介入治疗和外科手术治疗；诊疗治疗第26页猛烈呛咳、憋气、呼吸困难甚至窒息；异物长久刺激气道黏膜以及合并

21、细菌感染时可产生炎性反应，出现发烧、湿性咳嗽；临床表现气管支气管异物气管支气管异物指异物进入、停留或嵌顿于气管或支气管内状态，多发生在 3岁以下儿童植物异物最常见，其中多为花生米、瓜子等1.中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识（） . 中国实用儿科杂志. , 4(34):256-264.2.中国儿童气道异物呼吸介入诊疗教授共识. 中华实用儿科临床杂志， ,33(18): 1392-1042.依据异物吸入病史或可疑病史、经典症状及体征，辅以必要影像学检验，疑难病例可借助支气管镜检验确诊；选择恰当麻醉方法，采取硬质或纤维支气管镜尽快取出异物；诊疗治疗第27页引发儿童慢性湿性咳嗽少见病少见病临床特

22、征及诊疗线索治疗喉-气管-支气管软化及先天性气管支气管畸形气管支气管分泌物潴留，造成儿童重复咳嗽、喘息、肺部感染、严重造成呼吸困难；鼻咽镜和支气管镜检验分别是喉、气道软化诊疗金标准；以维持呼吸为主；气道软化时可补充维生素 D3 和钙剂；吸入 ICS和（或）SAMA、NAC溶液；呼吸机辅助呼吸；气道支架介入治疗，或手术治疗；原发性纤毛不动综合征（PCD）湿性咳嗽，或胸部 CT提醒 BE；鼻塞，或鼻窦 CT 检验提醒全鼻窦炎；透射电镜检验提醒纤毛结构、纤毛摆动频率及摆动形式异常；1个PCD相关基因等位基因突变；雾化吸入 3%7%高渗盐水和 NAC黏液溶解剂体位引流、拍背排痰、呼吸功效锻炼和加强体育

23、锻炼敏感抗菌药品接种流感、肺炎球菌疫苗手术治疗囊肿性纤维化（CF)（1）慢性、重复下呼吸道感染;（2）变应性支气管肺曲霉病，难治性哮喘, （3）慢性鼻窦炎，鼻息肉；（4）胎粪性肠梗阻，远端小肠梗阻综合征; （5）胰腺功效不全，重复胰腺炎；（6）新生儿黄疸消退延迟，肝功效异常，肝硬化；（7）低渗性脱水，假性巴特综合征；（8）生长发育落后，杵状指（趾）；（9）CF家族史；诊疗：汗液氯离子浓度60 mmol/L；或浓度在 3059 mmol/L 之间，存在两个 CFTR 基因致病性突变可确诊CF肺部病变治疗雾化吸入支气管舒张剂、黏液溶解剂，胸部物理疗法及体位引流；抗菌药品；重症或急性加重者宜予吸氧，

24、必要时无创或机械通气治疗消化道病变治疗和营养支持治疗其它并发症治疗基因治疗中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识（） . 中国实用儿科杂志. , 4(34):256-264.第28页03儿童慢性湿性咳嗽诊疗和判别诊疗流程第29页儿童慢性湿性咳嗽诊疗和判别诊疗流程慢性湿性咳嗽病因诊疗临床证据患儿年纪、咳嗽连续时间、痰量及痰液颜色、咳嗽诱发原因、咳嗽时相、咳嗽性质、使用药品等；病史问询生长发育情况，有没有发绀、杵状指（趾），呼吸频率，腭扁桃体和（或）增殖体有没有肥大或肿大，咽后壁有没有滤泡增生、有没有分泌物黏附等，胸廓有没有畸形，肺部及心脏体征；体格检验中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识（）

25、. 中国实用儿科杂志. , 4(34):256-264.第30页1746523儿童慢性湿性咳嗽诊疗辅助检验中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识（） . 中国实用儿科杂志. , 4(34):256-264.影像学检验：胸部 X 线，胸部HRCT，头颈侧位片，鼻窦部CT鼻咽喉镜检验支气管镜检验诱导痰、BALF 病原微生物分离培养肺通气功效检验血清总 IgE、特异性 IgE 和皮肤点刺试验其它：如黏膜或支气管黏膜电镜检验、高速数字化显微摄像检验，基因检测第31页儿童慢性湿性咳嗽诊疗和判别诊疗流程湿性咳嗽4周详细问询病史和体格检验胸部X线未见显著异常或不能某种特异性疾病有明确病因特异性咳嗽判别诊疗U

26、ACS哮喘伴UACS/哮喘伴感染PBB或CSLD鼻用激素/抗组胺、抗菌药品、鼻腔冲洗、祛痰针对性治疗口服适当抗菌药品（通常为阿莫西林克拉维酸钾）+祛痰2-4周无效有效无效有效无效有效确诊确诊确诊难治性PBB或CSLD有效确诊无效深入检验胸部高分辨CT、支气管镜等支气管扩张症其它，气道发育异常、气管支气管异物、气管支气管结核深入检验免疫筛查汗液氯化物检测/基因检测FeNO、黏膜活检电镜/高速摄像、基因检测其它免疫缺点病CFPCD中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识（） . 中国实用儿科杂志. , 4(34):256-264.第32页04儿童慢性湿性咳嗽治疗标准和惯用药品第33页存在气道炎症与过

27、敏疾病，可选择抗炎、抗过敏治疗儿童慢性湿性咳嗽治疗标准中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识（） . 中国实用儿科杂志. , 4(34):256-264.尽可能明确病因，并对因治疗。病因不明可依据常见病因、少见病因次序进行经验性治疗有病原感染证据，可考虑使用敏感抗菌药品祛痰为主，止咳为辅，镇咳药品不宜应用于婴儿治疗后应及时随访，症状无显著缓解，应对诊疗和治疗进行重新评定随访和再评定抗气道炎症治疗祛痰治疗抗感染治疗病因治疗第34页213细菌感染，提议使用阿莫西林-克拉维酸或第二代、第三代头孢类药品。肺炎支原体等非经典病原感染，提议使用大环内酯类药品。真菌、结核菌等能够选取对应药品治疗黏液溶解剂：降低黏液稠度，吸入型 NAC 。黏液调整剂：抑制气道黏液高分泌。以抗胆碱能药品为代表。黏液动力促进剂：刺激表面活性物质产生，增加纤毛去除功效。包含氨溴索、氨溴特罗、桃金娘油等。黏液去除剂：高渗盐水。糖皮质激素：作为抗气道炎症药品，作用于各种炎性细胞及炎症因子，可有效抑制气道炎症渗出、黏膜水肿与黏液分泌。儿童慢性湿性咳嗽治疗惯用药品中国儿童慢性湿性咳嗽诊疗与治疗教授共识（） . 中国实用儿科杂志. ,