口腔颌面外科学：颌面外科麻醉学

1、颌面外科麻醉学Anesthesia in oral and maxillofacial surgery麻醉学概述全身麻醉简介颌面外科麻醉的特殊性和疼痛管理镇静和急救口腔治疗中常用的镇静技术门诊常见的急救和心肺复苏局部麻醉局部麻醉药及并发症局部麻醉的方法教学内容了解，熟悉，掌握麻醉学概述麻醉（anesthesia）：用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的进行手术治疗。现代麻醉学临床麻醉与镇痛复苏与重症医学疼痛治疗学是人类与疼痛作斗争的历史口腔医学和现代麻醉学的发展密切相关麻醉的历史history of anesthesiology 三个发展阶段：古代麻醉发展阶段麻醉的发现

2、与萌芽近代麻醉发展阶段临床麻醉学的形成 (1846-)现代麻醉学的发展阶段：20世纪中叶开始麻醉的历史history of anesthesiology古希腊和中国: 阿片和曼陀罗的应用埃及 : 大麻其他 : 压迫A和N、打击扁鹊 、华佗 : 毒酒、麻沸散麻醉的历史-古代1842年：美国乡村医生Long最早将乙醚应用于临床实践-最早的麻醉实践家1844年：牙科医生Wells将氧化亚氮(N2O笑气)应用于牙科镇痛,但公开演示失败-麻醉先驱者 1846年10月16日：牙医Morton在麻省总院成功进行了乙醚麻醉的公开演示-麻醉发明家(ether demonstration) 这一天就成为近代麻醉学

3、的开端近代麻醉学的开端1847年 : 氯仿1853年 : 英国外科手术的麻醉(吸入)1868年 : 笑气+氧麻醉1885年 : Halstead局麻(眼科表麻,局浸,神经阻滞)1893年 : 伦敦麻醉学会成立1905年 : 普鲁卡因问世1914年 : 美国“麻醉与镇痛”杂志创刊1920年 : 气管插管吸入麻醉1924年 : 梅育诊所麻醉科1930年 : 麻醉呼吸回路和二氧化碳吸收器近代麻醉学的历史1934年 : 硫贲妥钠1942年 : 箭毒(肌松剂) 1949年 : 司可林 1956年 : 氟烷 1959年 : 甲氧氟烷1972年 : 安氟醚1981年 : 异氟醚 1992年 : 七氟醚199

4、9年 : 地氟醚现代麻醉学的历史定义：凭借药物和其他方式产生对中枢神经系统的抑制作用，从而可逆地改变中枢神经系统的某些功能，达到手术时无痛的目的，及满足手术的特殊要求特点：对人的生理状态影响显著，全身麻醉应在有麻醉装置和抢救复苏条件下才能实施。需要常规监测患者的生命体征，通常需要进行气管插管等辅助通气。全身麻醉简介全麻的基本要素全身麻醉肌肉松弛消除不良生理反射意识消失镇痛完全全身麻醉分类：吸入麻醉、静脉麻醉、静吸复合麻醉常用药物： 吸入麻醉药：异氟醚 isoflurane七氟醚 sevoflurane 静脉麻醉药：得普利麻propofol 咪达唑仑midazolam 阿片类药物：芬太尼fent

5、anyl 舒芬太尼sufentanil 瑞芬太尼remifentanil 肌松药：罗库溴铵rocuronium 维库溴铵vecuronium异氟烷 Isoflurane七氟烷 Sevoflurane用途：麻醉维持，小儿的麻醉诱导特点：无刺激性，略带香味；中枢抑制使意识消失，苏醒迅速；有一定镇痛性；加强肌松药作用副作用：剂量依赖性心肌抑制和血管扩张；呼吸抑制（潮气量下降，呼吸频率增加）；肾功能差的慎用MAC：在一个大气压下50%患者对切皮无运动反应的肺泡麻醉气体最低浓度（sev 1.71; N2O105）七氟烷 sevoflurane异丙酚 (丙泊酚） Propofol用途：可用于全麻诱导、维持

6、和镇静。机制：增强抑制性r-氨基丁酸（GABA）突触的活性，抑制谷氨酸NMDA受体特点：诱导剂量迅速产生意识消失（约30-40秒）。小剂量产生镇静作用。苏醒平稳，恶习呕吐率低。副作用：剂量依赖性心肌抑制和呼吸抑制；静脉刺激；脂代谢异常者慎用异丙酚 propofol爱可松 Rocuronium顺势阿曲库胺 Cisatracuronium用途：气管插管，术中肌松维持机制：通过作用于神经肌肉接头的乙酰胆碱受体（AChR），阻断神经冲动的传导，使骨骼肌松弛分类：去极化（司可林）；非去极化（罗库溴胺等）副作用：司可林可引起恶性高热；术后肌松残余神经肌肉阻滞药咪达唑仑 （咪唑安定） Midazolam用途

7、：抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥；全麻辅助用药机制：增强GABA受体的抑制作用用法：口服0.25-0.5mg/kg不超过20mg；静脉0.03-0.04mg/kg，根据需要特点：顺行性遗忘；消除半衰期约2hr；可用氟马西尼拮抗副作用：轻度血管扩张和心排血量下降；剂量依赖的呼吸抑制（潮气量和呼吸频率降低）；呼吸功能障碍的慎用咪达唑仑 midazolam芬太尼 Fentanyl舒芬太尼 Sufentanil瑞芬太尼 Remifentanil用途：镇痛，全麻诱导和维持机制：与脑、脊髓的特异性阿片受体结合特点：剂量依赖性的镇静和镇痛作用；血流动力学影响小；减少其他麻醉用药；减少咳嗽反射；可用纳洛酮拮抗副作

8、用：心动过缓；剂量依赖的呼吸抑制；缩瞳；肌肉僵直；恶心呕吐；瘙痒；便秘等阿片类药物靶控静脉输注 (target controlled infusion)靶控输注（target controlled infusion,TCI）是指在输注静脉麻醉药时，以群体药代动力学为基础，由计算机控制药物注射泵的输注速度，达到麻醉医生设定的靶血药浓度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法。全身麻醉ASA分级（ASA physical status classification）是美国麻醉医师协会发布的体检标准分级，通常被用来评估手术前病人健康状况及手术风险；ASA级的病人麻醉和手术的风险较小，能够耐受手术和麻醉，能

9、够安全度过手术期，ASA级的病人对麻醉和手术的耐受性差，麻醉和手术的风险大大增加级：身体健康，无全身疾病的病人级：伴有轻度全身系统疾病，治疗后可耐受手术级：伴有严重全身系统疾病及功能受限，但可以代偿级：伴有严重全身系统疾病并失去代偿，对生命造成威胁级：濒死病人不能活过24小时的病人VI级：确认脑死亡，用于器官移植的供体按方法分类：全身麻醉、局麻+镇静、局部麻醉全身麻醉：意识消失、较大的手术清醒镇静：短小手术、舒适手术局部麻醉：神经阻滞、无痛操作颌面外科麻醉颌面外科全身麻醉的特殊性口腔颌面外科全身麻醉的特殊性麻醉医师远离头部操作：口腔颌面外科全身麻醉的特殊性采用气管内插管分开口腔和呼吸道： 经口

10、腔、经鼻腔异形气管导管 除气管导管气囊充气外，纱布填塞咽腔的方法也多采用，来防止血液（冲洗液、骨渣及异物）误入气管内。口腔颌面外科全身麻醉的特殊性气管内插管的固定要牢固：术中移动病人头部时可将气管插管脱出，扭曲和插入过深而出现窒息或通气障碍。置入或撤出开口器时以及颌骨切除时都可将导管脱出。经鼻腔的气管内插管固定比较牢固。口腔颌面外科全身麻醉的特殊性应重视失血及失血性休克：口腔、颌面部血液循环丰富，出血及渗血较多。手术举例：大血管周围手术（如颈清）、 动静脉血管畸形、上颌骨截骨或切除 控制性低血压(controlled hypotension)：全身麻醉时以减少出血和输血为目的，通过某种技术或药

11、物人为地控制血压在较低的水平。平均动脉压（ MAP）降低到5065mmHg。常用方法：体位、加深麻醉、药物降压常用药物：七氟醚、硝普钠、艾司洛尔和硝酸甘油、尼卡地平、瑞芬太尼等口腔颌面外科全身麻醉的特殊性困难气道多见：口腔、颌面部疾病的影响： 肿瘤占据口咽腔或鼻腔、开口受限、小下颌、多次手术、口腔内出血或血肿、间隙感染、脉管畸形、头颈部瘢痕等口腔、颌面部疾病的影响（1）张口受限或完全不能张口： 下颌、腮腺嚼肌区、颞下凹及翼腭凹的肿物可侵犯开闭口肌群使张口受限。颞下颌关节强直可致张口受限或完全不能张口。颌间瘢痕挛缩、烧伤后瘢痕口周畸形、下颌骨骨折和间隙感染都可造成张口受限口腔、颌面部疾病的影响（

12、2）术前有部分呼吸道梗阻： 舌根、口底、咽旁和腭部的较大肿物可部分地阻塞呼吸道。 小颌畸形，严重颏后缩，将舌根及口底组织向后压，使咽腔变窄或同时伴有睡眠呼吸暂停综合征口腔、颌面部疾病的影响腭裂伴有小颌畸形（Pierre Robin综合症）病人也可有部分的呼吸道梗阻。颌面部外伤、咽部、舌根、口底、颌下区及上颈部的血肿都可造成呼吸道的阻塞。部分颌面部间隙感染，蜂窝织炎也可阻塞呼吸道口腔、颌面部疾病的影响（3）颏颈部瘢痕：如烧伤、手术 瘢痕可使颏颈、颏胸或颈胸粘连，头后仰受限或完全不能后仰。口腔、颌面部疾病的影响（4）口腔内出血： 口腔内手术后和口腔内血管畸形破裂可有紧急出血现象，大出血常需全麻下止

13、血；急诊外伤病人，出血明显或同时伴有咽、口底、舌根及颈部血肿时口腔、颌面部疾病的影响（5）再次手术的病人： 可伴有口腔颌面部解剖位置改变，组织缺损造成的明显畸形。麻醉时可因张口受限、气管移位和面部塌陷造成面罩漏气及下颌托起困难等 术前对困难气道的预测病史：打鼾、鼻出血；口腔颌面部手术或外伤史；头颈部放疗史；困难气道史等体检： 一般项目：如开口度、门齿松动度、颌骨大小、鼻腔通畅、颈部活动度、气管是否移位、疾病累及范围等 特殊检查：甲颏距离、Mallampati评分、影像学检查、喉镜检查。 解决困难气道解决困难气道的技术经口腔喉镜下气管插管：头位、导丝、左侧入路经口腔视可尼插管：喉罩通气：经鼻腔盲

14、探插管：逆行气管插管：纤维支气管镜插管：其他：插管型喉罩、 视频喉镜、 喷射通气、 气管切开等口腔颌面外科全身麻醉的特殊性导致术后气道并发症的因素：术前存在气道困难：小下颌、开口受限、舌体固定等手术破坏气道完整性：口底肌群、上下颌骨、舌体切除等手术改变气道：正颌手术、咽成型手术等术后口咽部组织水肿或出血：术后包扎对气道的影响：麻醉药物的残余作用：肌松残余、舌后坠等术后完全清醒后拔管：口腔颌面外科全身麻醉的特殊性术后完全清醒后拔管：预防和解决气道并发症的方法：给予激素和止血药预防术后水肿和血肿口咽或鼻咽通气道舌牵引线清醒拔管留置气管导管预防性气管切开：麻醉医生远离患者头部，不利于对气道的管理：多

15、采用经鼻气管插管、注意导管固定：重视失血：控制性降压困难气道多见：开口受限、呼吸道梗阻、小下颌、口腔内出血、口腔内结构改变等术后完全清醒后拔管：颌面外科全身麻醉的特殊性总结颌面外科术后疼痛管理疼痛：确实存在的或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感体验。(国际疼痛研究学会IASP)疼痛是人对伤害性刺激的一种主观感受。是人体的防御机制，同时由于组织细胞的损伤对机体带来不良影响。疼痛的定义Pain is defined as an unpleasant sensory and emotional experience associated with acute or potential tis

16、sue damage.手术造成组织损伤引起的一种复杂的病生理反应，属于急性疼痛；释放炎性因子，引起应激反应，对机体带来危害，例如血压升高、呼吸困难、睡眠障碍、高凝状态、精神抑郁等如不能有效控制可转变为慢性疼痛（持续3-6个月以上，可伴有精神心理问题）。有效的术后镇痛有利于加速患者的康复。术后疼痛颌面外科术后疼痛疼痛程度手术类型重度疼痛开胸术上腹部手术大血管（主动脉）手术全膝、髋关节置换术中度疼痛髋关节置换术子宫切除术颌面外科轻度疼痛腹股沟疝修补术静脉曲张术腹腔镜手术术后疼痛的评估视觉模拟评分方法术后疼痛的评估数字等级量表术后疼痛的评估语言等级定量表通过口述表达疼痛的强度术后疼痛评估Wong-B

17、aker面部表情量表适用于交流困难，如儿童（36）岁、老年人或不能用语言表达的患者阿片类药物对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎（NSAIDs)类药物曲马多局部麻醉药常用术后镇痛药物麻醉性镇痛药，是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物。通过与外周中枢神经系统（脊髓及脑）阿片受体（、）阿片类药物种类代表药物用途弱阿片类药物可待因（Codeine）、双氢可待因（Dihydrocodeine）等轻、中度急性疼痛镇痛强阿片类药物吗啡（Morphine）、芬太尼（Fintanyl）、哌替啶（Meperidine）、舒芬太尼（Sulfentanyl）、羟考酮（oxycodone）和氢吗啡酮（hydromorphone

18、）等术后中、重度疼痛治疗激动-拮抗药布托啡诺（Butorphanol）、地佐辛（dezocine）、喷他佐辛（pentazocine）术后中度疼痛、多模式镇痛用于重度疼痛是常用的解热镇痛药，除有抑制中枢的COX外，还有抑制下行的5-羟色胺（5-HT）能通路和抑制中枢一氧化氮（NO）合成的作用。单独应用对轻至中度疼痛有效，与阿片类（opioids）或曲马多(tramadol)或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应。常用剂量为每6h口服610mg/kg，日最大剂量不超过2000mg，否则可能引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死。我院常用于唇腭裂婴幼儿术后镇痛对乙酰氨基酚此类药物具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用主要作用机制是抑制环氧合酶（COX）和前列腺素（PGs）析合成。对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一。原则上所有NSAIDs药物均可用于患者的术后轻、中度疼痛的镇痛，或在术前、手术结束后作为多模式镇痛的组成部分。非甾体类抗炎（N