2026年医院医保办岗位招聘真题及答案

2026年医院医保办岗位招聘真题及答案一、判断题（每题1分，共10题，合计10分）1.我国基本医疗保险参保范围仅覆盖城镇就业人口，城乡居民需单独参保其他专属保险。答案错误2.基本医疗保险药品目录中的甲类药品，是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格较低的品种，参保人使用时不设个人先行自付比例，直接按基本医疗保险规定的报销比例结算。答案正确3.定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，可以根据患者要求，将医保目录外的药品、诊疗项目串换为目录内项目进行医保结算，提升患者满意度。答案错误4.DRG付费是指按疾病诊断相关分组付费，属于医保后付制的典型支付方式。答案错误解析DRG属于预付费制度，医保部门按分组标准提前确定付费标准，超支部分原则上由医疗机构承担，结余按规定留用。5.参保人员因第三方责任导致的外伤医疗费用，在第三方无法确定或无支付能力时，基本医疗保险基金可按规定先行支付，之后有权向第三方追偿。答案正确6.异地就医直接结算时，执行"就医地目录、参保地政策、就医地管理"的结算原则。答案正确7.定点医疗机构的医保办仅负责与医保部门的费用对账结算，不需要参与临床科室的医保政策培训与行为监管。答案错误8.参保人员使用医保目录内的诊疗项目时，所有项目均无需个人承担任何费用。答案错误9.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，骗取医保基金支出的，除责令退回骗取的基金外，可处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。答案正确10.职工医保门诊共济保障机制改革后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户。答案正确二、单项选择题（每题1.5分，共20题，合计30分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行的时间是？A.2020年5月1日B.2021年5月1日C.2022年5月1日D.2023年5月1日答案B2.我国基本医疗保险的"三大目录"不包括以下哪一项？A.基本医疗保险药品目录B.基本医疗保险诊疗项目目录C.基本医疗保险医疗服务设施标准目录D.基本医疗保险高值耗材集中采购目录答案D3.参保人员住院医疗费用设置的起付标准，主要是为了体现基本医疗保险的哪项原则？A.广覆盖B.保基本C.费用共担D.多层次答案C4.当前我国全面推行的DIP付费方式，其中文全称是？A.按疾病诊断相关分组付费B.按病种分值付费C.按人头付费D.按床日付费答案B5.定点医疗机构应当按照医保协议要求妥善保存医疗保障基金使用相关的病历、处方、费用清单等资料，保存期限不得少于多少年？A.3年B.5年C.15年D.30年答案C6.以下哪种行为不属于医疗保障基金欺诈骗取行为？A.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据B.为参保人员串换药品、耗材、物品、诊疗项目C.严格按照临床路径为参保患者提供合理诊疗服务D.挂床住院、分解住院答案C7.医保电子凭证的官方签发主体是以下哪个部门？A.国家卫生健康委员会B.国家医疗保障局C.人力资源和社会保障部D.各定点合作商业银行答案B8.职工基本医疗保险参保人员，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后个人（）缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。A.继续按原标准B.无需C.按年减半D.按退休工资的1%答案B9.某统筹地区职工医保住院统筹基金年度最高支付限额为20万元，这里的"最高支付限额"是指？A.参保人年度内个人累计自付的最高金额B.参保人年度内住院医疗总费用的最高金额C.统筹基金年度内为参保人支付医疗费用的累计最高上限D.参保人单次住院的费用最高报销额度答案C10.医保经办机构与定点医疗机构签订的医疗保障服务协议，有效期一般为多少年？A.1年B.2年C.3年D.5年答案A11.以下哪类医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.急诊抢救的医疗费用B.符合规定的异地就医医疗费用C.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用D.门诊慢特病的医疗费用答案C12.某医院临床科室在为参保患者提供诊疗服务时，将"普通针刺"项目串换为收费标准更高的"电针"项目进行医保收费结算，该行为属于？A.合理合规的收费行为B.串换诊疗项目的违规行为C.分解收费的违规行为D.超标准收费的违规行为答案B13.基本医疗保险门诊慢特病保障政策主要针对的人群是？A.短期感冒发烧的普通参保患者B.需要长期门诊治疗、医疗费用较高的慢性病、特殊疾病参保患者C.仅针对建档立卡脱贫人口D.仅针对机关事业单位退休人员答案B14.医保飞行检查中重点查处的"三假"欺诈骗保行为，不包括以下哪项？A.假病人B.假病情C.假票据D.假转诊答案D15.参保人员在定点医疗机构就医时，定点医疗机构的工作人员应当首先核验以下哪项信息，防止冒名就医？A.参保人员的工作证件B.参保人员的医保凭证（身份凭证）与本人是否一致C.参保人员的银行账户信息D.参保人员的居住证明答案B16.以下关于DRG/DIP支付方式改革下的医疗机构运营，说法错误的是？A.医疗机构需要主动控制不合理医疗费用B.规范诊疗行为、缩短平均住院日有助于获得合理结余C.为了减少成本，可以推诿重症患者、分解住院D.结余留用、超支合理分担的机制有助于激励医疗机构提升服务效率答案C17.医疗服务价格项目中，医保政策规定不得单独收费的医用耗材，应当？A.串换为可收费项目向患者收取费用B.包含在对应的医疗服务价格项目中，不得单独收费C.让患者到院外自费购买D.计入患者自费费用答案B18.某参保患者因交通事故入院，经交警判定对方全责，承担全部医疗费用，以下哪种处理方式是正确的？A.该患者的医疗费用全部纳入医保报销B.该患者的医疗费用应当由第三方承担，医保基金不予支付；若第三方不支付，可按规定由医保先行支付后向第三方追偿C.患者和第三方协商一致即可走医保报销D.医院直接按医保结算，不需要核实第三方责任答案B19.定点医疗机构医保办工作人员在日常审核中发现科室存在违规医保结算行为，应当第一时间？A.隐瞒不报，避免被医保部门处罚B.及时制止、纠正违规行为，按院内规定处置，涉及医保基金损失的及时按程序退回C.将违规责任全部推给临床一线医生D.帮科室修改病历掩盖违规行为答案B20.国家医保药品目录实行动态调整机制，原则上（）调整一次。A.每5年B.每3年C.每年D.每2年答案C三、多项选择题（每题2分，共10题，合计20分）1.基本医疗保险制度遵循的基本原则包括？A.广覆盖B.保基本C.多层次D.可持续答案ABCD解析我国基本医疗保险坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，保障水平与经济社会发展水平相适应，覆盖城乡全体居民。2.以下属于定点医疗机构医保办核心工作职责的有？A.院内医保政策宣传、培训与业务指导B.医保费用审核、结算与对账C.院内医保使用行为日常监管，配合医保部门开展监督检查D.临床诊疗路径制定与学科建设规划答案ABC解析临床诊疗路径制定、学科建设属于医务部门、临床科室的核心职责，不属于医保办的工作职责范畴。3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构有下列哪些行为的，由医疗保障行政部门责令改正，并可给予相应处罚？A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药C.重复收费、超标准收费、分解项目收费D.为参保人员利用医保待遇转卖药品、套取基金提供便利答案ABCD解析以上行为均属于条例明确规定的定点医疗机构违规情形，造成基金损失的需退回资金并承担相应法律责任。4.以下关于异地就医直接结算的说法，正确的有？A.参保人员办理异地就医备案后，可在备案地开通直接结算的定点医疗机构就医直接结算B.异地就医直接结算执行就医地的医保目录（药品、诊疗项目、服务设施）范围C.异地就医直接结算的起付线、报销比例、最高支付限额执行参保地政策D.未办理异地就医备案的参保人员，在异地就医一律不予报销答案ABC解析未办理异地就医备案的人员，多数统筹地区允许按降低一定报销比例的方式进行结算，并非一律不予报销，故D选项错误。5.DRG/DIP支付方式改革对医院医保管理提出的要求包括？A.加强病案首页质量管理，提升疾病与手术编码准确率B.规范临床诊疗行为，控制不合理费用增长C.建立院内医保、医务、病案、财务、临床多部门协同管理机制D.优先收治轻症患者，推诿重症患者以减少成本支出答案ABC解析推诿重症患者属于违反医保协议和诊疗规范的严重违规行为，是医保部门明令禁止的行为，故D选项错误。6.以下哪些费用不属于基本医疗保险基金支付范围？A.应当由公共卫生负担的费用B.在境外就医的费用C.体育健身、养生保健消费等非疾病治疗类费用D.符合医保目录规定的住院费用答案ABC解析符合医保目录规定的住院费用属于基本医保基金的常规支付范围，其余选项均属于社会保险法明确规定的不予支付范围。7.医保基金监管范畴内的"两定机构"指的是？A.定点医疗机构B.定点零售药店C.定点医保经办机构D.定点商业保险公司答案AB解析"两定机构"是指与医疗保障经办机构签订服务协议的定点医疗机构、定点零售药店，是医保基金使用的核心主体。8.定点医疗机构在为参保人员提供服务时，以下哪些做法是正确的？A.核验参保人员医保身份凭证，做到人证相符B.如实出具费用单据和相关病历资料C.严格执行医保价格政策，做到合理检查、合理用药、合理治疗D.根据患者要求，将自费项目调整为医保项目结算以减轻患者负担答案ABC解析将自费项目串换为医保项目结算属于欺诈骗保行为，是明确禁止的违规行为，故D选项错误。9.职工医保门诊共济保障机制改革的主要内容包括？A.建立普通门诊统筹制度，将符合规定的普通门诊费用纳入统筹基金报销范围B.改进个人账户计入办法，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户C.拓宽个人账户使用范围，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的个人负担医药费用D.彻底取消个人账户，所有门诊费用全部由统筹基金承担答案ABC解析门诊共济改革并未取消职工医保个人账户，只是调整了个人账户计入规则、拓宽使用范围、建立门诊统筹保障机制，故D选项错误。10.日常医保费用审核中常见的违规收费行为包括？A.串换药品、耗材、诊疗项目收费B.重复收费、超标准收费C.分解项目收费D.对未实际提供的服务项目收费答案ABCD解析以上均为医保日常审核、飞行检查中重点查处的违规收费行为，涉及基金损失的需及时退回并承担相应责任。四、简答题（每题10分，共2题，合计20分）1.请简述医院医保办在医疗保障基金使用内部管理中的主要职责。答案医院医保办作为院内医保管理的专职部门，核心职责包括：1.贯彻落实国家、省市各项医疗保障政策法规，制定院内医保管理制度、工作流程并组织实施；2.组织开展院内全员医保政策培训，指导临床科室规范执行医保政策，解答临床医护及参保人员的医保政策咨询；3.负责医保就诊患者的身份核验管理，防范冒名就医等违规行为；4.承担医保费用的日常审核工作，对科室收费、诊疗行为进行动态监控，及时发现、纠正过度诊疗、违规收费、串换项目等违规行为；5.负责与医保经办机构的费用对账、申报、结算工作，按要求报送各类医保数据、报表；6.配合医保行政部门开展监督检查、飞行检查、考核评估等工作，对检查发现的问题牵头组织整改；7.负责医保政策面向患者的宣传工作，做好参保人员医保待遇解释、医保相关投诉处理；8.牵头推进院内DRG/DIP等医保支付方式改革落地，协同病案、医务、财务、临床等部门提升医保基金使用效率。（答出5项及以上核心要点、表述符合工作实际即可得满分）2.什么是欺诈骗取医疗保障基金行为？请列举至少4种定点医疗机构常见的骗保行为。欺诈骗取医疗保障基金行为是指单位或个人以非法占有医保基金为目的，通过虚构事实、隐瞒真相等方式，骗取医疗保障基金支出或造成医保基金损失的行为，依法应当承担相应行政责任，情节严重的需承担刑事责任。定点医疗机构常见的骗保行为包括：1.虚构医药服务，伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务、虚报医药费用骗取医保基金；2.为参保人员串换药品、耗材、物品、诊疗项目，将医保目录外的费用纳入医保结算；3.挂床住院、分解住院、诱导住院，将不符合住院指征的参保人员收住院，或为未实际住院的人员办理住院结算；4.过度诊疗、过度检查、超量开药，或为非定点机构、其他未签约定点机构提供医保结算通道；5.协助参保人员冒名就医购药，或为参保人员转卖医保药品、套取个人账户资金提供便利；6.重复收费、超标准收费、分解项目收费，或对未实际提供的医疗服务收费，套取医保基金。（答出骗保核心定义，列举4种及以上合规行为即可得满分）五、案例分析题（共20分）某统筹地区医保部门在2025年年度飞行检查中，对辖区内某三甲医院进行现场检查，发现以下问题：1.骨科病区存在3名参保患者实际已经办理出院离院，但住院病历系统显示仍在院治疗，存在挂床住院情况，涉及医保基金结算金额1.2万元；2.康复科存在将非医保支付范围的"美容类按摩"项目串换为医保目录内的"普通针刺、运动疗法"项目结算，涉及违规金额3.8万元；3.内科病区存在重复收取"静脉输液"费用、超标准收取"床位费"的情况，涉及违规金额0.8万元；4.该院医保办未建立日常费用审核机制，未对科室医保行为开展定期检查，全年未组织过临床科室医保政策培训，对上述违规行为未及时发现、纠正。请结合医保相关政策，回答以下问题：1.上述4项问题分别属于什么性质的违规行为？（8分）2.按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，该医院可能面临哪些处理处罚？（6分）3.作为该院新招聘的医保办工作人员，你认为应当从哪些方面整改，避免此类问题再次发生？（6分）答案：1.问题性质认定：（1）骨科挂床住院的行为：属于违反医保服务协议、虚构医疗服务的违规行为，符合《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的"挂床住院"违规情形，涉嫌骗取医保基金；（2分）（2）康复科串换诊疗项目结算的行为：属于串换医保目录内项目、将非医保支付范围费用纳入医保结算的骗保行为；（2分）（3）内科重复收费、超标准收费的行为：违反医疗服务价格政策和医保管理规定，属于违规收费行为，造成医保基金不当支出；（2分）（4）医保办未建立内部审核机制、未开展培训和日常监管的行为：属