急性缺血性卒中溶栓策略课件

1、11急性(jxng)缺血性卒中溶栓策略李小刚北京大学第三医院神经内科第一页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略2纲要(gngyo)急性缺血性卒中的临床试验筛选溶栓治疗患者的策略(cl)缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗的方法和技巧第二页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略3纲要(gngyo)急性缺血性卒中的临床试验筛选溶栓治疗(zhlio)患者的策略缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗的方法和技巧第三页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略4卒中临床实践模式(msh)的变迁物质(wzh)技术系统(xtng)技术影像技术临床试验技术分子技术系统生物学技术疾病中心数字化医疗远程医疗疾病管理第四页，共五十八

2、页。急性缺血性卒中溶栓策略5急性(jxng)卒中试验临床rt-PANINDSECASS-3IST-3以MRI为标准(biozhn)DIAS(Desmoteplase去氨普酶)DEFUSEEPITHERGP b/a抑制剂和其他血小板抑制剂AbESTT &(Reopro)FASTER, ATARI(Clopidogrel)联合治疗ROSIE &, CLEAR, FAST神经保护mERCT; SAINT &第五页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略6包括NINDS的六个试验汇总(huzng)分析，包括2775个接受溶栓治疗的缺血性卒中病人,研究显示在如果34.5小时应用rt-PA溶栓治疗，与安慰剂组

3、对比，获得良好预后的患者OR值为1.4。1.5hOR 2.83hOR 1.54.5hOR 1.46hOR 1.20.00.51.01.52.02.53.03.54.060120240300180360汇总分析证实(zhngsh)静脉溶栓治疗时间越早，患者获益的可能越高Lancet 2004, 363: 768-774第六页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略7超过(chogu)3h的溶栓试验PROACT：0-6hrs,动脉(dngmi)内溶栓ECASS-3：3-4.5hrsIST-3：0-6 hrsDEFUSE：3-6hrsEPITHET：3-6hrsDIAS ：3-9hrsROSIE：3-2

4、4hrs第二期合用GP b/a第七页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略8第八页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略9rt-PA静脉溶栓： 每获得(hud)1个预后良好结果的NNT3 h = 734.5 h = 14第九页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略10溶栓荟萃(hucu)分析（2013年）第十页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略11第十一页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略12急性缺血性卒中的rt-PA随机对照试验(shyn)、设计特征和其他关键因素试验设计患者病例数随机方法剂量对照组抗栓药物的使用入选年龄卒中亚型CT确定的排除标准时间窗随访期随访方法（独立）Mori等,1992

5、31盲法随机06 mg/kg (34 mg) or 09 mg/kg (51 mg) 安慰剂24h内不用18-80血管造影中颈内动脉系统，ICA或MCA闭塞可见的梗死6h4周门诊（未说明）JTSG，199398盲法随机06 mg/kg (34 mg) 安慰剂24h内不用18-80血管造影中颈内动脉系统，ICA或MCA闭塞可见的梗死6h4周门诊（未说明）Haley等199325盲法随机085 mg/kg 安慰剂数小时内不用静脉肝素18-80任何类型卒中无3h3个月门诊（未说明）ECASS,1995620盲法随机11 mg/kg,最大剂量100mg 安慰剂阿司匹林和静脉肝素不用。皮下肝素可在24h

6、内用，此后，可用任何抗栓药18-80颈内动脉系统可见超过1/3MCA供血区梗死6h3个月门诊（未说明）第十二页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略13试验设计患者病例数随机方法剂量对照组抗栓药物的使用入选年龄卒中亚型CT确定的排除标准时间窗随访期随访方法（独立）NINDS，1995624盲法随机09 mg/kg (最大90 mg) 安慰剂24h内不用18-80太轻或太重的排除无3h3个月门诊（隐匿的独立门诊大夫）ECASS,1998800盲法随机09 mg/kg (最大剂量90 mg) 安慰剂24h内不用阿司匹林或静脉肝素，可以用皮下肝素。18-80颈内动脉系统可见超过1/3MCA供血区梗死6

7、h3个月门诊（未说明）ATLANTIS-A,2000142盲法随机09 mg/kg (最大剂量90 mg) 安慰剂24小时内不用18-80与NINDS相同无6h3个月门诊（隐匿的独立门诊大夫）ATLANTIS-B,1999613盲法随机09 mg/kg (最大剂量90 mg) 安慰剂24小时内不用18-80与NINDS相同可见超过1/3MCA供血区梗死6h3个月门诊（隐匿的独立门诊大夫）第十三页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略14试验设计患者病例数随机方法剂量对照组抗栓药物的使用入选年龄卒中亚型CT确定的排除标准时间窗随访期随访方法（独立）ECASS，2008821中心电话或网络基础09

8、mg/kg (最大90 mg) 安慰剂24h内不用18-80与NINDS相同可见超过1/3MCA供血区梗死3.0-4.5h3个月门诊（隐匿的独立门诊大夫）王等,2003100盲法随机09 mg/kg (最大剂量90 mg) 开放对照24h内不用18-80与NINDS相同任何可见的梗死6h3个月门诊（未说明）EPITHET,2008101盲法随机09 mg/kg (最大剂量90 mg) 安慰剂24小时内不用18-80与NINDS相同可见超过1/3MCA供血区梗死3-6h3个月门诊（隐匿的独立门诊大夫）IST-3,20123035中心电话或网络基础09 mg/kg (最大剂量90 mg) 初期安慰

9、剂、276例患者；此后，开放对照24小时内不用；24h开始用阿司匹林（除非有禁忌症）18所有亚型卒中后只有超过6h可见的梗死；即超过规定的时间6h6个月中心电话或邮政调查第十四页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略15rt-PA的早期(zoq)效果(7天)第十五页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略16rt-PA的最终(zu zhn)随访的效果 7天和最终随访(su fn)的死亡所有(suyu)的死亡mRS 02mRS 01第十六页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略17根据(gnj)溶栓时间，最终随访对神经功能(mRS 02)和死亡的效果以及7天内sICHmRS 02sICH死亡(swng)

10、第十七页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略18最终(zu zhn)随访的生存和独立功能, 年龄和时间窗亚组第十八页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略19提示(tsh)静脉rt-PA溶栓增加了良好结果的比例和最终随访中的存活率和独立功能数据加强了以前的循证医学证据虽然有些病人在卒中后长达6 h可能会受益(shuy)，但证据表明尽可能早地治疗是最大的获益第十九页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略20中国(zhn u)溶栓治疗“九五”公关课题协作组52个医疗单位观察UK治疗急性脑梗死（发病6小时(xiosh)内）。多中心随机双盲安慰剂对照临床研究A组155例，接受UK150万IU；B组162例

11、，接受UK100万IU；C组148例，接受安慰剂。采用欧洲卒中量表（ESS）、Barthel指数（BI）及改良Rankin量表（MRS）评价神经功能状况。90天的致残率及恢复率3组有明显差异，A组、B组优于C组， A组与B组之间无明显差异，总死亡率3组之间无明显差异，脑内出血发生率无明显差异?结论认为静脉应用UK对急性脑梗死有效且相对安全?国家”九五”公关课题协作组. 急性脑梗死六小时以内的静脉(jngmi)溶栓治疗. 中华神经科杂志 2002, 35: 210-213第二十页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略21纲要(gngyo)急性缺血性卒中的临床试验筛选溶栓治疗患者的策略(cl)缺血性

12、卒中rt-PA静脉溶栓治疗的方法和技巧第二十一页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略22第二十二页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略23筛选溶栓治疗患者(hunzh)的策略第二十三页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略24卒中生存链（8Ds)Detection-发现：识别卒中的症状和体Dispatch-派遣：拨打急救电话，EMS优先派遣Delivery-转运：迅速运输，院前通知医院Door-到院：立即(lj)急诊分诊Data-数据：急诊评估，迅速进行实验室和CT检查Decision-决策：诊断和决定适合的治疗Drug-用药：给予适当的药物和其他干预措施Disposition-安置：及时收入卒

13、中单元、重症监护室或转诊第二十四页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略25急诊室处理(chl) 行动到院至医生接诊到院至卒中团队接诊到院至开始CT检查(jinch)到院至CT报告到院至用药（依从性80%）到院至入住卒中单元时间(shjin)10min15min25min45min60min3h第二十五页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略26早期(zoq)诊断：脑和血管成像A. 脑实质影像学脑平扫CT和增强(zngqing)CT脑MRIB. 颅内血管影像学CTAMRATCDDSAC. 颅外血管(xugun)影像学颈动脉多普勒超声CTAMRADSAD. 灌注CT和MRI第二十六页，共五十八页。急

14、性缺血性卒中溶栓策略27急性(jxng)卒中患者急诊诊断项目脑的影像学：CT或MRIECG实验室检查血常规凝血功能（包括INR)血电解质、血糖肝肾(n shn)功能C-反应蛋白、血沉等。第二十七页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略28卒中的鉴别诊断(zhndun)要点心因性疾病痫性发作低血糖有先兆的偏头痛（复杂性偏头痛）高血压脑病Wernicke脑病中枢神经(zhngshshnjng)系统脓肿中枢神经系统肿瘤药物中毒没有脑神经异常，神经学表现不符合血管分布，查体不符痫性发作史，有目击的痫性发作，发作后期糖尿病史，血糖(xutng)低，意识水平下降类似事件的病史，前驱先兆，头痛头痛，展望，血压

15、显著升高，脑水肿，痫性发作酗酒史，共济失调，眼肌麻痹，意识模糊药物滥用史，心内膜炎，医用装置植入伴发热症状逐渐加重，其他原发性恶性病变，以痫性发作起病锂盐、苯妥英、卡马西平第二十八页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略29未缓解(hun ji)患者脑影像学CT/MRI排除脑出血，并明确是否存在(cnzi)缺血导致的CT低密度或MRI高信号动脉(dngmi)溶栓/机械取栓静脉溶栓非侵袭的颅内血管检查(MRA/CTA)超出静脉溶栓时间窗CT灌注MRI灌注弥散成像测定梗死核心和半暗带选择适合急性再灌注治疗的患者第二十九页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略30已缓解(hun ji)患者疑似(y s)

16、TIACTA/MRA颅内血管(xugun)狭窄-闭塞病变DSA确诊颅内血管狭窄的存在和程度24h内神经影像学评估MRI/DWI无法做MRI检查，应做头CT检查第三十页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略31发病后3h内可以用rtPA治疗(zhlio)的缺血性卒中患者入选和排除条件入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损在开始治疗之前症状发生3h年龄18岁排除标准最近3个月内有明显的头部创伤或卒中症状提示SAH最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺有颅内出血史颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤近期颅内或脊髓内手术血压高（收缩压185mmHg或舒张压110mmHg ）活动性内出血急性出血素质，包括但不

17、限于血小板计数100000/mm3(100X109/L)最近48h内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限正在口服抗凝剂：INR1.5或PT15秒正在使用(shyng)直接凝血酶 抑制剂或直接因子a抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子a测定第三十一页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略32血糖浓度50mg/dL（2.7mmol/L）CT提示多脑叶梗死（低密度范围1/3大脑半球）相对(xingdu)排除标准最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗，尽管具有以下1个或多个相对禁忌症。当这些相对禁忌症存

18、在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益神经系统症状轻微或快速自发缓解妊娠痫性发作有遗留神经功能缺损最近14天内大手术或严重创伤最近21天内胃肠道或尿道出血最近3个月内心肌梗塞第三十二页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略33发病后4.5h内可以(ky)用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件入选标准诊断为缺血性卒中，有可能的神经功能缺损在开始治疗之前症状发生在3-4.5h之间相对(xingdu)排除标准年龄80岁严重卒中（NIHSS25）口服抗凝剂，无论INR数值为何同时具有糖尿病史和缺血性卒中史第三十三页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略JAMA Neurol：轻度(qn d)卒中患

19、者接受溶栓治疗安全有效 轻度卒中定义为国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为5分或更低包含近34000例接受tPA治疗病人的回顾性分析轻度卒中患者(hunzh)在接受静脉溶栓治疗后出现并发症的概率较低轻度卒中患者队列中，约1/5的患者接受tPA治疗34Stroke Rounds: Thrombolysis Safe in Mild Stroke. Medpagetoday. 04.14.2015第三十四页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略近1/3的人有卒中残疾(cn j)这项研究包括美国心脏协会“跟着指南走”（GWTG）-卒中登记表中列入的缺血性卒中患者，于2010年5月1日至2012年

20、10月1日入医院急诊科就诊短期预后评估：院内死亡率、出院(ch yun)回家、出院(ch yun)独立行走以及住院时间治疗并发症：症状性颅内出血、严重的全身性出血、其他严重的并发症、以及不确定的并发症等35第三十五页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略登记表中33995例患者在症状发生4.5小时到达医院(yyun)急诊科并接受静脉tPA治疗，其中7621（22.4%）例NIHSS评分为5分或更低，5910例患者被入组轻度卒中亚组分析中36第三十六页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略治疗并发症的发生率较低： 1.8%出现颅内出血 0.2%出现致命性或严重全身性出血 1.8%出现其他严重并发症

21、2.4%出现不明原因的并发症仅1.3%的患者死亡，但出院时近1/3的患者有卒中相关残疾，包括独立行走障碍（30.3%）。29.4%的患者不能在出院后直接(zhji)回家。但由于没有对照组，目前还不清楚溶栓对这一预后是否有影响37第三十七页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略年长、糖尿病和黑人患者(hunzh)的预后更差年长、糖尿病和非洲裔美国人与更差的短期预后具有相关性轻度卒中患者功能预后较差的解释NIHSS得分(d fn)较低并没有排除残疾症状：孤立性失语、偏盲、或单瘫，可能会导致NIHSS评分较低，但这些症状可能具有致残性症状早期进展和梗死扩大可能影响9%至10%的轻度卒中患者，并与大血管

22、闭塞和灌注不足有关38第三十八页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略以往有很多研究表明：扩大tPA治疗在更轻微卒中患者中的应用会改善患者预后，每年可节省残疾相关医疗费用数亿美元尚需更多的研究以更好的了解溶栓治疗对轻度卒中患者和人群的影响鉴于轻度卒中患者治疗的显著(xinzh)比例以及真实世界中所观察到的安全和效果，结果为低NIHSS得分患者接受静脉重组tPA治疗的安全性提供了保障39第三十九页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略40纲要(gngyo)急性缺血性卒中的临床试验筛选溶栓治疗(zhlio)患者的策略缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗的方法和技巧第四十页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策

23、略41诊断(zhndun)和临床表现诊断卒中所需信息发病机制：病理学和病理生理学机制是什么？定位：病变的解剖部位在哪里？最有价值的信息：生物学信息既往病史、现病史、个人史及家族史既往卒中或TIA的表现及性质卒中发生时患者的状态(zhungti)急性期病程变化及进展（卒中是否突然发生，且在短时间内症状达到高峰？在卒中发生后症状是好转、加重还是无变化？如果病情加重，那么是阶梯样的、缓慢进展还是进行性加重？患者症状是否有波动？）伴随症状：如头痛、呕吐及意识水平下降等第四十一页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略42疾病早期(zoq)进展过程12345小时(xiosh)20406080100剩余(sh

24、ngy)功能的百分比(%)1234520406080100剩余功能的百分比(%)1234520406080100剩余功能的百分比(%)第四十二页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略43影像学和实验室检查(jinch)脑部病灶(bngzo)是出血性还是缺血性？是否与非血管性卒中样疾病有关？脑部病灶在何处？它的大小、形状和范围如何？血管损伤的类型、部位和严重程度如何？脑血管病变及脑灌注异常与病灶有何关系？脑缺血或出血是否为血液成分的异常所致引起？患有卒中或短暂性神经功能缺损的患者是否患有癫痫？第四十三页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略44发病(f bng)时间患者最后被看到正常的时间需仔细询问

25、(xnwn)判别第四十四页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略45缺血的早期(zoq)征象von Kummer et al. Radiology 1997; 205 (2): 327333.von Kummer et al. Berlin: Springer Verlag, 1995: 195脑沟消失(xiosh)高密(o m)征豆状核模糊岛叶带消失第四十五页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略46静脉rt-PA溶栓治疗(zhlio)的出血并发症的结果研究项目时间窗（小时）症状性脑出血（sICH）3个月的死亡率3个月的独立生活率NINDS310.9%17%47.2SITS-MOST3 7.3%

26、11.3%54.8%ECASS I624.9%22.3%41.6%ECASS II68.5%10%40.3%ATLANTIS356.9%17.3%34%ECASS III34.52.4%7.7%52.4%IST-367%第四十六页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略47急性缺血性卒中溶栓治疗后出血性转化的危险(wixin)因素临床因素生化标记物影像学改变溶栓剂(剂量、用药途径、时间窗、不同的溶栓剂)血糖升高CT上早期缺血改变卒中严重度、联合抗血小板的使用红细胞增多、血小板计数低基线CT上大面积梗塞、水肿、占位效应男性、肥胖、年龄基质金属蛋白酶升高腔梗的存在、治疗前DWI病灶体积糖尿病、既往卒中钙结合蛋白升高PWI上血流灌注少血压高早期纤维蛋白原降解凝血病血脑屏障破坏房颤、充血性心脏衰竭MRI上有微出血或白质疏松第四十七页，共五十八页。急性缺血性卒中溶栓策略48溶栓前评价(pngji)ABC确证发病时间评价意识水平、神经功能缺