癌痛三阶梯止痛课件

1、癌症三阶梯(jit)止痛Three-step analgesic临床(ln chun)药师组 陈炅第一页，共六十页。疼痛是与生俱来的，人类从出生到死亡，疼痛始终伴随(bn su)，因此疼痛是人类最常见的感觉，也是患者最难忍受的症状之一。第二页，共六十页。疼痛(tngtng)-定义世界卫生组织（WHO）和国际(guj)疼痛学会（IASP）疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感经验；美国疼痛学会将疼痛列为心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生命体征；第10届IASP，与会专家达成共识“慢性疼痛本身就是是一种疾病”第三页，共六十页。疼痛(tngtng)-意义意义疼痛是机体自我防御的表现；

2、疼痛能启动复杂的体液反应(fnyng)；早期有助于在急性疾病和损伤时保持稳态；但如果这种变化过度或持续时间过长，将引起其他并发症或增加患者的死亡率；疼痛可提示疾病的部位和性质，利于诊断和鉴别诊断。第四页，共六十页。疼痛(tngtng)-分类根据病理学特征(tzhng)伤害感受性疼痛完整的伤害感受器感受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关，分内脏痛和躯体痛。神经病理性疼痛神经纤维受损或神经系统因创伤产生自发冲动，引起的痛感会投射到神经起源部位，称之为神经病理性疼痛。第五页，共六十页。混合性疼痛兼有上述两种性质的复杂疼痛，中枢发生敏化后生成；通常(tngchng)表现为慢性疼痛或者是急性

3、疼痛治疗效果不理想。特点神经性疼痛(tngtng)躯体(qt)性疼痛内脏性疼痛钝性；绞榨样疼痛；定位不准确；定位明确；刀割样疼痛；针刺样疼痛；自发的；烧灼样疼痛；触电样疼痛；第六页，共六十页。根据疼痛持续时间急性疼痛是指短期存在（少于3个月）、通常发生于伤害性刺激之后的疼痛。急性疼痛复发也常诊断为疼痛的再次发作。慢性疼痛无明显组织损伤，疼痛持续3个月以上。导致患者产生抑郁和焦虑，对身心造成伤害，严重影响(yngxing)生活质量，并可能在没有任何确切病因或组织损伤的情况下持续存在。如果在急性疼痛的初始阶段疼痛未得到完全控制(kngzh)，可能会发展为慢性疼痛。第七页，共六十页。慢性非癌痛与癌痛

4、癌痛多数患者的预计生存期有限，因此通常较少考虑药物的依赖性或药物可能引起的长期毒性。慢性非癌痛患者通常有正常的生存期，疼痛发作前有良好的生活背景和生活质量，因此不仅要求在镇痛(zhn tn)的同时尽可能地降低药物的短期和长期毒性，而且要尽量保留患者的生活质量。第八页，共六十页。癌痛-原因(yunyn)躯体因素社会-心理因素恐惧、焦虑、抑郁(yy)、愤怒、孤独原因比例举例主要处理肿瘤侵犯70-80%癌肿压迫、浸润抗肿瘤、引流、止痛肿瘤治疗相关8-10%术后、活检、放疗、化疗止痛、对症（抗感染等）与肿瘤相关综合征 6-8%褥疮、便秘、大肠或膀胱痉挛 抗肿瘤、对症处理、止痛与肿瘤无关6-8%关节炎、

5、痛风、末梢神经痛等对症治疗、止痛第九页，共六十页。癌痛-诊断(zhndun)全面询问病史疼痛史：必须详细了解，确定疼痛的原因和性质疼痛部位；疼痛时间；疼痛性质；可能改变疼痛的因素；病程长短；仔细体格检查评估患者的疼痛程度(chngd)（以患者的疼痛主诉为主要依据）第十页，共六十页。癌痛-临床(ln chun)评估要点相信患者对疼痛的主诉；估计疼痛程度；评估患者精神状态；详细记录(jl)疼痛病史；对患者疼痛程度(chngd)疼痛评估是疼痛控制的关键点，是规范化使用止痛药物的基础！仔细进行体检；搜集其他有关资料；首次镇痛方法因人而异；治疗疼痛后的再评估。第十一页，共六十页。癌痛-疼痛(tngtng

6、)程度评估在评估过程中，患者的主述是医师的主要依据主诉是个主观指标，需要(xyo)我们量化成客观指标；疼痛量表主诉是主观指标，需要我们(w men)量化成客观指标； NRS VRS VAS Wong-Baker临床常用评估方法视觉模拟法（VAS或划线法）数字分级法（NRS）简易分级法（VRS）脸谱法（Wong-Baker脸）第十二页，共六十页。划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处打叉。自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为(zuwi)疼痛指数。常用(chn yn)评估方法-VAS无痛最痛疼痛(tngtng)程度划线

7、处第十三页，共六十页。常用(chn yn)评估方法-NRS第十四页，共六十页。常用(chn yn)评估方法-VRS109876543210重 持续性剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药， 自主神经紊乱(wnlun)或被动体位中 持续性疼痛，睡眠受到干扰，要求使用镇痛药轻 可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰无第十五页，共六十页。解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够(nnggu)代表其疼痛程度的表情Wong-Baker 脸适用于3岁及以上人群或认知能力障碍的成年人评估常用(chn yn)方法-脸谱法第十六页，共六十页。NRS是目前普遍应用的评估(pn )方法；医师要规

8、范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达；让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解患者的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案第十七页，共六十页。三阶梯方案的指导(zhdo)原则12345注意(zh y)具体细节剂量(jling)个体化按阶梯给药按时给药口服给药90%以上的疼痛可得到满意控制第十八页，共六十页。STEP-1STEP-2STEP-3NSAIDs(对乙酰氨基酚、阿司匹林( s p ln) 辅助用药弱阿片类药物(yow)非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物(yow)非阿片类镇痛药辅助药物轻度疼痛一阶梯药物疼痛控制不佳时重度疼痛辅 助 用 药辅助用药因其药理作用相对独立，故可存

9、在于所有阶梯用药中。1按阶梯给药第十九页，共六十页。第一阶梯使用阿斯匹林、对乙酰氨基酚或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛；第二阶梯如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为可待因、曲马多；如果患者就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗；第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有(mi yu)“天花板效应”；第二十页，共六十页。Step-1分类常用有效剂量最大剂量（mg/d）给 药 途径主要不良反应阿司匹林2501000mg/4-6h4000口服胃刺激、血小板功能障碍对乙酰氨基酚5001000 mg/4-6h4000口服肝肾毒性布洛芬200400 mg/4-6h1600口

10、服胃肠刺激、血小板减少吲哚美辛2550 mg/4-6h200口服直肠消化道反应、头痛头昏、粒细胞减少，血小板减少第二十一页，共六十页。Step-2药物常用剂量给药途径主要副作用可待因30mg/4-6h口服轻度恶心、呕吐、便秘双氢可待因3060mg/4-6h口服恶心、呕吐、便秘布桂嗪3060mg/4-6h口服偶有恶心曲马多50100mg/4-6h口服头晕、恶心、呕吐、嗜睡羟考酮1030mg12h口服同上第二十二页，共六十页。Step-3药物常用有效剂量给药剂量作用时间主要副作用 吗啡即释片或注射剂530mg46h口服肌注或皮下45h便秘、呕吐、恶心嗜睡、排尿困难、呼吸抑制吗啡控释片（美施康定）1

11、030mg/12h口服812同上芬太尼透皮贴（多瑞吉）2575ug/12h外用72同上 美沙酮1020 mg/次口服8-12同上第二十三页，共六十页。抗抑郁药增加阿片类药物的镇痛效果，或有直接镇痛作用，对神经痛特别是持续的灼痛更有效。可改善心情、对神经源性疼痛效果更好。抗惊厥药对神经损伤(snshng)所致放电样痛及烧灼痛有效，此外，对化疗药外溢所致疼痛有效；辅助(fzh)用药第二十四页，共六十页。糖皮质激素可改善心情，具有抗炎镇痛活性；可增加食欲，减轻脑、脊髓水肿，对臂丛、腰骶丛神经性疼痛与阿片类合用效果良好。对肝转移及内脏转移的牵拉痛，头颈、腹部、盆腔肿瘤的浸润性酸痛及脉管(mi un)阻

12、塞的胀痛亦有效。注意：与NSAIDs合用(hyng)要注意副作用的叠加问题，同时注意其固有不良反应。第二十五页，共六十页。右美沙芬具有非麻醉性中枢性镇咳作用而用于临床镇咳治疗已有40余年；是低亲和力、非竞争性的N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA) 受体拮抗(ji kn)药,近几年来被用于缓解急慢性疼痛。NMDA受体同疼痛的传递与调节有密切关系。长时间的持续刺激 NMDA受体被激活， 对所有传入的刺激有较大的应答产生持续性疼痛，对吗啡(ma fi)的敏感性 NMDA受体拮抗剂阻断其过程从而抑制中枢敏化，而提高吗啡的疗效。第二十六页，共六十页。2按时(nsh)给药误区：痛的时候(sh hou)再吃，

13、好了就马上停药，不会成瘾还节省费用。过量(guling)镇痛疼痛浓度时间过量镇痛疼痛浓度时间不按时按时第二十七页，共六十页。3口服(kuf)给药口服是癌痛治疗的最佳选择，能口服的患者尽量选择口服。患者依从性高，利于长期服药（肿瘤疼痛是长期过程(guchng)）；药物吸收规律，血药浓度稳定；不易成瘾及产生耐药（不产生瞬时峰）；简单、经济、方便，易于调整剂量；疗效确切、安全性高；第二十八页，共六十页。最易接受吸收影响(yngxing)因素少吸收完全调整剂量方便经济、方便、依从性好有首过效应建议首选口服(kuf)给药直肠(zhchng)给药舌下给药皮肤给药吸收影响因素多吸收不完全不易调整剂量无首过效

14、应卫生经济学劣势不能口服的选择之一不易接受直肠影响吸收吸收完全调整剂量容易避开首过效应无法口服患者或儿童的选择吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响吸收较完全避开首过效应建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗第二十九页，共六十页。口服是癌痛治疗(zhlio)的最佳选择能口服的患者尽量选择口服第三十页，共六十页。4剂量(jling)个体化评分相似的患者使用同一种药物，剂量相差数倍。麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。凡能使疼痛得到(d do)缓解的剂量就是正确的剂量；个体化剂量滴定的关键是详细观察、剂量充分并及时调整剂量；SFDA“对癌症患者镇痛使用吗啡应由医师根据病情

15、需要和耐受情况决定剂量”（即不受药典中关于吗啡极量的限制）。-中国(zhn u)药典（2000年版）临床用药须知中补充内容。第三十一页，共六十页。5注意(zh y)具体细节误区：只要把痛止住就行了，其他的方面没有必要刻意追求。对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用最小；应有如下体现：止痛药（剂量调整）；辅助用药（是否合用，不良反应）；爆发痛用药（剂量确定、剂型选择(xunz)）；预防不良反应用药（泻药、纳络酮）。第三十二页，共六十页。NSAIDs剂量(jling)滴定吗啡、哌替啶第三十三页，共六十页。NSAIDsNSAIDs在抗炎药物中作用最强的是

16、甾体类激素药物，即肾上腺皮质激素，它们的结构上呈甾体的特点。凡是结构上不是甾体的抗炎药，均称为非甾体抗炎药。大多具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿等相似药理作用。从最初的阿司匹林开始，已有100多年历史，广泛用于骨关节炎、类风湿关节炎、多种发热、各种疼痛症状的缓解(hun ji)，是全球使用最多的药物种类之一。第三十四页，共六十页。COX-2COX-1正常(zhngchng)组成花生(hu shn)四烯酸可诱导(yudo)的正常组成胃的细胞保护作用肾钠/水平衡肾血流、血管阻力血小板凝集脑肾脏卵巢 子宫炎症某些肿瘤发热NSAIDs（-）（-）COX-2抑制剂细胞膜磷脂5-脂氧化酶白三烯作用机制COX磷

17、脂酶A2生理性PGs致炎性PGs第三十五页，共六十页。NSAIDs对COX-1和COX-2作用的不同可能是其药理作用和不良反应不一致(yzh)的原理：对COX-1的抑制作用越强，导致的不良反应就越大；对COX-2的抑制作用越强，其抗炎、镇痛效果就越显著。COX结构酶；存在于多种组织；人体正常成分(chng fn)；诱导产物PGE2等；可保护胃粘膜；COX-2COX-1诱导酶；存在于炎症部位；炎症诱导产生；诱导产物PG导致炎症介质；释放(shfng),诱发疼痛和炎症；第三十六页，共六十页。分类(fn li)根据对COX1和COX2选择性不同分类COX1特异性只抑制COX1，对COX2没有活性小剂

18、量阿司匹林COX 非特异性同时抑制COX1和COX2芬必得、布洛芬、萘普生、双氯芬酸、高剂量阿司匹林 吲哚美辛、吡罗昔康等COX2选择性抑制COX2的同时，并不明显抑制COX1较大剂量时也抑制COX1美洛昔康、尼美舒利萘丁美酮、依托度酸等抑制COX2与COX1所需浓度上的差异通常达2100倍COX2特异性只抑制COX2，对COX1没有活性依托考昔、罗非昔布塞来昔布对抑制COX2与COX1所需浓度上的差异通常大于100倍第三十七页，共六十页。共同特点(tdin)酸类非甾类消炎药的共同特征；pka3.5-5.5；血浆蛋白结合率高（95%-99.7%）；解热镇痛有封顶效应；消化道毒性和心血管潜在风险

19、没有封顶效应；故临床上不能同时使用两种非甾类消炎药，也不能超过规定剂量使用药物；非酸类非甾类消炎药包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等。第三十八页，共六十页。剂量依赖的毒性不能耐受, 消化不良胃肠出血(ch xi)溃疡，出血/穿孔上消化道肾液体潴留(zhli)，浮肿，高血压肾功能不全/衰竭急性/慢性心衰抗血小板作用(zuyng)血管性水肿,支气管痉挛促使血液丢失高致敏性NSAIDs关注安全性第三十九页，共六十页。NSAIDs胃肠不良反应每年在美国由于NSAIDs引起的胃肠并发症住院100,000人；估计引起 15,00016,500人死亡。每年在英国(yn u)18,000例上消化道急症住院直接与NS

20、AIDs使用有关(总数的30%)；估计引起 2,500患者死亡。Graumlich JF. Postgrad Med. 2001;109(5):117-20, 123-8.Calculated from: Blower AL et al., Aliment Pharmacol Ther, 1997第四十页，共六十页。NSAIDs心血管安全性罗非昔布胃肠道终点(zhngdin)研究（VIGOR）”第四十一页，共六十页。12%2%18%49%4%58%0%10%20%30%40%50%60%70%镇痛(zhn tn)效果不佳起效慢消化道不良反应心血管不良反应肝肾(n shn)损害其它(qt)n=2

21、164中国医师学会2007年骨科疼痛调研报告第四十二页，共六十页。剂量(jling)滴定之所以称这种剂量调整方式(fngsh)为滴定，是因为它与化学中的滴定反应有共同点-即用分割的小剂量来找出合适的总量过量(guling)镇痛疼痛剂量时间固定量解救量第一天第二天第四十三页，共六十页。全面(qunmin)筛查和评估l 确定(qudng)疼痛强度和性质l 参见疼痛强度评分l 要求患者描述疼痛特性（如顿痛、灼烧痛等）l 重度难控疼痛是医学急症，应立即评估疼痛(tngtng)筛查如果疼痛存在若无痛预期的疼痛事件和治疗过程在每次后续随访时重新筛查参见治疗过程相关性疼痛和焦虑l 全面的疼痛评估为鉴定疼痛病

22、因病理生理学特殊癌症疼痛综合征第四十四页，共六十页。癌痛三阶梯止痛与肿瘤(zhngli)急症无关的疼痛止痛治疗+危急(wij)症处理（例如手术、激素、放疗、抗生素）PAIN-1未使用阿片类药物(yow)的患者使用阿片类药物的患者预期疼痛事件和治疗过程 参见未使用阿片类药物患者疼痛的处理疼痛评分1-3或疼痛评分4-10参见治疗过程相关性疼痛和焦虑与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或者承重骨骨折先兆脑转移瘤硬膜外转移软脑膜转移与感染有关的疼痛脏器梗阻或内脏穿孔（急腹症）全面筛查和评估第四十五页，共六十页。癌痛三阶梯止痛未用过阿片类药物患者(hunzh)的治疗疼痛(tngtng)评分7-10疼痛(tngtn

23、g)评分4-6疼痛评分1-3l 快速进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理l 识别并治疗副作用l 疼痛综合征考虑添加辅助镇痛用药l 社会心理支持l 对患者及其家庭进行宣教l 优化非药物性介入治疗l如果患者未使用镇痛药，考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理l 识别并治疗副作用l 如有指征，使用非阿片类镇痛药l 社会心理支持l 对患者及其家庭进行宣教参见短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效（PAIN-3） 在24小时内再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标 参见短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛

24、的疗效（PAIN-3） 在24-48小时内再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标 在每一次随访或按需再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标 参见疼痛的后续治疗l 进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理l 识别并治疗副作用l 疼痛综合征考虑添加辅助镇痛用药l 社会心理支持l 对患者及其家庭进行宣教l 优化非药物性介入治疗参见继续治疗第四十六页，共六十页。癌痛三阶梯止痛疼痛评分4或出现(chxin)疼痛急症的临床指征 口服(kuf)（60分达峰） 由医护人员静脉(jngmi)*注射（15分钟达峰），或患者自控镇痛 未使用阿片类药物 使用阿片类药物 未使用阿片类药物 使

25、用阿片类药物 初始剂量口服5-15 mg即释硫酸吗啡或等效药物 计算前24小时所需总量计算解救剂量，即前24h总量的10-20% 静滴2-5mg硫酸吗啡或等效药物 计算前24小时所需总量，转换为等效静滴总剂量，并增加10-20% *皮下注射可以代替静滴，但是皮下注射的起效时间要延长至30分钟短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效 第四十七页，共六十页。癌痛三阶梯止痛(口服(kuf)续60分钟后再评估(pn )疗效和副作用疼痛评分(png fn)未变或增加疼痛降至46疼痛降至03剂量增加50-100% 重复相同剂量 按需给予当前有效剂量给药2-3小时后再评估以确定有效剂量 如果2-3个用

26、药周期后疗效不佳，考虑静脉滴定或全面疼痛评估 给药60分钟后重新评估 24小时随访计算24小时总量转换为长效药物计算24小时总量的10-20% 作为解救剂量后续剂量后续治疗短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效 第四十八页，共六十页。癌痛三阶梯止痛(静注)续15分钟后再评估(pn )疗效和副作用疼痛(tngtng)评分未变或增加疼痛(tngtng)降至46疼痛降至03剂量增加50-100% 重复相同剂量 按需给予当前有效剂量给药2-3小时后再评估以确定有效剂量 如果2-3个用药周期后疗效不佳，考虑 改变策略或全面疼痛评估 给药15分钟后重新评估 按需给予当前有效剂量给药2-3小时后再评

27、估以确定有效剂量 后续剂量后续治疗短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效 第四十九页，共六十页。癌痛三阶梯止痛 不同阿片药物(yow)的口服和肠外阿片药物(yow)等效剂量换算表阿片受体激动剂肠外用药剂量口服剂量因数（静脉到口服）作用持续时间1可待因130 mg200 mg1.53-4 h芬太尼2100 g-1-3 h氢可酮3-30-200 mg-3-5 h氢吗啡酮1.5 mg7.5 mg52-3 h左吗喃42mg4 mg23-6 h美沙酮410 mg3-20 mg524-8 h吗啡610 mg30 mg33-4 h羟考酮-15-20 mg-3-5 h羟吗啡酮1 mg10 mg103-

28、6 h曲马多7-50-100 mg-3-7 h不推荐：哌替啶、丙氧氨酚、部分激动剂（丁丙诺菲）、混合激动-拮抗剂（喷他佐辛、环丁甲羟氢吗啡、布托啡诺、地佐辛）阿片药物的处方(chfng)、滴定和维持第五十页，共六十页。癌痛三阶梯止痛吗啡(ma fi)药理作用镇痛及镇静：在三阶梯中主要体现的作用；对各种疼痛均有良效，对慢性疼痛优于急性锐痛，镇痛的同时，不影响意识及其他感觉；可激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，减轻因痛引起的焦虑，紧张等情绪反应，并可产生镇静作用。金标准(biozhn)药物镇痛作用强大、基本无器官毒性、无封顶效应（天花板效应）无成瘾性？回顾性调查24000例使用阿片类药物(yow)镇痛的患者（无药物(yow)滥用史)，发现只有7例成瘾，占0.029%. (Friedman DP, 1990）第五十一页，共六十页。药物成瘾习惯于摄入某种药物而产生的一种依赖状态，撤去药物后可引起戒断症状(zhngzhung)，又称药物依赖性。精神依赖对某种药物的特别渴求，服用后在心理上有特殊的满足。心理的依赖较之于躯体的依赖更常见，而且可发生于任何剂量。躯体依赖重复多次的给同一种药物，使其中枢神经系统发生了某种生理或生化方面的变化，致使对某种药物成瘾。第五十二页，共六十页。其它镇咳：抑制延髓咳嗽中枢，使咳嗽反射(fnsh)消失；可抑制呼吸中枢：