口腔颌面外科学：口腔颌面部感染

1、口腔颌面部感染第一节 概 论 概 念 感染（Infection）：是指微生物对宿主异常侵袭所致的微生物（microorganism）与宿主（host）之间相互作用，引起机体产生防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾患 隐性感染 带菌状态 显性感染 特殊解剖结构（口腔，鼻腔，鼻窦，牙，牙龈，扁桃体） 适宜细菌寄居、滋生与繁殖的环境-内源性感染 颜面及颌骨周围存在较多互相通连的潜在性筋膜间隙 面部的“危险三角区” 丰富的淋巴结 区域性淋巴结炎 儿童淋巴结发育尚未完善，易发生结外蜂窝织炎口腔颌面部解剖生理特点与感染的关系病原菌葡萄球菌链球菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌白色念珠菌变形杆菌类杆菌放线菌梭状芽胞

2、杆菌其他 1、牙源性：病原菌通过病变牙或牙周组织进人体内发生 感染者，称牙源性感染（龋病，牙周病，智齿冠周炎） 2、腺源性：由面颈部淋巴结感染扩散而引起。儿童多见 3、损伤性 4、血源性 5、医源性口腔颌面部感染的途径细菌种类细菌数量细菌毒力机体抵抗力易感性年龄营养免疫状况解剖特点局部血液循环血肿异物感染的发生感染的发展与转归细菌毒力治疗措施治愈 转为慢性 蔓延扩散 严重并发症机体抵抗力临床表现局部症状全身症状红肿热痛功能障碍波动感凹陷性水肿 局部症状急性期语言咀嚼吞咽呼吸开口急性期感染区的红、肿、热、痛局部症状急性期脓肿区的凹陷性水肿局部症状急性期肿胀压迫致呼吸窘迫局部症状口底多间隙感染导致

3、吞咽困难，开口受限，呼吸窘迫功能障碍局部症状开口受限吞咽困难，开口受限，呼吸窘迫，局部症状慢性期形成硬块瘘口脓液死骨全身症状畏寒发热全身不适食欲减退血化验异常水和电解质失调脓毒症休克脑膜刺激征急性期慢性期全身症状全身衰弱营养不良贫血 局部反应轻微的炎症可无全身症状 局部炎症反应较重的，全身症状也较明显 严重感染可导致死亡-脓毒血症、颅内感染全身症状诊 断 临床检查 实验室检查 影像学检查根据发病因素、临床表现，大多能作出正确诊断诊断局部感染的基本依据：感染区红、肿、热、痛诊断浅部脓肿的主要方法：脓肿形成后的波动试验深部脓肿判断要点：压痛点清楚；局部凹陷性水肿；穿刺法 临床检查诊 断化验检查-白

4、细胞，C反应蛋白，血清降钙素，血沉微生物检查-脓液涂片，细菌培养，药敏试验怀疑有脓毒血症-多次抽血，细菌培养+药敏试验实验室检查诊 断 脓肿因主要感染菌种不同，脓液性状也有差异 金黄色葡萄球菌-黄色粘稠脓液 链球菌-多为淡黄稀薄脓液，有时由于溶血呈褐色 绿脓杆菌-典型脓液为翠绿色，稍粘稠，有酸臭味 混合细菌感染-灰白或灰褐色脓液，有明显的腐败坏死臭味 实验室检查诊 断CT扫描对于脓肿的确定有明确的帮助X线平片检查对颌骨骨髓炎的诊断、病变范围、破坏程度或形成死骨的部位等能提供可靠的依据超声检查适用于浅表脓肿的检查影像学检查诊 断影像学检查CT扫描-脓肿CT扫描-口底产气杆菌感染影像学检查sequ

5、estrum“岛状”破坏影像学检查X线平片检查-颌骨骨髓炎点状/结节状密度增高影像学检查X线平片检查-颌骨骨髓炎影像学检查X线平片检查-颌骨骨髓炎骨膜反应影像学检查X线平片检查-颌骨骨髓炎影像学检查X线平片检查-颌骨骨髓炎治疗原则1. 判断感染的严重程度2. 评价机体的防御功能3. 制定治疗计划4. 手术治疗-切开引流，去除病灶5. 支持疗法6. 合理足量应用抗菌药物7. 随时评价患者全身和局部情况 1. 判断感染的严重程度 感染部位 进展速度 对气道的威胁颊部、眶下区和骨膜下间隙 咬肌、翼颌、颞浅和颞深间隙 下颌下、颏下和舌下间隙咽旁、咽后和纵隔间隙2.评价机体的防御功能免疫系统的损害 糖尿

6、病 激素治疗 器官移植 恶性肿瘤 化疗 慢性肾病 营养不良系统性保护发热3. 治疗计划的制定针对全身和局部治疗的基础：增强机体抗病能力治疗的关键：针对性应用抗生素，清除病灶尽早去除病源局部治疗全身治疗轻度感染局部疗法即能治愈较重的感染则要从全身和局部两个方面考虑3. 治疗计划的制定注意保持局部清洁，避免不良刺激，特别对面部疖、痈应严禁挤压，以防感染扩散。脓肿形成前外敷药物可起到散瘀、消肿、止痛或促进炎症局限的作用。局部热敷和理疗 宜持保守态度局部治疗3.治疗计划的制定3.治疗计划的制定 脱水 威胁气道或重要结构 中危到高危间隙感染 需要全麻下手术 需要住院控制系统病住院治疗适应证 脓肿切开引流

7、 感染病灶的处理4. 手术治疗 切开引流的目的使脓液或腐败坏死物迅速排出体外，以达消炎解毒的目的 解除局部症状，以防发生窒息防止边缘性骨髓炎发生预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血循环脓肿切开引流术4. 手术治疗脓肿形成：波动感 穿刺有脓液出现明显的全身中毒症状者多间隙感染，出现呼吸困难及吞咽困难者结核性淋巴结炎皮肤发红已近自溃的寒性脓肿切开引流的指征脓肿切开引流术4. 手术治疗脓肿切开引流术4. 手术治疗切口位置应在脓肿的最低位保证引流通畅，兼顾美观顺皮纹方向，保护重要解剖结构采用二次分离脓腔的方式充分分离脓腔及脓腔间隔生理盐水反复冲洗切开引流的要求脓肿切开引流术4. 手术治疗留置引流，换药面部

8、疖、痈的切开需谨慎腐败坏死性口底蜂窝织炎需做广泛切开，双氧水冲洗，敞开创口切开引流的要求脓肿切开引流术4. 手术治疗口底多间隙感染切开引流过程2、切开脓肿表面皮肤3、止血钳分离达脓腔1、口底多间隙感染4、取脓液进行培养6、生理盐水彻底冲洗脓腔8、脓腔内放置引流条口底多间隙感染切开引流过程7、制备橡皮引流条5、脓培养由牙源性感染引起的炎症治疗好转后，应尽早去除病灶牙颌骨骨髓炎，应在急性期好转后，及早进行死骨及病灶清除清除病灶4. 手术治疗5. 支持疗法-全身治疗 加强营养 控制体温： 物理降温，解热药物 缓解疼痛 纠正水电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调 积极控制血糖 严格掌握肾上腺皮质激素的应用 冬

9、眠疗法合理应用抗菌药物目的： 1、提高疗效 2、降低不良反应发生率 3、减少或延缓细菌耐药发生抗菌药物 合理应用抗菌药物基础： 1、有无抗菌药物应用指征 2、选用药物品种及给药方案是否适宜6. 合理足量应用抗菌药物抗菌药物治疗性应用的基本原则确立病原学诊断熟悉药物的特性按照患者状态合理用药根据情况控制抗菌药物的应用 预防性用药 局部用药 病毒感染 联合用药采取综合治疗措施6. 合理足量应用抗菌药物应根据细菌培养+药敏结果选择用药，如无条件作细菌培养或细菌培养或尚无明确结果时，可经验用药（根据感染来源、临床表现、脓肿性状和脓液涂片检查等估计病原菌种类，以选用适当抗菌药物，或选广谱抗生素） 金黄色

10、葡萄球菌-黄色粘稠脓液 链球菌-多为淡黄稀薄脓液，有时由于溶血呈褐色 绿脓杆菌-典型脓液为翠绿色，稍粘稠，有酸臭味 混合细菌感染-灰白或灰褐色脓液，有明显的腐败坏死臭味6. 合理足量应用抗菌药物葡萄球菌：对青霉素G、半合成青霉素、红霉素、麦迪霉素、头孢菌素类、氯林可霉素等较敏感链球菌：对磺胺、青霉素G、氨苄青霉素、红霉素、麦迪霉素等较敏感大肠杆菌：可用氨基甙类抗生素、氨苄青霉素或头孢菌素类绿脓杆菌：对庆大霉素、羧苄青霉素、多粘菌素可能敏感变形杆菌：对青霉素G、氨苄青霉素、氨基甙类抗生素敏感类杆菌：对氯林可霉素、头孢菌素类、青霉素G、氯霉素等敏感结核杆菌：首选异烟肼，利福平、链霉素、乙胺丁醇、对

11、氨柳酸钠等真菌：有效药物包括制霉菌素、二性霉素、酮康唑等6. 合理足量应用抗菌药物制定抗菌药物治疗方案时应遵循下列原则1、品种选择：结合细菌培养+药敏，选针对性强、窄谱、安全、价格适当药物2、给药剂量：按治疗剂量范围给药3、给药途径：轻、中度感染应予口服；注射用药患者病情好转后尽早转为口服； 尽量避免局部用药4、给药次数：根据药动学和药效学相结合的原则给药5、疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时；有局部病灶者应用至感染灶控制或完全消失6、抗菌药物的联合应用：选用具有协同或累加作用的药物联合；注意不良反应6. 合理足量应用抗菌药物口腔颌面部感染的抗菌药物使用特点：1、并发全身中毒症

12、状时，应在局部处理同时，给予全身支持治疗，并及时有针对性地给予抗菌药物2、使用抗茵药物时，首先应熟悉各种抗菌药物的性能、适应证和恰当组合，预防可能发生的不良反应。应避免预防性大量广谱抗菌药物的滥用3、抗菌药物应用不能完全代替外科基本治疗，如脓肿切开引流6. 合理足量应用抗菌药物过敏，中毒反应，或不能耐受细菌培养和（或）药敏实验提示有耐药性临床无改善，在 去除了牙源性因素后 充分的手术引流后（建议拍摄术后片） 排除其他导致治疗失败的原因后 使用同一种抗生素治疗48-72小时后 治疗过程中更换抗生素的标准7. 随时评价患者情况 门诊感染病人做过拔牙和口内切开引流处理后，首次复查最好时机通常是2天以

13、后，原因如下：引流物已停止排出，可以结束引流能看出体征和症状有无明显改善或恶化，提示下一步治疗计划牙源性深筋膜间隙感染严重到需要住院的，须每天行临床评估和创口护理治疗2-3天后临床体征应有明显改善，如水肿减轻，体温降低，创口停止渗出，白细胞数回落，不适感减少，呼吸道水肿减轻至可考虑拔管此时之前做的革兰染色和（或）细胞培养实验应该回报结果，对选择的经验性抗生素是否正确有指导作用 手术切开不充分 宿主抵抗力降低 异物 抗生素问题 患者依从性差 治疗失败的原因 药物无法到达病变部位 药物剂量过小 细菌诊断错误 抗生素选择错误口腔颌面部感染的并发症呼吸道梗阻脓毒症纵膈炎眼眶蜂窝织炎海绵窦血栓性静脉炎颅

14、内感染急性会厌炎 1、特殊解剖结构（口腔，鼻腔，鼻窦，牙，牙龈，扁桃体） 2、适宜细菌寄居、滋生与繁殖的环境-内源性感染 3、颜面及颌骨周围存在较多互相通连的潜在性筋膜间隙 4、面部的“危险三角区” 5、儿童淋巴结发育尚未完善，易发生腺源性感染口腔颌面部解剖生理特点与感染的关系总结 1、牙源性：病原菌通过病变牙或牙周组织进人体内发生 感染者，称牙源性感染（龋病，牙周病，智齿冠周炎） 2、腺源性：由面颈部淋巴结感染扩散而引起。儿童多见 3、损伤性 4、血源性 5、医源性口腔颌面部感染的途径总结口腔颌面部感染的临床表现局部症状：感染区红、肿、热、痛、功能障碍，凹陷性水肿 硬块、瘘口、流脓全身症状：发热、不适、食欲减退、败血症、休克； 全身衰弱、营养不良、贫血总结口腔颌面部感染的诊断 临床检查：波动感、凹陷性水肿、穿刺；判断感染病灶、 范围、严重程度，决定是否需要手术或住院 实验室检查：血常规+细菌培养+药敏；抗菌药物使用依据 影像学检查：X线平片，CT；寻找病灶，判断脓肿范围总结口腔颌面部感染的治疗原则1. 判断感染的严重程度2. 评价机体的防御功能3. 治疗计划的制定4. 手术治疗-切开引流，去除病灶5.