急诊与灾难医学课件：中暑

1、 中暑湖南省人民医院急诊科主要讲学内容 (55min)定义12345生理、发病机制、病理病因及诱因中暑的分级、分型、临床表现实验室检查67诊断和鉴别诊断治疗湖南省人民医院急诊科1.定义（2min) 中暑是由高温环境（一般指室温35）引起的体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和(或)水、电解质丢失过量所致疾病。也称 “高热综合征”(hyperthermic syndrome)。一般分为热痉挛、热衰竭和热射病三种类型湖南省人民医院急诊科2.生理、发病机制、病理(8min)正常体温： 卧床休息时:口腔温度37.5； 腋温37; 肛温38 在酷热的气候中,体温可0.30.6。体温的神经调节 体温调节系统

2、：感受器(皮肤）、效应器、调节器（下丘脑体温调节中枢 ）湖南省人民医院急诊科正常体温调节生理 产热 基础代谢（甲状腺素的产热） 食物特殊动力效应（细胞膜Na+泵ATP） 肌肉运动 消化过程,胃肠产热 散热（主要为皮肤) 辐射（60） 蒸发 (25）当环境温度高于机体温度或因人体剧烈运动而体温时,尤为重要 对流（12） 传导（3）影响散热的因素：气温、湿度、气流、辐射度湖南省人民医院急诊科正常体温调节生理散热的主要方式：辐射：机体热量以热射线的形式传给外界较冷物体的一种形式蒸发：当外界温度高于皮肤温度，辐射、对流、传导散热方法停止，蒸发成为唯一散热形式。出汗、提供水份蒸发而加速散热。每蒸发1g水

3、，可散失 2.43KJ 的热量。 (出汗散热的多少依赖于空气的湿度，湿度越大，出汗散热越少)。对流：通过气体与液体来交换热量的一种散热形式传导：机体热量直接传导给同他接触的较冷物体的一种散热形式，调节流经体表的血流量，将热量传至体表而散发。湖南省人民医院急诊科正常体温调节生理：调节散热的方式：出汗是对抗高温最有效的自然方式，且可在体内温度略变或不变的情况下发生。只要不断地出汗,同时补充汗液最重要的生理成份和NaCl，机体就能耐受异常的高温。此外,机体还可通过调节汗液中的NaCl含量,保持机体的电解质稳定。周围血管扩张。 其它： 心排出量皮肤血流量肾血流量； 醛固酮和ADH； 尿Na+和呼吸、脉

4、搏。湖南省人民医院急诊科中暑的机制体温调节失代偿运动时产热和散热有一个短暂的失调，但休息后由于继续产生散热效应，体温又逐渐恢复正常。剧烈或长时间运动可使体温明显上升，例如马拉松运动员其体温可达3941。尽管通过皮肤血管扩张、出汗和过度通气可能增加散热，但这些代偿能力有限，失代偿时即可致高热，若不加以控制，可以导致中暑。适应气候一般需47天。如果外界温度持续超过人体体温、热量蓄积，从而可发展为高热中暑。 湖南省人民医院急诊科 致热源 体温调节中枢 热感受器感觉体温过低 寒颤 外周血管收缩 产热 散热 发热体温调节障碍湖南省人民医院急诊科发病机制内毒素假说认为在运动及热应激下，表皮血管扩张，内脏血

5、管收缩，再加之高热、氧化损伤、缺血、再灌注以及炎细胞募集作用。增加肠道的通透性，使得脂多糖进入了门脉循环，而这一过程又超过了肝脏及免疫系统的清除处理能力，而进入了体循环，产生了内毒素血症，从而导致了急性炎症性反应，引起坏死、弥漫性血管内凝血(DIC)、多脏器衰竭(MOF)以及其他的常见热射病症状。这一假说在众多的研究中得到了证实。湖南省人民医院急诊科发病机制热直接作用 动物实验研究发现，通过给予激素、非吸收性抗生素及胃灌洗术町阻止内毒素血症的产生，阻止动物在核心温度小于435C下产生热射病；但当体温在大于438时，虽然此时血浆脂多糖浓度无显著增高，但仍发生热射病，此时热射病的产生是由于高热直接

6、作用于组织细胞所致。这表明热射病可能通过两条相通的途径产生：内毒素途径和热直接作用于组织细胞。湖南省人民医院急诊科中暑的发病机理与病理生理 . 内毒素发病机制与 直接热损害机制.湖南省人民医院急诊科发病机制热直接损害当体温高于41时，酶发生变性，线粒体功能障碍，细胞膜不稳定，氧依赖的代谢途径受到破坏，此时常并发多器官功能障碍。 炎热造成的细胞损伤其结果是横纹肌溶解、心力衰竭、心律失常、低血压、急性肾衰、细胞毒性脑水肿、ARDS、胃肠道出血和急性肝功能衰竭。 湖南省人民医院急诊科病理生理脑水肿、脑缺血、脑缺氧是热射病重要的病理生理基础，当体温在3742之间时，机体便予散热，体表和骨骼肌的血管扩张

7、，心输出量成倍增加，氧耗量增加40。但当体温达到42时，心输出量突然减少，耗氧量也很快下降，热对心肌的损害是引起心力衰竭和心输出量不足的主要原因。大脑的最高忍受温度是40.5。下丘脑是体温调节的基本中枢. 下丘脑如果损伤可引起过高热，中心体温最高达46.5。湖南省人民医院急诊科3.中暑的病因及诱因(2min)高温环境中或烈日曝晒下从事一定时间的活动，且无防暑降温条件。环境中温度湿度较高和通风不良。湖南省人民医院急诊科中暑的病因及诱因高龄、体弱、疲劳、肥胖、饮酒、脱水、失盐、饥饿、穿着紧身不透风的衣裤等。发热、孕妇、甲亢、糖尿病、心血管病、广泛皮损、先天性汗腺缺乏、应用阿托品、 长期大剂量服用氯

8、丙嗪的精神病患者等。湖南省人民医院急诊科4. 分级、分型、临床表现 （ 15min)分级职业性中暑诊断标准 1.先兆中暑：是患者在高温环境中劳动一定时间后，出现头昏、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调等症状、体温正常或略有升高。2.轻症中暑：除有先兆中暑的症状外,出现面色潮红、大量出汗,脉搏快速等表现，体温升高至38.5以上。3.重症中暑：包括热射病、热痉挛和热衰竭三型。湖南省人民医院急诊科分型重症中暑热射病热痉挛热衰竭劳力性非劳力性（经典性）湖南省人民医院急诊科热射病（heat stroke）：高温引起体温调节中枢功能障碍，热平衡失调使体内热蓄积。由于头部受日光直接曝

9、晒，使颅内温度增高，脑膜和脑组织充血而引起的一种急性神经系统功能障碍,又称日射病(sun stroke)。湖南省人民医院急诊科热射病表现热射病有三大特点：(1)高体温，(2)皮肤灼热干燥，(3)中枢神经系统症状。热射病病人首先表现的就是精神症状。严重患者可出现休克、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、肝肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血。白细胞总数和中性比例增多，出现蛋白尿和管型尿。血尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶增高，血pH降低。可有各种心律失常，ST段压低及T波改变。湖南省人民医院急诊科热射病热射病分为两种类型劳力性：个体运动产热增加，散热能力受损所致，多发生在健康年轻人，一般为

10、散发，病人常常出汗。DIC、急性肾衰、横纹肌溶解和乳酸性酸中毒是常见的并发症。非劳力性（经典性）：常发生在热浪期间,多见于老年人、免疫力低下或并发其他疾病者，发病呈流行性，患者不出汗，很少发生 DIC、急性肾衰及酸中毒等，可出现低血压、休克、心律失常、心力衰竭、肺水肿、脑水肿。湖南省人民医院急诊科 热痉挛（heat cramp）： 在高温环境下大量出汗，仅补充水分而补盐不足，主要肌肉群的疼痛性抽搐是热痉挛的标志，典型见于年轻的运动员和高温下劳作的体力劳动者。 湖南省人民医院急诊科热痉挛 表现为阵发性四肢肌肉、腹肌甚至肠平滑肌痉挛，致相应部位疼痛。此外尚可合并有头晕、恶心、呕吐与疲劳。湖南省人民

11、医院急诊科热衰竭(heat exhaustion): 常发生在未适应高温作业的新工人和体弱者。因过多出汗，导致失盐失水均较严重；也可由于人体对热环境不适应，从而引起周围血管过度扩张，循环血量不足。 湖南省人民医院急诊科热衰竭表现 常无高热。患者先有头痛、头晕、恶心，继有口渴、胸闷、脸色苍白、冷汗淋漓、脉搏细弱、血压偏低。可有晕厥、抽搐。重者出现循环衰竭。可有低钠、低钾血症。湖南省人民医院急诊科 上述三种临床类型的发病机制和临床表现虽有所不同，但临床上可有二种或三种同时并存，不能截然区分开来。湖南省人民医院急诊科5.实验室检查(3min)尿常规:白细胞、蛋白尿、管型尿等。横纹肌溶解患者出现酱油色

12、尿，肌红蛋白管型。血常规:血液浓缩血小板、凝血全套：出、凝血时间和凝血酶原时间延长，D-二聚体，纤维蛋白原，DIC。血气：呼碱,随后出现代酸、电解质：血钾正常或偏低,常有低钠、低氯、低磷和低钙。肝功能损害，肌酶异常。急性肾衰：劳力性中暑的常见并发症。 湖南省人民医院急诊科辅助检查ECG:心速、心动过律不齐、T 波低平或倒置及ST段下移。发生弥漫性心肌坏死时,可呈见心梗图型。湖南省人民医院急诊科6.诊断和鉴别诊断（2min)高温、高湿、通风不良的环境中劳动和生活时出现的体温升高、肌肉痉挛和（或）晕厥，并应排除其它疾病后方可诊断。热射病：与脑炎、有机磷中毒、中毒性肺炎、中毒性菌 痢、疟疾鉴别。热衰

13、竭：与消化道出血、宫外孕、低血糖鉴别。热痉挛伴腹痛：与各种急腹症鉴别。湖南省人民医院急诊科7.治疗(15min） 治疗的首要目标是快速降温。 初始治疗的三个步骤包括：离开炎热环境、抑制产热和积极降温。 湖南省人民医院急诊科治疗先兆或轻症中暑迅速转移至阴凉通风处休息或静卧。口服凉盐水或清凉含盐饮料。有周围循环衰竭者应静滴生理盐水、葡萄糖液和氯化钾。湖南省人民医院急诊科治疗重症中暑热射病快速降温是抢救成功的关键！(死亡率达20%70%)湖南省人民医院急诊科治疗重症中暑热射病物理降温(避免使用酒精擦浴)体外降温：空调房间2025,同时配合电扇吹风(勿直接对患者)； 冰帽、冰毯、大血管处置冰袋； 冷水

14、擦身,冰水浸浴或置地板等低温区：体内中心降温：4 10糖盐水静滴、灌肠、灌胃、腹膜内灌洗，自体血液冷却回输。按摩四肢皮肤，使皮肤血管扩张，加速血液循环，促进散热。湖南省人民医院急诊科治疗重症中暑热射病药物降温（避免使用非甾体类解热镇痛药）氯丙嗪2050mg、非那根2050mg加入冰5%GNS中静滴。注意血压，保证收缩压90mmHg以上。纳洛酮0.8 1.2mg，0.5 1小时重复一次。激素治疗：DXM、甲强龙中暑痉挛：用10%葡酸钙1020 ml稀释后静注湖南省人民医院急诊科治疗 重症中暑热射病 2小时以内将肛温降到38左右可考虑终止降温，有寒战、抽搐必须镇静，防止产热增加，乳酸堆积。湖南省人

15、民医院急诊科治疗重症中暑热射病补液：维持水、电解质及酸碱平衡。维持呼吸功能：吸氧、保持呼吸道通畅、机械通气。维持循环功能：心衰时用洋地黄制剂、补充血容量维持血压、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素升压等。防治脑水肿：甘露醇、糖皮质激素、白蛋白、速尿等。防治肾脏损害：补液、利尿、腹透血透。防治肝功能损害：保肝、糖皮质激素、极化液、血浆置换。防治DIC：小剂量肝素、补充冰冻血浆、血浆凝血酶原复合物、纤维蛋白原、浓缩血小板防治感染、应激性溃疡等。湖南省人民医院急诊科治疗重症中暑热射病 MODS:早期进行CRRT。湖南省人民医院急诊科治疗热痉挛 补充氯化钠热衰竭 及时补足血容量，防止血压下降。湖南省人民医院急诊

16、科临床病例（3min)女，57岁，因意识障碍、高热、抽搐2小时于2010年7月5日16：10急诊入院患者于2小时前在厕所洗澡时突发意识障碍、摔倒在地，被家属发现时全身高热，呼之无反应，伴有小便失禁，呕吐二次，为胃内容物，间有四肢阵发性抽动，遂急送入我院。起病来，不咳，无腹泻。湖南省人民医院急诊科临床病例既往有“慢性乙肝”、近期服用中药治乙肝，有“高血压病”、“脑梗塞、小脑萎缩”病史，生活能自理，不能从事正常人工作及体力活。患者家住顶楼，居住条件差。体查: T40.5 (腋温） Bp13076mmHg, P157次分，R20次分 SPO2 95% 。发育正常，营养中等，呼之不应。浅昏迷状，全身皮

17、肤干燥无汗，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，无啰音。心率157次分，律齐无杂音。腹平软。四肢肌力检查不合作，肢体间有阵发性抽动，病理征阴性。湖南省人民医院急诊科临床病例： WBC N%RBCHbPLt 7.5（16:43）12.9563.3 4.3312884 7.5（23:12）21.0080.6 5.1416041血常规入院后相关检查结果血气：PH7.328 PCO215.4mmHg PO283.3mmHg BE-13.2mmol/LUR:RBC1-4/HP Pro2+ WBC+_SR：黄，软便。镜检（-）。湖南省人

18、民医院急诊科临床病例：PT(S)10-15.5PTA%80-140INR0.8-1.5Fbg(g/L) 2-4APTT(S)24-38.6TT(S)14-21D-DIM(ug/lL62.8-324.87.514.072.81.2272.38124.129.62037.617.354.91.442.6542.724228凝血全套湖南省人民医院急诊科临床病例：ALT(U/L)0-45AST(U/L)0-45TBIL(umol/l)5.1-20.0DBIL(umol/l)0-6IBIL(umol/l)5.1-20.0BUN(mmol/l)1.7-8.3Cr(umol/l)40-100.07.5(18:06)68.1187.917.82.8153.977.47.6(1:52)167.844012.76.66.78.7103.6肝肾功能湖南省人民医院急诊科临床病例：LDH（U/L)100-240CK（U/L)10-175CK-M（U/L)0-24MYO(ng/ml)0-85K(mmol/l)3.5-5.5Na(mmol/l)135-145Cl(mmol/l)96-1087.5584.17506.9991142.53.4513592.97.61029.79583.9317.2786.93.04131.887.8心肌酶+电解质湖南省人民医院急诊科临床病例：辅助检查头部CT: 双侧基