外科学课件：非化脓性关节炎

1、非化脓性关节炎Nonseptic Arthritis什么是关节炎？ 各种炎症 疾病 创伤等 关节 组织炎性变化什么是关节组织 关节囊 关节滑膜 软骨（关节面） 韧 带 关节炎有几种类型？风湿 ？ 错 ！ 常见的关节炎类型微生物感染化脓性关节炎结核性关节炎疾 病风湿性关节炎类风湿性关节炎外 伤创伤性关节炎老化退变骨性关节炎第一节 骨关节炎骨关节炎 Osteoarthritis （OA） 原称骨性关节炎定义：关节软骨原/继发性退行性变，导致的关节骨质破坏，关节边缘骨赘/骨质增生，引起的一系列临床症状。关键词 关节软骨，边缘骨赘，骨质增生病因与分类原发性骨关节炎：老年 继发性骨关节炎：畸形/创伤病

2、理关节软骨变性 软化、糜烂 软骨下骨裸露骨质磨损/修复交替 边缘增生（骨赘）关节间隙变窄 继发滑膜/关节囊/肌肉改变 边缘修复多中央磨损多骨关节炎X-片老年人最常见疾病 骨赘 “骨刺”骨关节炎病理切片软骨：裂变/侵蚀/剥脱软骨下骨：中央“象牙质”改变，边缘萎缩/囊性变骨关节炎病理外观软骨：软化/裂变/剥脱软骨下骨：中央硬化“象牙质”改变，边缘增生/骨赘形成骨关节炎其它病理变化3. 滑膜：刺激滑液产/出平衡破坏关节积液（粘稠/混浊）4. 关节囊：纤维变性/增生5. 肌肉：保护性痉挛萎缩纤维性僵直畸形临床表现好发部位 负重大的骨和关节膝关节脊柱（腰椎）临床表现2. 年龄与性别原发 50岁， 女男，

3、多关节继发 平均40岁，少数关节受累临床表现早期症状关节疼痛 晨僵 积液（滑膜炎） 弹响、摩擦音临床表现体 征畸形/压疼/活动受限摩擦感/摩擦音肌萎缩/肌痉挛膝：浮膑试验（+）髋：Thomas征（+）指：Heberden结节（远端） Bouchard结节（近端）临床表现辅助检查血液：偶有ESR关节液：RBC ，偶见软骨碎片X-线：关节间隙变窄/软骨下硬化/松质骨囊性变，关节边缘骨赘；游离体关节镜：滑膜绒毛增生/肿胀/充血，软骨发黄/粗糙/糜烂，骨质裸露/骨赘，半月板破坏诊 断膝OA诊断标准（1986） 1. 年龄50岁 2. 晨僵时间 30分钟 3. 骨摩擦音膝关节疼痛 + 以上1条以上条可诊

4、断膝OA 本教科书膝OA诊断标准（1995） 1. 1月膝关节疼 2. 骨摩擦音 3.晨僵时间 30分钟 4. 年龄38岁 5. 有骨性膨大满足I+2+3“条，或l+2+5条或l“+5条可诊断膝OA 美国风湿病学会诊 断手OA诊断标准（1990） 1. 10个关节中2个骨性肥大 2. 掌指关节肿胀 3个 3. 2个远端指间关节肥大 4. 10个关节中 1个变形满足以上4条中的3条可诊断手OA 本教科书手OA诊断标准（1995） 1. 1月手指关节疼/酸/僵 2. 10个关节中 2个骨性肥大 3. 掌指关节肿胀 2个 4. 2个远端指间关节肥大 5. 10个关节中 1个变形满足I+2+3“条或1

5、+2+3+5条可诊断手OA 美国风湿病学会诊 断髋OA诊断标准（1991） 1. ESR（魏氏法） 20 mm / h 2. X 线 显示股骨和髋臼骨赘 3. X 线 显示髋关节间隙狭窄髋关节疼痛至少满足以上2条可诊断髋OA 本教科书髋OA诊断标准（1995） 1. 1月髋关节疼 2. X 线 显示骨赘形成 3. X 线 显示髋关节间隙狭窄 4. 晨僵时间 30分钟满足I+2+3“条或1+2+3+5条可诊断髋OA 美国风湿病学会鉴别诊断类风湿性关节炎（RA）风湿性关节炎强直性脊柱炎（AS）膝关节非特异性滑膜炎其它：痛风、结核、化脓性关节炎，大骨节病预防和治疗减少负荷（体重/运动）延缓病程（矫治

6、畸形）早期治疗药 物理 疗关节腔注射关 节 镜西 药 非甾体类：扶他林(口服、外用） 水杨酸类：阿司匹林 肌肉松解：氯唑沙腙 神经麻醉：去痛片 软骨修复剂：奥泰灵、葡立口服关节软骨保护剂 氨基葡萄糖 显著缓解关节不适 大幅增加关节弹性 助软骨组织再生葡 立奥泰灵中 药 补钙壮骨 仙灵骨葆 消炎壮骨 祖师麻片 活血化淤 七厘胶囊早期治疗药 物理 疗关节腔注射关 节 镜理 疗 骨刺帖膜 中药贴敷 红外线 微波治疗早期治疗药 物理 疗关节腔注射关 节 镜关节腔注射透明脂酸钠（玻璃酸钠） 关节软骨保护剂早期效果好晚期禁用关节腔注射 ！晚期关节软骨破坏 皮之不存毛将焉存？早期治疗药 物理 疗关节腔注射关

7、 节 镜关节镜 轻、中期以前者 取关节游离体 灌洗 半月板损伤 韧带损伤越晚期疗效维持时间越短关节镜不开刀的微创手术半月板损伤修复演示中、晚期治疗截骨术/人工关节置换术减轻症状矫正畸形改善关节功能哪些情況需要人工关节置換? 严重关节骨破坏 关节严重疼痛 关节畸形 功能受限膝关节置换不是“换关节”切除病损的关节面 置换人工关节面第二节 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 Ankylosing Spondylitis ,AS概述：一种原因不明的、以在中轴骨慢性炎症为主的全身性疾病。属于结缔组织的血清阴性病变，不同于类风湿病。骶髂关节/脊柱/髋关节；青年多，男：女=10：1病 因 与人类白细胞抗原B27（HL

8、A-B27）有关， （+）占88-96%遗传其它病 理发病位置 肌腱/关节囊的骨附着处发病性质 慢性/侵袭破坏性炎症/韧带骨化发生特点 始发于骶髂关节，向上延伸（Marie-Strmpell病） 始发于颈椎，向下延伸（Bechterew病） 预后差病理特点 骨关节周围的韧带/关节囊骨化骨性强直 （结缔组织胶原纤维化生）临床表现与诊断好发人群：16-30岁，50极少，男90%症状：腰/骶髂疼，僵硬 晨僵活动缓解/休息缓解 向上发展胸肋僵硬/呼吸影响 强直 - 屈曲脊柱/髋关节缓解疼痛 - 累及颞下颌关节张口困难 - 45岁双髋强直临床表现与诊断体征 - 骶髂关节压疼 - 胸围呼吸差减少，6-8

9、cm - 脊柱髋关节活动度减少 - 典型胸椎后凸强直体态 - 拾物实验（+）临床表现与诊断辅助检查 - 实验室检查：HLA-B27（+）90% ESR RF（ - ） - X-线：脊柱：“竹节样”变， T10-L2最多 骶髂：锯齿状，关节面硬化HLA-B27不可做为确诊依据 正常人可以有阳性 临床表现与诊断骶髂关节压疼处与影像学临床表现与诊断AS病人外观与脊柱影像学诊 断 纽约诊断标准（1984）临床标准1. 下腰疼3月，活动后可缓解2. 腰椎垂直/水平活动受限3. 胸椎多动减少（同年龄/性别）骶髂关节X-线分期0 级：正常I 级：可疑/极轻骶髂关节炎II级：轻骶髂关节炎（边缘模糊/近关节区硬

10、化/间隙轻度狭窄）III级：中度骶髂关节炎（边缘明显模糊/近关节区硬化/间隙明显狭窄/骨质破坏明显）IV级：骶髂关节融合或完全强直，伴或不伴硬化 确诊标准：单侧III-IV或双侧II-III级骶髂关节炎 + 至少1条临床标准鉴别诊断 血清阴性主要与类风湿性关节炎（RA）鉴别性别主要 部位累及 脊柱受累 关节风湿 结节RFHLA-B27AS男多骶髂 关节全脊柱少数 下肢-+RA女多手足 关节仅颈椎多关节 对称性+-治疗与预后无根治方法，45岁后病情进展可以停止治疗措施 - 一般治疗：锻炼 / 睡眠姿势 - 理疗 - 药物 - 手术第三节 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 Rheumatoid Art

11、hritis,RA概述： 一种以关节疾病为主的全身性慢性结缔组织疾病 特点 - 慢性 - 全身性 - 侵蚀性外周关节滑膜炎 最终关节破坏，畸形，功能障碍病 因 原因不明，可能的相关因素 - 基因易感性：HLA-DR4 - 自身免疫学说:IgG 抗体的抗体 IgG-IgM免疫复合物 - 遗传因素病 理全身性疾病，还累及心/肺/脾/血管/淋巴/浆膜以关节病理改变为主 滑膜 肌腱 韧带 关节软骨 骨质 关节强直特点 - 最先滑膜受累 - 软骨 - 血管翳形成 - 关节强直/畸形 - 类风湿结节临床表现与诊断好发人群：16-55岁，女 男 = 2.5：1症状 - 关节疼痛/梭形肿胀 - 晨僵 - 多关

12、节受累 - 关节活动障碍/畸形关节外表现 - 发热/无力/肌酸/纳差/贫血 - 皮下结节，直径2-3 mm - 眼部炎症/溃疡 - 血管炎 - 肺部疾患 - 心脏炎症 - 血液系统，小细胞低色素性贫血，缺铁/溶血性贫血临床表现与诊断辅助检查 - 一般检查：Hg ,WBC ,L ESR,CRP RF（ - ） - 特殊化验：RF （+）70-80% 抗核抗体RANA（+）90% - 关节液：WBC2-7.5109/L, N 50-90% - X-线： 早期：软组织肿胀/骨质疏松/间隙增宽 中期：软骨下囊性变/骨磨砂样变/间隙变窄 晚期：间隙消失/畸形/脱位/强直类风湿膝关节炎X-片类风湿性关节炎

13、膝关节强直、功能丧失临床表现与诊断类风湿性关节炎膝关节损毁诊 断 美国风湿病协会诊断标准（1987）晨僵1小时 （6周）个关节 （6周）腕/掌指/指间关节肿胀 （6周）对称性关节肿胀 （6周）皮下类风湿性结节X-线显示手/腕关节有明显骨质疏松或骨侵蚀RF（+），滴度 1：32 确诊标准： 以上4条即可确诊鉴别诊断强直性脊柱炎风湿性关节炎骨性关节炎痛风性关节炎治 疗无根治方法，对症治疗措施 - 一般治疗 - 理疗 - 药物 - 手术滑膜切除术关节成形术/置换术第四节 大骨节病大骨节病 Kaschin-bsck disease 又称“柳拐子病”概述：一种发生在东北/西北/内蒙/河南等潮湿寒冷山谷地区的地方病，平原少见分布于东北西藏一个狭长高寒地带 病因与发病特点病因：不完全清楚。慢性食物中毒硒腐殖酸真菌发病年龄较小（3-15岁）发病部位：手、足和踝临床表现特点 发病年龄越早越为明显，成人患者症状较轻，常仅限于关节 侏儒骨端增大关节运动受限疼痛临床表现症状与体征1. 早期自觉缺乏/四肢无力/皮肤感觉异常/肌肉酸麻/疼痛关节疼痛：多发/对称，酸胀次序：手踝膝最早体征：2、3、4末指节