肺栓塞指南课件

1、急性(jxng)肺栓塞诊断与治疗急诊(jzhn)ICU第一页，共四十二页。肺栓塞指南概念(ginin)肺栓塞：是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起(ynq)肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism，PTE）：是最常见的急性肺栓塞类型。由来自静脉系统或右心的的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现。第二页，共四十二页。肺栓塞指南深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）：是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发生于下肢

2、或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）：DVT和PTE统称为VTE，为同一疾病病程中两个(lin )不同阶段的临床表现。概念(ginin)第三页，共四十二页。肺栓塞指南肺血栓(xushun)深静脉(jngmi)血栓第四页，共四十二页。肺栓塞指南肺栓塞的大体(dt)解剖观第五页，共四十二页。肺栓塞指南流行病学(li xn bn xu)静脉血栓栓塞症（VTE）年发病率为100-200/10万人我国急性肺栓塞防治项目1997-2008年全国60多家三甲医院住院患者(hunzh)中肺栓塞发生率0

3、.1%。急性肺栓塞发生风险与年龄相关，40岁以上，每增加10岁，发生风险增加约1倍。第六页，共四十二页。肺栓塞指南易患因素(yn s)强易患因素（相对危险度OR大于10，S）：重大创伤、外伤、手术、下肢骨折、关节置换和脊髓(j su)损伤等。中等易患因素（OR 2-9，M）：膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成弱易患因素（OR 小于2，W）：妊娠、卧床大于3天、久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）、老龄、静脉曲张。第七页，共四十二页。肺栓塞指南临床(ln chun)症状缺乏特

4、异性临床症状和体征，容易漏诊症状：取决于栓子大小(dxio)、数量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。完全无症状 第八页，共四十二页。肺栓塞指南胸痛(xin tn)：急性肺栓塞的常见症状。 多为远段肺栓塞引起的胸膜刺激所致 39% 中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似心绞痛，多因右心室缺血所致 15%呼吸困难：中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，小的外周型急性肺栓塞通常短暂且轻微。50%咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24小时内发生，呈鲜红色，数日内发生呈暗红色，8%晕厥：不常见，有时是急性肺栓塞唯一首发症状 6%临床(ln chun)症状第九页，共四十二页。肺栓塞指南辅助(fzh)检查血气

5、分析：无特异性。低氧、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度增大及呼吸(hx)性碱中毒。40%血氧饱和度正常。DD2：阴性预测价值很高，阳性预测价值很低，主要在于排除肺栓塞，而对确诊无益。心电图：无特异性。V1-4、avF导联ST段压低和T波倒置；V1呈QR型，SQT，不完全或完全性右束支传导阻滞，窦性心动过速（占40%），房性心律失常尤其心房颤动也较多见。第十页，共四十二页。肺栓塞指南超声心动图：直接征象：肺动脉近段或右心腔血栓间接征象：右心负荷过重的表现，如右心室局部运动幅度下降(xijing)、右心室和或右心房扩大、三尖瓣返流速度增快、室间隔左移、肺动脉干增宽等。辅助(fzh)检查第十一页，共四

6、十二页。肺栓塞指南 胸片 仅有6%患者胸片异常 CT肺动脉造影目前诊断肺栓塞最有效方法（敏感性高达90%，特异性达到80%）；临床怀疑肺栓塞的患者应尽早进行CTPA（英国要求24小时内完成）（栓子大小、部位、分布及右心房、右心室有无血栓；心功能状态(zhungti)及肺灌注情况）辅助(fzh)检查第十二页，共四十二页。肺栓塞指南肺动脉造影；为PTE诊断金标准，肺动脉造影方法简单、安全，必要时行介入治疗(zhlio)和局部溶栓治疗(zhlio)磁共振肺动脉造影(MRPA ) ；具有潜在的识别新旧血栓的能力核素肺通气/灌注扫描； 慢性栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的诊断下肢深静脉检查 遗传性易栓症

7、相关检查辅助(fzh)检查第十三页，共四十二页。肺栓塞指南对怀疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略临床可能性评估(常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分)初始危险(wixin)分层逐级选择检查手段明确诊断诊断(zhndun)第十四页，共四十二页。肺栓塞指南第十五页，共四十二页。肺栓塞指南1998年，Wells等首先制定后经改进的预测急性肺栓塞的评分方法，发现7个主要变量（静脉血栓史、心动过速、近期手术或制动、DVT的症状和体征、咯血和恶性肿瘤）与肺栓塞有关。在低度危险时，肺栓塞的可能性为36、中度危险205，高度危险为667。该量表仅需要(xyo)病史和体征，有一项指

8、标“除肺栓塞外其它诊断可能性小（3分）”具有很大主观性。2001年Wicki等制定的Geneva量表包括急性肺栓塞的危险因素（年龄、既往患过PEDVT病史，近期手术），体征（心率）和辅助检查包括动脉血气分析和胸片，减少了主观(zhgun)判断的误差。在低度危险约10患者确诊肺栓塞，高度危险有81患者确诊肺栓塞。但是动脉血气和心率稳定性不佳，因阅片者技术水平不同会干扰对胸片结果的判断。LeGal提出修正的Geneva评分系统，在新评分系统中新增恶性肿瘤、单侧下肢痛、咯血、下肢深静脉触痛和单侧水肿；取消原有的血气分析和胸片，减少不稳定因素对结果的影响。第十六页，共四十二页。肺栓塞指南对怀疑急性肺栓

9、塞的患者采用“三步走”策略临床可能性评估初始危险分层: 主要根据患者当前的临床状态，只要存在(cnzi)休克或持续低血压即为可疑高危急性肺栓塞; 如无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞。3. 逐级选择检查手段明确诊断诊断(zhndun)第十七页，共四十二页。肺栓塞指南第十八页，共四十二页。肺栓塞指南第十九页，共四十二页。肺栓塞指南治疗(zhlio)迅速准确(zhnqu)的进行危险度分层，然后制定相应的治疗策略肺栓塞严重指数(pulmonary embolism severity index，PESI)，较繁琐，其简化版本(sPESI) 只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脉搏11

10、0次/分、收缩压100mmHg和动脉血氧饱和度90%这6个项目，每项计1分.第二十页，共四十二页。肺栓塞指南第二十一页，共四十二页。肺栓塞指南第二十二页，共四十二页。肺栓塞指南治疗循环(xnhun)支持 右心功能不全，心排血量降低血压(xuy)正常者而心输出量降低患者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B）血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素 （1C)；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，故不建议强力液体冲击。（IIIB)第二十三页，共四十二页。肺栓塞指南治疗(zhlio)呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气

11、管(qgun)插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血第二十四页，共四十二页。肺栓塞指南溶栓治疗(zhlio)随机试验一致表明(biomng)溶栓治疗能够迅速的解决血栓栓塞、有效改善血液动力学参数发病36小时内，约有92的病人可归结为对溶栓治疗有反应出现症状后的48小时之内，进行溶栓治疗的病人可获最大收益，但对于有症状6-14天的病人溶栓治疗仍有益第二十五页，共四十二页。肺栓塞指南溶栓治疗(zhlio)药物选择第二十六页，共四十二页。肺栓塞指南溶栓治疗(zhlio)禁忌症第二十七页，共四十二页。肺栓塞指南溶栓治疗(zhlio)心源性

12、休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗 (1A)对非高危(中危、低危）患者不推荐(tujin)常规溶栓治疗(IIb-B) 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗低危患者不推荐溶栓治疗 (IIIB）导管溶栓（局部化溶栓）与外周静脉溶栓效果相同第二十八页，共四十二页。肺栓塞指南外科(wik)取栓长期以来，肺动脉取栓术仍然是一个罕用于救命的方案，几乎没有(mi yu)关于其安全性和有效性的证据在当今外科技术条件下，对于有溶栓绝对禁忌症或溶栓治疗失败的高危PE病人来说，肺动脉取栓术是一个有价值的治疗选择。第二十九页，共四十二页。肺栓塞指南抗凝治疗(zhl

13、io)PE病人(bngrn)早期抗凝治疗的目标是防止死亡和复发多项RCT表明溶栓所获得的血液动力学益处也只在最初几天优于普通肝素，在治疗一周以后，在血管阻塞严重程度和右心室功能不全逆转方面，溶栓组和普通肝素组无差别。第三十页，共四十二页。肺栓塞指南抗凝治疗(zhlio)静脉：普通肝素、皮下注射低分子普通肝素及fondaparinux（a因子抑制剂）meta分析：普通肝素与低分子肝素有效性、安全性无显著差异 不推荐在血流动力不稳定的高危PE病人中使用低分子肝素 对于有严重肾功能损害（肌酐清除率小于30ml/min）的病人，应该首选静脉用的普通肝素做早期的抗凝治疗低分子普通肝素所取代，后者的剂量根

14、据体重的来确定剂量而无需监测肠内：维生素K拮抗剂华法林 新型口服抗凝药初始阶段(jidun)二者联合使用效果最大化复发率降低第三十一页，共四十二页。肺栓塞指南新型(xnxng)口服抗凝药近年来大规模临床试验为新型口服抗凝药在APE中的应用提供了证据，其有效性不劣于华法林，且在大出血等安全性终点事件(shjin)方面可能优于华法林。4种新型口服抗凝药均可替代华法林用于初始抗凝治疗（B）。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（避免了合用低分子量肝素）；达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用。均不能用于严重肾功能损害者（A）。第三十二页，共四十二页。肺栓塞指南抗凝治疗(zhlio)第三十三页

15、，共四十二页。肺栓塞指南抗凝治疗(zhlio)使用时程静脉抗凝时程：普通肝素、低分子肝素还是(hi shi)fondaparinuX进行抗凝治疗都应该持续至少5天。只要后续的长期抗凝治疗跟上，普通肝素使用5-7天和使用10-14天的效果一样。VKAs应该尽早使用，最好和初始静脉抗凝治疗同时进行。当国际标准化比率（INR）维持在2.0-3.0之间持续至少2天以后，应停用肠外抗凝剂第三十四页，共四十二页。肺栓塞指南抗凝治疗(zhlio)治疗时程对于无明显(mngxin)诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方

16、便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗 （1A）对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝 （1A）对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等（1C）PE患者接受3、6、12个月的抗凝治疗停药后，复发的风险是相同无限期抗凝治疗可使VTE的复发减少90%，但收益可部分被每年1%或更高的大出血风险抵消；第三十五页，共四十二页。肺栓塞指南抗凝治疗(zhlio)治疗时程急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手

17、术(shush)）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。（1A）第三十六页，共四十二页。肺栓塞指南抗凝治疗(zhlio)治疗时程第三十七页，共四十二页。肺栓塞指南慢性(mn xng)血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征，是APE的长期并发症。据文献报告，APE后前两年内约0.1%9.1%的患者会演变为CTEPH。对于APE抗凝治疗3个月后仍合并呼吸困难、体力减退或右心衰竭的患者，均应评估是否存在CTEPH。但新指南并不推荐对所有的无症状APE患者筛查CTEPH（C）CTEPH的诊断需满足两个(lin )条件：右心导管术测量肺动脉平均压25mmHg，肺小动脉锲压15mmHg；至少一个肺段灌注缺损，或肺动脉CT成像或肺动脉造影发现肺动脉闭塞。第三十八页，共四十二页。肺栓塞指南 第三十九页，共四十