急诊医学资料：大题1

1、BLS的内容及操作要点。BLS包括：识别突发的心脏骤停、心脏事件、卒中和气道异物梗阻的表现心肺复苏(包括判断意识与开通气道、人工呼吸、人工循环三个过程)利用体外自动除颤仪除颤。1.判断意识，开放气道：面对意识不清醒的患者，首先判定患者意识丧失，判断时间不超过5分钟。呼叫EMSS将患者仰卧于一块硬而平坦的平面(复苏体位)，解开上衣，充分暴露胸部。畅通气道：为人工呼吸的前提，清理呼吸道异物，有仰头举颏法、仰头抬颈法、双手举颌法判断呼吸2.人工呼吸：口对口呼吸：用置于前额的手的拇指与示指捏紧患者鼻孔，深吸一口气，将自己的口唇紧患者的口做一次800-1200ml持续2s以上的深而缓慢的吹气，单人抢救1

2、0-12次/min,开始抢救连续吹气2口。口对鼻呼吸：对溺水者首选方法。口对面罩呼吸：用面罩紧贴患者面部，闭合性好，通气效果确切。气囊-面罩装置：于院前抢救，与气管插管有同样的效果。气管插管：此法效果确切，现场难以实施。3.人工循环：评估，过程不应超过10s胸外心脏按压： 定位：操作者位于患者右侧，用示指和中指尖沿肋弓触到胸骨下切迹在其上方两横指，相当于胸骨中下1/3交界处，将手掌置于此，手指翘起脱离皮肤，另一手掌掌根重叠与该手手背上；按压：操作者双肘关节绷直，双肩位患者胸骨的正上方，借身体重力前倾，有节奏地垂直向下按压胸骨中下段，使胸骨下陷4-5cm；按压频率：100次/min；按压与吹气比

3、例：30：2连续完成4个周期再评估：若自主心跳未恢复继续CRP胸外心脏按压并发症：肋骨骨折、胸骨骨折、气胸、血气胸等有效的心脏按压指征：按压时触及颈动脉搏动，伴瞳孔逐渐缩小、口唇皮肤转为红润，恢复自主呼吸等开胸心脏按压 4.除颤 对出产时间的掌握，目前认为宜尽早除颤，只要具备除颤设备，可盲目除颤。 操作方法院内除颤：除颤器两块电极板分别置于患者胸骨右缘第二肋间与左侧腋前线第五肋间。成人一般应用300-360J、小儿用50-150J能量单向波除颤。AED除颤：将电极片一片贴于患者胸骨右缘第二肋间，另一片贴于左侧腋前线第五肋，AED自动分析患者心律。简述心搏停止的诊断要点(心脏呼吸骤停的判断要点）

4、心搏停止的判断主要依据：突然意识丧失； 心音或大动脉（颈动脉，股动脉）搏动消失；心电图可以有3种表现：心室颤动，室性自主心律即心肌电-机械分离，心室停搏（心搏停止）2次要依据：双侧瞳孔散大，固定，对光反射消失；自主呼吸完全消失，或先呈叹息或点头状呼吸，随后自主呼吸消失；口唇，甲床等末梢部位出现紫绀。呼吸停止诊断 眼观、耳听、面感，观察到呼吸动作消失，可判断呼吸动作消失。需与患者有意或无意的屏气，如癔证，癫痫发作时呼吸停止相鉴别。简述心肺脑复苏过程的三阶段九步骤三个时期：基础生命支持期， 加强生命支持期，复苏后生命维护期。九步骤：A airway 开放气道 B breathing 呼吸支持 C

5、circulation 循环支持 D difibrillation+drug 除颤+给药 E electrocardiograph 心电图 G gauge 监测 H human mentation 保持和恢复人的智能活动 I intensive care 强化监护简述急性心力衰竭的治疗以消除诱因，环节患者紧张情绪，积极氧疗，减轻心脏负荷，增加心肌收缩为主。一般治疗：患者取坐位，双下肢下垂于床边，以减少静脉回流，必要时轮流结扎四肢吸氧药物治疗：镇静：吗啡。快速利尿：呋塞米。血管扩张剂：硝普钠，酚妥拉明，硝酸甘油。增强心肌收缩能力：强心苷类，肾上腺素能受体兴奋剂。氨茶碱糖皮质激素机械辅助循环：主动

6、脉内囊反搏动。消除诱发因素，积极治疗原发病。5.一般监测内容包括哪几项？简述重症监护的适应症一般检测的内容：意识状态体温心律与心率脉搏呼吸频率与节律动脉血压适应症：心搏，呼吸骤停需CPR或者复苏后生命体征不稳定，或者出现严重并发症休克急性呼吸衰竭需机械通气治疗急性心血管事件各种原因引起的大出血严重水电解质酸碱失衡严重创伤，多发伤MODS6.休克的治疗措施病因防治：积极防治原发病，去除休克的原始动因如止血，控制感染，输液镇痛等 。紧急处理：平卧或者头胸与下肢抬高30度，保暖镇静少搬动。吸氧24L每分钟或者更高，建立静脉通道，建立必要检测项目。抗休克的措施：补充血容量纠正电解质与酸碱平衡失调应用血

7、管活性药物（拟肾上腺素，肾上腺素能受体，阻滞剂，硝普钠，氯丙嗪等）维护脏器功能其他治疗措施 ：纳洛酮 环氧化酶抑制剂 其他7.简述休克的分类，常见病因及诊断治疗分类：低血容量失血性休克、失液性休克、创伤性休克 心泵功能障碍心源性休克、心脏压塞性休克 心血管功能失常感染性休克、过敏性休克、神经源性休克、细胞性休克病因：低血容量：大出血，严重烧伤，大手术等 心泵功能障碍：急性心肌梗死 大量心包积液等 心血管功能失常：重症肺炎，药物创伤氢化物等诊断要点：有诱发休克的诱因意识障碍脉搏细速大于100/每分钟或者不能触之四肢湿冷，胸骨不问皮肤指压征，皮肤花纹，粘膜苍白或者发绀，尿量大于30ml每小时收缩压

8、小于80mmhg脉压差小于20mmhg高血压患者收缩压较基础血压下降30%以上符合1及234忠的两项，和567中一项8.如何诊断ARDS？简述其治疗措施，以及ARDS病因病因：休克严重创伤（大面积烧伤）严重感染（败血症）误吸（误吸胃内容物，淹溺）吸收有害气体（氯气，光气）急性中毒（急性药物中毒）代谢紊乱（尿毒症）过量补液（输库存血）其他（妇产科疾病，其他急性疾病）诊断： 两个阶段ALI和ARDS1.欧美ARDS联席会议：急性起病 氧合指数（PaO2/FiO2）200mmhg（不管PEEP水平为多少） 胸部X线片显示双肺浸润阴影 肺动脉楔压（PCWP）18mmhg或者没有左房压升高的临床证据中华

9、医学会呼吸分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症：有发病的高危因素急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫低氧血症，ALI时氧合指数（PaO2/FiO2）300mmhg， ARDS时氧合指数（PaO2/FiO2）200mmhg 胸部X线片表现为两肺浸润阴影毛细血管楔压（PCWP）18mmhg或者临床上能除外心源性肺水肿治疗： 原则：改善肺氧合功能，纠正缺氧，生命支持，保护器官功能； 防止并发症，积极治疗原发病祛除诱因，积极治疗原发病：及时有效的控制感染，是关键氧疗：纠正缺氧为抢救患者的关键措施，高浓度给氧机械通气： PEEP或者 CPAP维持液体平衡：限制液体摄入药物治疗：a非皮质类固醇药物b肺表面活性

10、物质cNO d糖皮质激素监测脏器功能，防止MODS加强支持治疗，足够的热卡9.如何评估上消化道出血患者的出血量粪便饮血阳性，出血量大于5ml；粪便柏油样便，出血量达5070ml以上；因胃出血而出现呕血症状，胃内积血量大于250300ml；出血量小于400500ml，不引起全身症状；大于500ml引起全身症状头晕心悸出汗乏力等；短时间大于8001000ml或者循环血量的20%，可引起急性周围循环衰竭，失血性贫血和 氮质血症等。10.如何判断上消化道出血是否有继续出血提示有继续出血的表现： 反复呕血或者黑便次数增多，肠鸣音亢进； 周围循环衰竭的变现经充分补液输血未见明显改善，或者暂时好转而又恶化；

11、 血红蛋白浓度，红细胞计数与红细胞比容继续下降，网织细胞基数持续增高； 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或者再次增高。相关实验室检查： 全血细胞计数（除非患者一般状态稳定或出血停止否者每4h复查一次）； 血尿素氮、肌酐、电解质等生化指标； 血型； 凝血功能，包括凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（PPT）。11.试述上消化道出血病因及治疗措施常见病因：消化性溃疡，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂，急性胃粘膜病变，胃癌。治疗：一般处理：卧床休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧肌注地西泮10mg，禁食或者流质食物。插食管。观察患者意识状态，肢体温度，皮肤与甲床色泽，静脉充盈度。记录血压，脉搏，出血量

12、及24小时出入液量，留置导尿管。静脉穿刺，测CVP。测血常规，血型和出凝血时间，血气分析，血清钾、钠等，肝肾功能检测。老年人或者有心血管疾病者检测心电图出血后发热，不适用抗生素。输血补液与抗休克止血措施：胃内降温口服止血剂静脉止血药物介入治疗内镜下局部止血（首选）a内镜直视下止血 b局部注射药物止血消化性溃疡与急性胃粘膜病变出血的治疗： 抑制胃酸，保护胃粘膜（H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂，生长抑素，前列腺素） 其他（氢氧化铝凝胶）食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗：三腔气囊管 药物降低门静脉压力（血管加压素及其衍生物， 生长抑素及其衍生物，普萘洛尔，血管扩张剂） 硬化疗法与栓塞疗法外科手术治疗12

13、.口服有机磷农药中毒的治疗措施一般处理：使患者脱离中毒现场，脱去被污染的衣物佩戴物，保持保持呼吸道通畅 清除毒物：彻底清晰污染部位；经口中毒者，催吐，2%碳酸氢钠溶液或者1:5000高锰酸钾溶液洗胃，而后催吐，并反复进行；洗胃后导泻。应用特效解毒药物：抗胆碱能药物 阿托品胆碱酯酶复能剂 双复磷血液净化技术：选用血液灌流加血液透析，或血液灌流加腹膜透析。对症治疗：针对呼吸异常、心律失常、肺水肿、休克、脑水肿，抽搐等严重表现，应注意加强呼吸功能的支持措施，吸氧，维持水电解质平衡，必要时适量应用糖皮质激素，及时给予呼吸机治疗。预防13.简述有机磷农药中毒的临床表现及“阿托品化”的判断要点临床表现：1

14、.胆碱能危象毒蕈碱样表现（最早）： 腺体分泌增加：流泪，流涎，大汗 平滑肌痉挛：恶心呕吐，腹痛，腹泻 心脏抑制：心动过缓瞳孔括约肌收缩：缩小呈指针尖样烟碱样表现：肌肉颤动，严重时强直痉挛，抽搐，伴脉动加速，血压升高等中枢神经系统表现：头痛头晕，行走不稳，共济失调等，严重者烦躁，抽搐，甚至脑水肿2.中间综合症（中间肌无力综合征，IMS）3.迟发性、多发性神经病变4.反跳5.非神经系统损害的表现：心、肝、肾损害和急性胰腺炎等表现。6.其他：经皮肤黏膜吸收中毒，过敏性皮炎，水泡与剥落性皮炎阿托品化：意识好转、皮肤干燥、颜面潮红、肺部湿罗音小时、瞳孔较前扩大、心律较前增快等阿托品中毒瞳孔扩大、幻觉、烦

15、躁不安、心动过速、尿潴留、体温升高、谵妄、抽搐、昏迷、呼吸麻痹。14.简述急性酒精中毒的治疗措施兴奋期及共济失调期：多无需特殊处理，可给予刺激性咽喉部催吐，注意保暖，保持呼吸道通畅，加强护理避免发生意外伤害。昏迷期：保持呼吸道通畅，及时请吃咽喉部分泌物，加强护理，防止发生窒息，吸氧静脉补液维持水电解质平衡促进乙醇氧化，50%G6溶液100ml+普通胰岛素20u静注，同事肌肉内注射维生素B1，B6以及烟酸各100mg，大剂量维生素C肝脏解毒应用纳洛酮对症支持处理 防止休克15.中暑的治疗措施治疗：现场初步治疗：阴凉通风处休息或者静卧，口服凉盐水，清凉含盐饮料，周围循环衰竭开通静脉通路（热痉挛和热

16、衰竭）热射病治疗：物理降温：4，按摩 药物治疗：氯丙嗪 观察血压 对症治疗：保持呼吸道通畅，吸氧； 补液速度不宜过快，用量适宜； 纠正水电解质紊乱和酸中毒； 休克者用用升压药，心力衰竭-洋地黄制剂，脑水肿-甘露醇，急性肾衰竭-血液透析，弥散性血管内凝血-肝素，必要时加抗纤维蛋白溶解药物； 糖皮质激素用量不宜过大，时间不宜过长；加强护理镮15.NSTEACS的治疗（ACS的治疗原则与措施）院前处理开放静脉通路，氧疗、舌下含服硝酸甘油、阿司匹林160-235mg嚼服、监测血氧饱和度心电图等。入院后处理STEACS目标与原则：尽快、充分、持续开通梗死冠脉，挽救濒死心肌，维持心功能，降低死亡率。 采用

17、方法有静脉溶栓、直接PCI、急诊CABG、其他治疗。 力争1小时内开通犯罪血管，6h是最后期限。 TIMI分级 在持续开通犯罪血管方面，目前认为PTCA优于溶栓治疗。静脉溶栓：除UK外，重组人纤溶酶原激活因子（rPA）、重组人纤溶酶原激活物变构体 （TnK-tPA）、等已开始应用于临床，其可给予经脉冲击量。3.直接PCI：可使心肌梗死相关动脉开通率95%4.其他：发生室颤者及时电复律。NSTEACS1.目的与原则：即刻缓解心肌缺血，预防不良后果。2.抗血小板治疗：阿司匹林：抑制血小板聚集 氯吡格雷：拮抗血小板ADP受体 血小板糖蛋白IIb,IIIa受体拮抗剂3.抗凝血治疗：肝素4.溶栓治疗：强

18、调使用阿司匹林，低分子肝素等药物5.抗心肌缺血治疗：硝酸之类药物 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACEI6.调制治疗7.PCI、CABG治疗8.再次危险度分层16.中毒的治疗原则一般处理：边实施救治，边采集病史，留取含有毒物或者采血送检查。给患者取恰当的体位，保持呼吸道通畅，及时清除口咽鼻腔内分泌物，给氧。 及时向患者家属交待病情及可能发生的病情变化。消除未吸收的毒物：口服毒物：催吐，洗胃（口服法、胃管法），导泻，灌肠。皮肤黏膜吸收中毒：立即用清水或者能溶解度无的容积彻底洗涤接触毒物部位，持续冲洗至少15分钟以上。 吸入中毒：立即移离现场，吸氧。注射中毒：止血带护着布条扎紧注射部位上端，注射部位放

19、射状注射1%肾上腺素。排出吸收的毒物：利尿吸氧改变尿液酸碱度血透，血浆置换等应用特效解毒剂：氯磷定、解磷定、双复磷；阿托品有机磷农药 氟马西尼苯二氮卓类纳洛酮阿片类腐蚀性毒物的中毒处理：强酸中毒时服MgO乳剂300ml。强碱中毒时服橘汁300ml。严禁洗胃、导泻、催吐、灌肠。口服牛奶或豆浆100200ml，一方面稀释一方面保护胃粘膜。ICU的收治范围:心搏呼吸骤停需心肺脑复苏或复苏后生命体征不稳定,或出现严重并发症创伤休克感染等引起的多器官系统衰竭急性呼衰需机械通气治疗急性心梗严重心律失常急性心衰等急性心血管事件多种原因引起的大出血严重水电解质渗透压和酸碱失衡多发伤复合伤患者甲状腺肾上腺胰岛和

20、垂体等内分泌危象急性物理化学因素致伤性危急病症如溺水触电等各类大出血突然昏迷抽搐等急症ICU的一级监护:重要脏器功能衰竭,有生命危险者的监护要求连续监测BPECGSPO2连续监测血流动力学,计算氧供与氧耗检测血气分析血液生化呼吸指标/46h检测Hb红细胞压积血小板渗透压/12h检测肾功能胸片/2448h记录出入量意识瞳孔情况/1h二级监护:两个以上重要器官功能不全,生命体征相对平稳患者的监护同一级监护检测Hb红细胞压积血小板渗透压/24h检测肾功能胸片/72h记录出入量意识瞳孔情况/4h心肺复苏的流程:三个时期九个步骤一基础生命支持判断意识,开放气道:判断意识;呼叫EMSS;将患者仰卧于一块硬

21、而平坦的平面解开上衣充分暴露胸部;畅通气道;判断呼吸人工呼吸:评估;口对口呼吸;其他通气方式(口对鼻,口对面罩,气囊面罩装置,气管插管)人工循环:评估(判断患者有无自主心跳);胸外心脏按压(定位按压频率100次/min按压与吹气比30:2);再评估除颤二高级生命支持维持呼吸和循环功能:保证患者通气良好通气不足时给予正压通气监测SaO2,定期做血气分析定期吸引咽部及气管分泌物建立外周静脉通路根据心搏停止时心电活动的类型,选择心脏电治疗和药物治疗应用复苏药物:肾上腺素;血管加压素;抗心律失常药物;维持有效动脉灌注压药物维持内环境稳定:纠正代酸电解质紊乱心电图检查监测三延续期生命支持恢复智能活动A一

22、般治疗:提高脑内血流再灌注a提高平均动脉压b控制高血压c降低血黏度B人工通气与高压氧治疗C保持水电解质平衡D营养支持特殊脑复苏措施:头部降温;控制脑水肿;应用糖皮质激素;控制抽搐脑复苏药物:钙通道阻滞剂;巴比妥类;纳洛酮;硫酸镁;自由基清除剂;前列腺素阻滞剂;促脑细胞代谢药;脑细胞营养药心肺复苏中常用的药物(1)肾上腺素(2)血管加压素(3)抗心律失常药物胺碘酮利多卡因阿托品多巴胺异丙肾上腺素(4)维持有效动脉灌注压药物:血管收缩剂如甲氧胺阿拉明等;抗心律失常药受体兴奋剂洋地黄扩血管药等心肺复苏有效的指征:瞳孔由大变小,出现对光反射眼球运动角膜反射等,部分患者出现手脚不自主运动面色由紫绀转为红

23、润停止胸外心脏按压,出现颈股动脉搏动若能测得血压说明大脑血流灌注已经建立恢复自主呼吸脑复苏的方法:应采取综合疗法,降低脑细胞代谢保护脑细胞加强氧和能量供给促脑循环再流通减轻脑水肿纠正引起继发脑损害的病理因素,补充脑细胞代谢营养物质等多种途径低温脱水冬眠应用激素及高压氧是基本有效的治疗手段(一)恢复智能活动(1)一般治疗:提高脑内血流再灌注提高平均动脉压控制高血压降低血黏度(2)人工通气与高压氧治疗(3)保持水电解质平衡(4)营养支持(二)特殊脑复苏措施(1)头部降温(2)控制脑水肿(3)应用糖皮质激素(4)控制抽搐(三)脑复苏药物:钙通道阻滞剂;巴比妥类;纳洛酮;硫酸镁;自由基清除剂;前列腺素

24、阻滞剂;促脑细胞代谢药;脑细胞营养药脑死亡的诊断(1)深昏迷或无反应性昏迷,对外界各种刺激均完全失去反应,自发动作和诱导动作缺如(2)脑干及各种反射如角膜吞咽光反射全部消失,伴瞳孔固定(3)无自主呼吸(靠呼吸机维持)并在施行人工呼吸15min以上停止人工呼吸35min后仍无自主呼吸(4)脑生物电消失,脑电波平坦,脑血管造影显示脑血液循环停止上述表现至少持续6h以上除外药物中毒或低温导致的昏迷上述标准应由2名或2名以上高年资医师判定休克的诊断有诱发休克的诱因意识障碍脉搏细速大于100/每分钟或不能触之四肢湿冷,胸骨部位皮肤指压征,皮肤花纹,粘膜苍白或者发绀,尿量小于30ml每小时收缩压小于80m

25、mhg脉压差小于20mmhg高血压患者收缩压较基础血压下降30%以上符合1及234中的两项,和567中一项可诊断休克的分期:早期/中期/晚期神志:清楚不安/淡漠/模糊昏迷口渴:有/较重/严重肤色:稍白/苍白/苍白青紫肢温:正常或湿冷/发凉/冰冷血压:正常脉压小/收缩压低脉压更小/血压更低或测不出脉搏:增快有力/更快/细速或摸不清呼吸:深快/浅快/表浅不规则压甲:1秒/迟缓/更迟缓颈静脉:充盈/塌陷/空虚尿量:正常/少尿/少尿或无尿失血量%:1520/35/45休克临床表现:(1)休克早期面色苍白四肢冰凉出冷汗口唇或四肢末梢轻度发绀神志清伴轻度兴奋烦躁不安血压大多正常,脉搏细速,脉压可有明显减小

26、,也可骤降呼吸深快尿量减少(2)休克期全身皮肤青紫发凉口干明显表情淡漠反应迟钝体温正常或升高脉搏细弱浅静脉萎陷血压进行性下降至6080mmHg,心音低钝可出现呼吸衰竭出现少尿甚至无尿(3)休克晚期全身静脉塌陷,皮肤紫绀甚至出现花斑,四肢厥冷,冷汗淋漓意识不清甚至昏迷体温不升脉搏细弱,血压极低甚至测不到,心音呈单音呼吸衰竭,严重低氧血症,酸中毒无尿,急性肾衰竭全身出血倾向:上消化道泌尿道肺肾上腺等出血多器官功能衰竭:急性心衰呼衰肾衰肝衰脑功能障碍等休克的治疗原则:(1)病因防治:积极防治原发病,去除休克的原始动因如止血,控制感染,输液镇痛等(2)紧急处理:平卧或者头胸与下肢抬高30度,保暖镇静少

27、搬动吸氧24L每分钟或者更高,建立静脉通道,建立必要检测项目(3)抗休克措施:补充血容量纠正电解质与酸碱平衡失调应用血管活性药物(拟肾上腺素,肾上腺素能受体阻滞剂,抗胆碱类包括阿托品等,其他包括硝普钠氯丙嗪血管紧张素胺糖皮质激素等)维护脏器功能(4)其他治疗措施:纳洛酮环氧化酶抑制剂其他(自由基清除剂,钙拮抗剂,新鲜冷冻血浆,血栓素合成抑制剂等药物)呼吸衰竭的诊断?有导致急性呼衰原发疾病及其相应的临床表现有呼吸困难发绀等缺氧和/或CO2潴留的临床表现动脉血气分析 是诊断呼衰的主要直接证据PaO2=60mmHg高血压脑病的概念和治疗原则?急进型或严重的缓进型高血压病患者,尤其是伴有明显脑动脉硬化

28、者,在其病变过程中,因各种诱因导致血压突然或短期内明显升高,突破脑血管自身调节机制,脑部小动脉发生持续痉挛,继之扩张,导致急性脑循环障碍脑水肿和颅内压增高,从而出现一系列临床表现称为治疗原则:1迅速安全有效的降低血压个体化用药,做到迅速安全有效2血压降低程度因人而异因病而异肾功能正常,无脑血管病或冠心病者血压可降至正常;60岁以上,有冠心病或脑血管病或肾功不全,血压下降过快可导致冠脉动脉脑动脉供血不足及肾灌注减少,开始时降压药剂量宜少,密切观察是否有神经系统症状心输出量降低少尿等现象,逐渐增加剂量静脉用药者1-2天内应加用口服降压药,力争短期内停用静脉给药3单一用药无效可联合用药,以提高疗效减

29、少副作用4纠正靶器官损害,维持脏器功能5继发性高血压同时进行病因治疗呼衰的治疗原则：原则:保持呼吸道通畅,纠正缺氧CO2潴留,纠正水电解质酸碱失衡,积极治疗原发病保持气道通畅为抢救的首要措施1体位,取侧卧,颈部后仰,抬起下颌,解除患者上气道梗阻2清除气道内梗阻因素,清除阻塞与呼吸道的分泌物血液异物或误吸的呕吐物3建立人工气道,可经口或鼻气管插管,以保持气道通畅4湿化气道,为增加排痰和促进纤毛系统清除功能,应充分湿化气道5扩张支气管,氨茶碱静脉注射,舒喘灵雾化吸入,解除气管痉挛,扩张支气管平滑肌,保持气道通畅机械通气气管插管后应尽快给与机械辅助通气,是保证足够的通气,纠正低氧血症的重要措施主要应

30、用气道正压通气机或高频通气机氧疗是纠正低氧血症的有效措施,其目标是使SaO2超过90%而又不发生氧中毒使用时尽量选择适宜的给氧方法,如经鼻塞或鼻导管给氧,面罩给氧,机械通气给氧通常短期内给予较高浓度(FiO2=0.50)的氧,待缺氧改善后,为了减少氧中毒,应尽量降低吸氧浓度控制感染如有感染,应合理使用抗生素纠正酸碱失衡和电解质紊乱以呼吸性酸中毒为最常见,而缺氧或肾功能不全合并感染常合并有代谢性酸中毒保护脏器功能,防治并发症低氧血症和co2潴留均可影响心脑肾肝等器官功能,治疗过程应积极保护各组织器官,如发现异常应积极治疗营养支持合理的热量营养供给看减轻呼吸负荷积极治疗原发病ACS的概念和治疗原则

31、：ACS是指由于冠脉内粥样硬化斑块不稳定导致冠脉血流量急剧减少而形成的临床急性综合征STEACS目的与原则:尽快充分持续开通梗死冠脉,挽救濒死心肌,维持心功能,降低死率采用方法有静脉溶栓直接PCI急诊CABG其他治疗1力争1h内开通罪犯血管,6h是最后的期限,不是最佳时间2冠脉造影下,依据心肌梗死溶栓治疗后冠脉灌注的血流恢复情况可分为:0级-无血流通过I级-血流仅通过狭窄处,远端不显影,II-梗死远端血管床大部分显影,III-冠脉显影正常TIMI 0-I级为不通,TIMI IIIII级为再通或通畅充分开通罪犯血管就是要达到TIMI III级NSTEACS:目的和原则:即刻缓解心肌缺血,预防不良

32、后果有效抗血小板抗凝抗缺血治疗,调脂治疗,PCI或CABG等高血压急症之间的区别?一高血压脑病1血压于12-18h内迅速升高2以颅内压升高局限性脑功能损害的精神症状为主要表现3头颅ct无出血或缺血性改变4有效降压后,症状与体征随血压下降于数小时内缓解5无脑损害后遗症二恶性高血压1多数患者有明确的原发或继发型高血压病史2血压升高显著,以舒张压升高突出为特点,舒张压多在130mmhg以上3眼底检查有明显异常,可见视网膜有渗出出血,视神经乳头水肿4多伴有心脑肾功能障碍5实验室检查有蛋白尿血尿管型尿,血尿素氮肌酐增高等异常及心电图等改变三高血压危象1有原发或继发型高血压病史2以精神刺激寒冷刺激过度疲劳

33、应用单胺氧化酶抑制剂内分泌功能紊乱等为诱因3高血压骤升,以收缩压升高(200mmhg)为显著特点,4出现心绞痛发作肺水肿高血压脑病等靶器官损害为严重表现5伴有交感神经兴奋性增加的表现,血中肾上腺素或和去甲肾上腺素升高上消化道出血的诊断思路:A.是否是消化道出血:排除来自呼吸道出血,排除口鼻咽喉部出血,排除进食引起的黑粪B.出血量的评估:粪便隐血试验阳性:大于5ml;粪便为柏油便时,5070以上,因胃出血而呕血是,大于250300,出血量小于400500时,一般不引起全身症状,出血量大于500ml时,可出现全身症状,如头晕出汗乏力心悸等症状;短时间内出血量大于8001000ml或循环血量20%时

34、,可引起急性周围循环衰竭失血性贫血和氮质血症等C.出血是否停止的判断:上消化道大出血经过恰当治疗,可于短时间内停止出血由于肠道内积血需要经数日才能排尽,故不能以黑粪作为继续出血的指标提示有继续出血的表现:a.反复呕血,或黑粪次数增多,肠鸣音亢进b.周围循环衰竭的表现经充分补液输血未见明显改善,或暂时好转而又恶化c.血红蛋白浓度红细胞计数与红细胞比容继续下降,网织细胞计数持续增高d.补液与尿量足够的情况下,血尿素持续或再次增高D.出血的原因分析中毒的抢救原则方法:A.一般处理B.清除未吸收的毒物:a.口服中毒:催吐:用于神志清醒患者用压舌板棉签勺柄等刺激咽喉壁或舌根催吐,也可用吐根糖浆洗胃:口服

35、法,用于神志清醒者;胃管法,用于昏迷及不配合治疗的患者导泻:33%硫酸钠,50%硫酸镁,20%甘露醇灌肠:中毒时间长长,超过6h的中毒患者b.皮肤黏膜吸收中毒c.吸入中毒d.注射中毒C.排出吸收的毒物:利尿,吸氧,改变尿液酸碱度,血液净化疗法D.应用特效解毒剂E.对症治疗,快速纠正危急生命的毒性效应如呼吸心跳骤停心肺功能衰竭休克肺水肿脑水肿严重心律失常弥散性血管内凝血急性肾衰竭等有机磷农药中毒的临床表现,诊断和治疗原则(阿托品化)临床表现:u A胆碱能危象:a.毒蕈碱样表现:是最早出现的表现腺体分泌增加,表现为流泪流涎大汗,呼吸道分泌物增大,严重时导致发绀呼吸困难肺水肿;平滑肌痉挛,表现为恶心

36、呕吐腹痛腹泻大小便失禁等;心脏抑制,表现为心动过缓;瞳孔括约肌收缩呈针尖样b.烟碱样表现:见于中重度中毒,表现为面部四肢甚至全身肌肉颤动,严重时出现肌肉强直性痉挛抽搐,表现为牙关紧闭颈项强直,伴有脉搏加速血压升高心律失常等,随后出现肌力减退瘫痪,严重时因呼吸肌麻痹而出现周围性呼吸衰竭,部分患者出现意识障碍c.中枢神经系统表现:头痛头晕行走不稳共济失调等,病情严重者可出现烦躁抽搐,甚至发生脑水肿,进入昏迷状态u B.中间综合征IMS,脑神经37和912支配的肌肉屈颈肌四肢近端肌肉以及呼吸肌的力弱和麻痹u C.迟发型多发性神经病变:患者在急性症状恢复后24周,出现进行性肢体麻木刺痛呈对称性手套袜套

37、型感觉异常,伴四肢无力,上手不能持物,双下肢行走困难,肢体萎缩无力重症患者出现轻瘫或全瘫,四肢远端肌肉萎缩,四肢腱反射减弱或消失,足背屈无力或足下垂u D.经治疗症状缓解或控制后,突然出现病情反复,患者再度昏迷,出现肺水肿而死亡,此称为反跳u E.非神经性系统损害的表现:心肝肾损害和急性胰腺炎等表现u F.经皮肤黏膜吸收中毒,接触毒物部位可出现过敏性皮炎,并可发生水泡和剥脱性皮炎诊断: A.病史:有机磷农药接触史,多在接触后0.512h内出现中毒症状,多不超过24h B.临床特点:皮肤异物呼出气呕吐物有刺激性蒜臭味,敌百虫或敌敌畏中毒患者,呕吐物呈现特殊的芳香味,以出现毒蕈碱样症状烟碱样症状及

38、中枢神经系统症状为临床特点 C.辅助检查:全血胆碱酯酶活力测定为诊断有机磷农药中毒的标志酶,常作为判断是否中毒估计预后评价疗效的重要依据治疗原则:v 一般处理：立即使患者脱离中毒现场，移至空气清新处，脱去被污染的衣物鞋袜及首饰，佩戴物，保持呼吸道通畅；v 清除毒物：彻底清理污染部位；经口中毒者，立即刺激咽喉部催吐，并应用百分之二的碳酸氢钠溶液或1：5000的高锰酸钾溶液经胃管洗胃，直至洗出的液体无刺激性蒜味为止。洗胃后经胃管或口服导泻。急性有机磷农药中毒禁用油类导泻剂。v 应用特效解毒药物：A抗胆碱能药物B胆碱酯复能剂v 对症治疗：针对呼吸抑制，心律失常，肺水肿，休克，脑水肿，抽搐等严重表现，

39、积极采取相应的有效急救措施治疗。对于急性有机磷农药中毒，应注意加强呼吸功能支持措施，吸氧，维持水电解质平衡，必要时适量应用糖皮质激素，及时给予呼吸机治疗。一氧化碳中毒的临床表现:a轻度中毒:以剧烈头痛头晕乏力恶心呕吐视物不清嗜睡意识模糊为特点,原有冠心病患者,可诱发心绞痛发作查体可见患者口唇黏膜呈樱桃红色血碳氧血红蛋白浓度为10%20%此期患者迅速脱离中毒现场并吸入新鲜空气或氧气后短时内可恢复b.中度中毒:除轻度的表现外,患者出现神志不清,皮肤和黏膜呈明显樱桃红色,伴多汗烦躁不安,逐渐出现意识障碍,进入昏迷状态查体可见瞳孔对光反射角膜反射迟钝,肌腱反射减弱,部分患者开始出现生命体征异常血碳氧血

40、红蛋白浓度为30%40%此期患者经急救后可完全康复C.重度中毒:患者进入昏迷状态,伴反复惊厥发作,大小便失禁,血压下降,呼吸不规则,瞳孔扩大,各种发射减弱甚至消失,体温身高,可并发肺水肿脑水肿及心脏肾脏损害部分患者呈现去大脑皮层状态,表现为无意识睁眼无语呼之不应推至不动此期患者若抢救存活,多遗留中枢神经系统后遗症 急性一氧化碳中毒患者经治疗病情好转,意识恢复后,于发病数天至十天后,出现一系列神经系统异常表现,称为迟发型脑病临床表现:a精神意识障碍:出现痴呆状态瞻望状态或去大脑皮层状态b 椎体外系功能障碍:出现震颤麻痹综合征c 锥体系功能障碍:如偏瘫病理发射阳性或小便失禁等 d.大脑皮层局灶性功

41、能缺失:如失语失明等 e.周围神经炎等中暑的分类和救治方法:分类-热射病 高温引起体温调节中枢功能障碍,热平衡失调使体内热蓄积,临床以高热意识障碍无汗为主要症状由于头部受日光直接暴晒的热射病,又称日射病热痉挛 失水失钠引起肌肉痉挛热衰竭 主要因周围循环容量不足,引起虚脱或短暂晕厥,后者又称热昏厥治疗-立即离开高温环境,到阴凉通风处安静休息鼓励病人喝些淡盐开水或其他含盐的清凉饮料可选用十滴水藿香正气水等可以掐人中穴病人发高热,可用冷水浸湿的毛巾敷头部颈腋下腹股沟等大血管经过的部位,或以冰水擦身,辅以电风扇吹风,帮助降温立即持续低流量给氧;迅速降温:物理降温:降温机冰帽冰袋冰水灌肠酒精擦浴冰林格氏液缓慢静滴;药物降温:地塞米松人工冬眠保持呼吸道通畅,给氧;维持水电解质平衡;强心;防治急性肾功能衰竭,必要时血液透析;防治脑水肿;防治多器官功能衰竭;防治DIC形成,及时处理淹溺分类和救治方法:水域分类:淡水海水冷