口腔颌面外科学：面中部骨折

1、口腔颌面部创伤第三讲内容面中部骨折上颌骨骨折颧骨颧弓骨折鼻眶筛骨折和鼻骨骨折眼眶骨折陈旧性骨折错位愈合延迟愈合不愈合上颌骨骨折颧骨颧弓骨折鼻眶筛骨折眼眶骨折面中部骨折Mid-facial fractures 上颌骨骨折MAXILLARY FRACTURES一体：上颌体一窦：上颌窦四面：前外面、上面、后面、内面四突：额突、颧突、腭突、牙槽突应用解剖临床相关解剖问题位置显著，骨质薄弱，易于骨折血运丰富，抗感染力强，愈合改建快既可以抵抗压力又可以抵抗张力化解消散外力，减震阀，保护颅脑应用解剖垂直支柱尖牙支柱颧突支柱翼突支柱水平支柱眶上缘眶下缘、梨状孔边缘牙槽突基部应用解剖-支柱8应用解剖-支柱是颅面

2、外科最重要的概念之一辅助复杂面部骨折的诊断和治疗简化复杂的颌面骨骼之间的关系放置接骨板的部位，以利于恢复面部的立体结构上颌骨骨折的分类classification of maxillary fracture1901, Le Fort 35 例尸颅撞击实验Le Fort 分型Le Fort I 型，上颌骨低位水平骨折Le Fort II型，上颌骨锥形骨折Le Fort III型，上颌骨高位骨折Le Fort I型Le Fort II型Le Fort III型11Le Fort I 型骨折低位横断骨折骨折线: 梨状孔下缘, 上颌窦前外侧壁, 翼突后牙早接触，前牙开合或反合12Le Fort II

3、型骨折高位锥形骨折骨折线: 鼻额缝, 鼻骨及泪骨, 颧上颌缝, 翼板错合畸形13Le Fort III 型骨折高位横断骨折颅面分离骨折线: 鼻额缝, 颧额缝, 翼板错畸形应用最广泛的面中部骨折分类系统简单，临床针对性强Le Fort 分类系统的优点Le fort 分类系统的缺点该分类系统不是很精确绝大多数面中部骨折为粉碎性有些面中部骨折为Le fort各型的联合有些面中部骨折无法用该分类系统进行分类15上颌矢状骨折Maxillary sagital fractures全面部骨折(pan-facial fracture)上颌骨骨折的诊断DIAGNOSIS OF LE FORT TYPE FRAC

4、TURES 病史临床检查影像学检查 临床表现急性期表现：出血、肿胀、淤斑临床表现骨折移位致伤力的大小和方向上颌骨本身的重力翼内肌和翼外肌向后下方牵拉 异常动度功能障碍语言障碍、吞咽困难以及咀嚼障碍 呼吸困难甚至窒息 临床表现错合畸形（Malocculusion）：后牙早接触，前牙开合或反合临床表现面部畸形：口不能闭合，面中1/3变长，前部塌陷低位骨折面部畸形可不明显高位骨折常表现为面中部凹陷临床表现明确骨折部位、数目、移位方向对临床检查进行证实指导制定治疗方案影像学检查影像学检查X线平片：华氏位 (water view)影像学检查CT（computed tomography）：轴位、冠状位和三

5、维CT上颌骨骨折的治疗TREATMENT OF MAXILLARY FRACTURES上颌骨骨折的治疗原则治疗时机抢救生命，尽早治疗把握两个时机：伤后2448小时；伤后57天正确复位可靠固定功能外形并重Le fort I型骨折的治疗 Le Fort I骨折龈颊沟切口恢复伤前的咬合关系四点固定：双侧梨状孔边缘、颧牙槽嵴矢状骨折前部固定用长钛板或钛网固定上颌窦前壁粉碎性骨折支柱部位骨缺损植骨并用微型板或钉进行固定Le fort I型骨折的治疗 31Le fort I型骨折的治疗 32Le fort II 和 III 型骨折建立伤前的咬合关系矫正面部畸形Le fort II,III型骨折的治疗手术入

6、路冠状切口眉弓外切口睑缘下经结膜入路上颌龈颊沟切口Le fort II,III型骨折的治疗34单纯的 Le fort III 型骨折很少见Le fort III 可合并 Le fort I and II 型骨折及颧骨复合体骨折Le fort II,III型骨折的治疗353637Case 1Case 2Case 2Case 2颧骨颧弓骨折 zygoma and zygomatic arch fractures相关解剖颧骨存在四个突起：额突、颞突、上颌突和眶下缘，其外形为四棱形颧骨复合体骨折以下四个骨缝均裂开：颧额缝、颧颞缝、颧颌缝以及颧蝶缝颧骨颧弓骨折的分类 The classification

7、 of zygomatic fracturesKnight 和North（1961年）型：骨折无移位型：单纯颧弓骨折型：颧骨体骨折，向后外下移位，无转位型：颧骨体骨折，内转位型：颧骨体骨折，外转位型：复杂骨折颧骨骨折的临床表现 Clinical presentation of zygomatic fractures面部畸形眼部表现：眼球移位、眼球运动受限、复视颧骨骨折的临床表现 Clinical presentation of zygomatic fractures张口受限，张口疼痛眶下神经麻木颧骨骨折的治疗treatment of zygomatic fractures手术指征明显的面部畸形

8、功能障碍：张口受限、眼球内陷手术入路：口内切口面部小切口手术入路：头皮冠状切口颧骨颧弓粉碎性骨折颧骨颧弓复杂陈旧性骨折多点复位和固定颧弓骨折的诊断和治疗 Diagnosis and treatment of zygomatic arch fractures局部塌陷畸形，张口受限X光片（改良颅底位、颧弓轴位、CT）显示“M”形骨折复位方法单齿钩复位经喙突外侧复位颞部切开复位颧弓骨折的诊断和治疗 Diagnosis and treatment of zygomatic arch fractures鼻眶筛区：位于两眶之间，由鼻骨、泪骨、筛骨、上颌骨额突及额骨鼻突构成。重要软组织结构：内眦韧带、泪道系

9、统鼻眶筛骨折的诊断和治疗 Diagnosis and treatment of naso-orbital-ethmoid fractures鼻眶筛骨折的临床表现 Clinical presentation of NOE fractures内眦间距增宽内眦角圆钝鞍鼻畸形Hopkins 分类：美国John Hopkins Hospital，Markowitz 和 Manson （1991）54鼻眶筛骨折的分类Markowitz BL, Manson PN, Sargent L, Vander Kolk CA, Yaremchuk M, Glassman D, Crawley WA. Managem

10、ent of the medial canthal tendon in nasoethmoid orbital fractures: the importance of the central fragment in classification and treatment. Plast Reconstr Surg. 1991 ;87(5):843-853.核心结构中心骨段内眦韧带Hopkins 分类57Type：单纯中心骨段骨折Type：中心骨段粉碎性骨折，骨折线未波及内眦韧带附着区Type ：中心骨段粉碎性骨折，内眦韧带松脱Hopkins 分类鼻眶筛骨折的治疗顺序中心骨段的复位和固定眶内壁

11、重建内眦韧带悬吊鼻成形58中心骨段的复位和固定59中心骨段的复位和固定6061中心骨段的复位和固定眶内壁重建 6263内眦韧带悬吊64内眦韧带悬吊鼻成形65鼻骨骨折Nasal fractures鼻骨骨折是单一骨骼的骨折鼻眶筛骨折是涉及整个外鼻支架的复合体骨折鼻眶筛骨折必然涉及到 鼻骨单纯鼻骨骨折不属于鼻眶筛骨折眼眶骨折的分类和治疗67眼眶骨折的分类骨折的范围单纯性眼眶骨折（pure orbital fracture)眶壁骨折非单纯性眼眶骨折（impure orbital fracture）眶缘、眶壁骨折骨折的方向Blow-out 骨折Blow-in骨折单纯性眼眶骨折非单纯性眼眶骨折眼眶Blow

12、-out 骨折眶腔扩大，眼球内陷眼眶Blow-in 骨折眶腔缩小，眼球突出眼眶骨折的临床表现眶周水肿、瘀斑，眶内出血眼球内陷/下陷眼球运动障碍复视眼眶骨折发生的机理眶内压增大学说力的直接传导学说对于单纯性骨折，上述两种机理均可以解释对于非单纯性骨折，力的直接传导学说应该是首先考虑的机理眼眶修复手术入路眶下壁：睑缘下切口，下睑结膜切口眶内壁：内眦切口，瘢痕明显，可能导致医源性的远内眦畸形眼眶修复的材料自体材料：肋骨、颅骨外板非自体材料：高分子材料（Medpor）、钛网、人工骨骨折的愈合骨折间接愈合血肿形成软骨痂硬骨痂骨折直接愈合接触性愈合裂隙性愈合陈旧性骨折陈旧性骨折从组织学角度分为错位愈合-骨折在错误的解剖位置上愈合，但其修复过程是正常的延迟愈合不愈合（骨不连接）陈旧性骨折的原因合并颅脑和四