讲课-脑梗塞课件

1、 缺血性脑血管病 的诊治进展 青岛市海慈医院神经内科 郭瑞友 Time is Brain缺血性脑血管病概况中国发病率在上升、西方国家在下降如何处理？是严格遵照指南？还是个体花治疗？脑缺血是一个综合征卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他原因未明性其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他原因未明性其他不常见原因血栓前

2、状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%动脉粥样硬化性脑梗死是大动脉病变，与冠心病发病机制一样是动脉的内膜病变处理上以溶栓和抗血小板为主卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%脑分水岭梗塞 (Cerebral Watershed Infarcts)皮层分水岭:前分水岭后分水岭, 机制是低灌注,

3、治疗以提高灌注压为主.内分水岭: 机制为低灌注+栓塞, 即局部狭窄+斑块脱落. 治疗上以扩溶与稳定斑块为主.卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他样硬化动脉粥性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%8

4、5%20%25%20%30%5%栓子来源鉴别心脏主动脉弓来源: 影像学上可表现为两侧大脑半球病灶颈总颈内动脉来源:影像学上可表现为单侧病灶卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%神经血管检查病史询问触诊血压测量动脉听诊询问病史发病时间：最后正常的时间为发病时间发病体位：当时在干什么诱 因：情绪激动-斑块容易脱落时间概况：短暂性、完全性（栓塞）、 进展性、逐渐好转性、波动 性

5、（低灌注）卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估CT卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估脑血管检查动脉粥样硬化程度动脉夹层动脉肌纤维发育不良动脉炎血管畸形脑动脉粥样硬化临床分期(人为分界)IMT增厚期: 1mm斑块形成期: IMT 1.3mm血管重构期: 外壁扩张, 血管造影看不到血管狭窄期血管闭塞脑血管检查血管检查需要解决的两

6、个问题:管腔狭窄的程度斑块的性质LDL-C在斑块形成中的作用LDL-C血管腔内膜中膜LDL-C被氧化修饰oxLDL-C巨噬细胞单核细胞泡沫细胞淋巴细胞脂质核心平滑肌细胞胶原纤维LDL-C在斑块形成中的作用血管腔内膜中膜淋巴细胞免疫反应泡沫细胞死亡破裂脂质核心生长脂质核心钙化大脂质核心纤维帽血小板聚集富含平滑肌细胞的厚纤维帽稳定斑块 LDL-C斑块事件链低灌注性脑卒中不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定心绞痛、MI动脉源性脑卒中猝死稳定性 (劳力性)心绞痛颈动脉二维超声成像正常CCA, ICA, ECA 血流图经颅多普勒超声（TCD）

7、：MCA颈动脉斑块组分分析的自动分类MRIMRI分类图病理分类图Sharon E.Stroke. 2006;37:93-97CTACTACTACTAMRADSADSA男性，68岁，“右肢力弱1天”入院. 男性，42岁，左肢麻木、无力入院 卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估Ischemic thresholds- “Stunning”N 5060Dysfunction 2040Irreversible 1015脑灌注成像MR”灌注“成像MR动态磁敏感对比成像

8、MR动脉自旋标记成像CT灌注成像XeCT灌注成像CT灌注成像图像后处理DWI-PWI MismatchPET卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估纤维束成像纤维束成像fMRI缺血性中风分层诊断缺血性中风的初步诊断:急诊医生诊断的敏感性86.4%特异性99.1%。初步的临床经验是靠不住的。误诊疾病:癫痫、晕厥、中毒、代谢性疾病、脑瘤、硬膜下血肿。缺血性中风分层诊断急性卒中病理生理学：灌注影像学检查缺血性脑损伤严重程度低灌注持续时间和严重程度血管闭塞的程度：完全闭塞

9、、高度狭窄、再通了 缺血持续时间与症状持续时间：栓塞一致、低灌注缺血长但可无症状缺血性中风分层诊断急性卒中病理生理学：脑血流储备 1、结构学储备（侧枝循环）： 1级侧枝：Willis环前后交通动脉 2级侧枝: 颅内外动脉侧枝如眼动脉软 脑膜动脉 3级侧枝: 新生血管 2、功能学储备: 自动调节的Bayliss效应.灌注压= 动脉压-静脉压.缺血性中风分层诊断卒中的血管损伤判定：血管病变部位：心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管血管损伤的原因：心脏内附壁血栓、AF、PFO、心内膜炎。血管：动脉粥样硬化狭窄、斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维发育不良、动脉炎缺血性中风分层诊断评估全身危险因

10、素: 1 传统危险因素: 2 易栓症:抗磷脂抗体综合症红细胞增多症血小板增多症高纤维蛋白原血症蛋白S缺乏症蛋白C缺乏症高同型半胱氨酸血症.缺血性中风分层诊断卒中机制: 原位血栓形成 栓塞性卒中 腔隙性梗死 血液动力学 血管痉挛缺血性中风分层诊断卒中的严重程度: 1 NIHSS在4-25分之间为溶栓适应症,每 增加4分为病情加重, 是临床评分. 2 影像:部位大小病人因素: 年龄,既往功能状态,并发症,心理,社会,经济,价值趋向.进展性卒中进展是个现象, 有许多原因, 不是某个药可以解决的.最常见原因:全身并发症,血栓向近心端移动,脑灌注压下降,再灌注损伤, 脑水肿.原因不明: 肝素+706代血

11、浆+依达拉奉ABCD2模型预测卒中风险 TIA后2天内卒中发生风险模型A代表年龄(60岁为1分)B代表血压(140/90mmHg为1分)C代表临床症状(单侧无力为2分,不伴无力的语言障碍为1分D2代表持续时间(60分钟为2分,10-59分钟为1分)和糖尿病(有糖尿病1分) 6-7分高危,4-5分中危,1-3分低危.缺血性卒中治疗的基本原则参照指南, 针对缺血性卒中的病理生理变化，实行个体化原则。没有最好的方法, 只有最合适的方法溶栓治疗( 2008欧洲卒中指南)发病3小时以内静脉溶栓(r-tPA,级证据,A级推荐).发病3-4.5小时静脉溶栓可能有效(证据级,B级推荐).超过4.5小时不建议静

12、脉溶栓(级证据,A级推荐).基底动脉阻塞超过3小时可接受静脉溶栓(级证据,B级推荐).血管内治疗(欧美指南)TIA或缺血性卒中患者,同时伴同侧颈动脉中度(50%-69%)或重度(70%-90%)狭窄患者行CEA(级证据,A级推荐).颈动脉狭窄50%,无CEA指征( 级证据, A级推荐).如果行CEA,手术应该在2周内进行(级证据,B级推荐).一级预防尚无CEA循证医学证据.血管内治疗(欧美指南)症状性颈动脉狭窄超过70%,如果手术有困难,全身情况不良,手术增加危险,或是放射性动脉病, CEA后再狭窄,应优先考虑CAS(级证据,B级推荐).症状性颈动脉闭塞,EC/IC旁路手术不常规推荐( 级证据, A级推荐).抗血小板分层