院内心肺脑复苏课件

1、现场心肺复苏术Cardiopulmonary resuscitation scene 意 义心跳骤停和呼吸骤停是最危急的事件。心肺复苏术（CPR）是心肺脑复苏（CPCR）的重要措施，瞬间决定病人生死。CPR是第一目击者（包括每个医务工作者）必需掌握的基本技能 。引 言 现代社会高速发展，各种突发性灾害、意外、交通事故中，紧急医疗技术人员（EMT）往往是第一时间到达现场实施应急处理的特殊职业群体，能否及时、恰当地做好事故、急症发生后“第一时间”的紧急救护和正确及时的院前救治是降低死亡和伤残的关键。其强烈的救护意识和正确的心肺复苏技术能为患者争取宝贵的“黄金时间”（4分钟）；在这个群体中普及CPR

2、知识与技能，是提高院前急救成功率最重要的一个途径。培训目的了解复苏对象熟悉诊断名称熟练复苏技巧争取4分钟“黄金时间”2005年指南突出特点突出基础生命支持（BLS）强调高质量CPR重要性死亡的基本概念一、猝死： 指自然发生，出乎意料的突然死亡。WHO规定在发病在6小时内死亡者为猝死。猝死分为心源性（sudden cardiac death SCD占60-70%）和非心源性（占30-40%）二、心脏骤停或心源性猝死发展过程分为： 1.前驱期，2.发病期，3.心脏骤停期，4.生物学死亡期。 SCD的临床过程（一）一、前驱期： 在猝死前数月至数天，可出现胸疼，气短，疲乏，心悸等。但也可无。二、发病期

3、： 指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不等。猝死的原因一、心脏本身病变（心源性）： 各种原因引起的恶性心律失常（心电自杀现象）。二、非心源性的心脏骤停：呼吸停止(气道阻塞、脑血管病、药物中毒、脑外伤)。获得性易栓症 （老年患者、育龄期妇女围手术患者、术后制动患者、肿瘤患者、激素替代治疗患者）。电解与酸碱平衡失调，高K+、低K+、高Ca、高Mg等。过敏反应及药物不良反应。手术及导管介入，麻醉意外。电击伤。溺水胰源性心跳骤停。心跳骤停后中枢神经变化（1）脑血管自动调节障碍（2）脑内乳酸酸中毒（3）脑水肿（4）颅内压升高（5）血液淤滞（6）脑血流恢复随脑缺血程度和

4、持续时间出现不同灌流，甚者出现无再通灌流。 （7）脑组织损害不只是发生在缺血期，而且发生在循环恢复期。氧自由基是再灌注损害的物质基础和启动因子。注意：力争改善脑缺血后的继发损害是脑复苏的主要关键。 心电图分型心室颤动 在临床一般死亡中占 30%，在猝死中占 90%。此时心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。心电图上 QRS波群与T波均不能辨别， 代之以连续的不定形心室颤动波。心脏电机械分离 常是心脏处于“极度泵衰竭”状态， 心脏已无收缩能力。无心搏出量，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。心电图表现为等电位线，有正常或宽而畸形、 振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下。心室停搏（伴或不伴

5、心房静止） 心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。常见窦性、房性、结性冲动不能达到心室，且心室内起搏点不能发出冲动。无脉性室速（VT）室性自搏心率心室颤动各组织对无氧缺血的耐受能力大脑-4-6分钟 小脑-10-15分钟 延髓-20-25分钟 交感神经节-45-60分钟 心肌和肾小管细胞-30分钟肝细胞-1-2小时 肺组织-大于2小时CPCR三阶段九步骤一、基本生命支持(BLS) A、开放气道（Airway ） B、人工呼吸：（Breathing ） C、人工循环：（Circulation ）二、进一步心脏生命支持 (ACLS) D、药物或电除颤（drug and defibrilla

6、tion) .E、心电监测（Electrocardingraphy）.F、除颤（Fibrllation ）.三、持续生命支持 (PLS) G、估价分析（Gouge）.H、低温保护脑（hypothermia） I、 重症监护（Intensive care unit)生存链概念1992年AHA提出“生存链”概念 早期识别，求救 早期CPR 早期除颤 早期ACLS 基础生命支持（BLS） 由第一目击者完成：一.意识判断，二.紧急呼叫，三.摆好体位，四.A、开放气道；B、人工呼吸；C、人工循环。 判断患者有无意识 循环停止5-10s，大脑因缺氧即昏迷故意识消失，当为首要表现。判断方法:一拍、二摇（轻摇

7、）、三呼唤。摆好体位面部向下，不利于抢救。故一定要将病人体位摆好，以利于抢救治疗。心跳停止的检查方法和要求检查方法： 判断有无脉搏，检查颈动脉搏动。（判断评估时间不得超过5-10秒）要求： 1、切实掌握检查方法、要领，一般在5-10秒内诊断清楚大动脉博动消失。 2、对于有心跳停止可疑的病人须边诊断边抢救。 判断有无心跳 触摸颈总动脉搏动时间不超过10秒钟！ 基础生命支持（BLS）A开放气道气道异物梗阻的处理 腹部冲击法(Heimlich手法：坐位、立位或卧位)或膈肌下腹部压举法，五次后用手清除异物。 气道异物梗阻的处理胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖者) 或扣打背部法，5次后用手清除异物。昏

8、迷后舌根后坠气道梗阻徒手开放气道托下颌法仰头抬颌法首选方法仰 头 抬 颈注意：颈椎损伤患者禁用基础生命支持（BLS）B：人工呼吸人工呼吸（Breathing）吹气时间宜短:8岁以上持续1秒以上；潮气量7ml/kg(约700-1000ml) ；频率:对有自主循环者10-12次/min；注意：确保吹气时有阻力感，患者胸廓抬起为有效标志，呼气时可听到有气体排出。人工呼吸（Breathing）一手闭合被复苏者双鼻孔(或用颊部压住双鼻孔)，一手托起下颌。呼气期间，张口松开鼻孔。口对鼻吹气适用于张口受限、牙关紧闭者。 面罩呼吸球人工通气潮气量:无O2供，7ml/kg(约700-1000ml)。有O2供，6

9、-7ml/kg(约400-600ml)。环甲软骨压迫法:防止胃胀气、胃内容物返流及误吸。双人或三人方可实施。基础生命支持（BLS）C：胸外心脏按压人工循环胸外心脏按压体位:硬板床或地面仰卧，头不高于心脏。人工循环胸外心脏按压按压部位: 胸骨下半部分(中下1/3)手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到肋骨与胸骨连接处向上4cm(两横指)。一人操作按压/呼吸比:单人30:2胸外心脏按压手法:掌根置胸壁，另掌交叉重叠手指翘起，肘关节伸直双肩双臂与胸骨垂直利用上身重量垂直下压放松时双手不离开胸壁4cm 5cm胸外心脏按压按压幅度:4-5cm频率:100次/min按压/放松时间:50% 按压/呼吸比:30:2

10、30次中间不换手成人及8岁以上患者：4. B:判断呼吸 1 叫:评估意识2. 叫:呼叫求援3. A :打开气道6. C:判断心跳5 B:人工呼吸,7. 找出正确胸外按摩的正确位置医务工作者的措施(成人心肺复苏)医务工作者的措施(成人心肺复苏)8. 进行胸外按摩9. CPR时正确的姿势-110. CPR时正确的姿态-214. 人工呼吸, 11. 效果评估12. 无脉搏继续CPR13. 有脉搏需评估呼吸进一步生命支持D：药物治疗或电除颤生命链的关键一环 早期电复律 国际标准：接到急救呼叫5分钟以内给予电击复律，医院内要求3分钟内电击复律；支持建立公众使用除颤/复律方案；BLS的救护人员（消防员、保

11、安员、教练、高危员、公共场所人员）进行训练（未定级）；社区：通过培训，可以使急救呼叫、电击时间间隔5分钟使用AED；“成人” 定义为大于8岁的任何人，不推荐8岁以下的人应用AED 。早期电复律原则： 心搏骤停初始以节律性心室纤颤(8592%)最多见，治疗心室纤颤最有效的措施为电击除颤。成功的可能性随时间延长而减，心室纤颤在几分钟内有转变为心室停顿的倾向。即使晚至心搏骤停后6-10分钟进行电复律，亦可复苏成功，其存活者可无神经损害，尤其在给予CPR情况下。在等待AED的时候，实施CPR似乎能够延长室颤的抢救时间，有利于保护心脑功能。如没有AED的基础，CPR并不能使室颤转变为正常节律。每延误1分

12、钟，室颤性心搏骤停的存活率便降低7%10%，除颤愈早预后愈好。若有第一救护者，心搏骤停的存活率可显著提高。室性心动过速单相波与双相波除颤AED包括二类除颤波形:单相波和双相波，不同的波形对能量的需求有所不同。单相波形电除颤:首次电击360 J，第二，第三次360 J。双相波电除颤:早期临床试验表明，使用150 J可有效终止院前发生的室颤。使用指征和4个基本步骤 确认是否有心搏骤停；心律如为室上性心动过速、室性心动过速或室颤均为电复律指征。打开电源；粘贴电击片（汗、胸部多毛-检查电击片）；分析心律（5-15秒钟，距离）；离开病人和按“电击”按钮。 电复律+按压+通气相结电击后无复律，重新进行CP

13、R1分钟，并检查循环体征。无循环体征，继续进行心脏按压。有循环体征，无呼吸则人工通气；若室颤复发，则再次电击复律。强调CPR与AED应用相结合。公众使用AED AED操作简单，非专业人员都可掌握。公共场所（1台/10000人）均可放置。社区成为“最终的心脏监护病房”。据报道存活率高达49%，为过去最有效EMS体系的2倍。除颤能量单相波AED： 初始360J，第一次后VF持续存在，第二次及以后均用360J。 双相波AED：150- 200J给 药 径 路 （1）静脉内给药 初期复苏期间一般多采用上腔静脉系统静脉内给药。 （2）经气管支气管树给药 亦可快速有效吸收，因气管插管比开放静脉快，故早期插

14、管十分有利，可将必要的药物适当稀释至10ml左右，注入气管支气管树。 （3）骨髓内输注 最适用于1岁以内的婴儿，可经胫骨粗隆下内1cm穿刺骨髓内注入，药物可很快到达心脏。 （4）关于心内注射 因可损伤心肌、冠状血管或肺脏而致气胸等并发症，尤其是心内注射操作会影响到胸外按压的持续进行，故不宜应用。肾上腺素 目前公认用于所有心脏骤停时首选的抢救药物。 过去的临床上广泛采用过“心脏三联”针（肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素各1mg），目前认为不应常规使用。肾上腺素最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用。其受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加主

15、动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。肾上腺素应用剂量标准剂量：1mg/次，1次35min。剂量：首次静推肾上腺素的剂量为1mg，隔35分钟后若无效，可以静推较大剂量肾上腺素，其方式可以逐渐增加剂量（1,3,5mg）；直接使用中等剂量（每次5mg，而不是原的1mg）；也可根据体重增加剂量（0.1mg/kg）。如果外周用药，在注射完毕，要用20ml的生理盐水保证药物进入中心循环。气管内给药：剂量是静脉的22.5倍。血管加压素2005指南指出：由于血管加压素与肾上腺素作用相同，可作为CPR的一线选择药物，在治疗无脉性心脏骤停中，无论是第一次或以后，都可以用40U的血管加压素代替肾

16、上腺素。血管加压素的作用时间可达10-20分钟，所以只推荐使用1剂，剂量为40U静脉注射。胺碘酮 既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。胺碘酮使用剂量：主要用于VF或无脉性VT，初始剂量为300mg溶于2030ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者，可考虑适当增加剂量。 如首次用药300mg后可再追加150mg，然后按1mg/min的速度持续泵入6小时，再减量至0.5mg/min，每日最大剂量不超过2 g。其

17、他心律失常可以在10分钟内先进推150mg，后按1mg/min持续静点6小时，再减量至0.5mg/min，持续静18小时以上。对再发或持续性心律失常，必要时可每10分钟重复给药150mg，每日最大剂量不超过2.2g。主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度。多巴胺多巴胺去甲肾上腺素的化学前体，其作用与剂量有关。小剂量兴奋受体，增加心脏收缩力；大剂量兴奋受体，使外周血管收缩。心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持。多巴胺临床用法多巴胺推荐剂量为220gkgmin，用药剂量范围24gkgmin。多巴胺应通过输液泵给药，以保证精确的给药速率。对于冠心病或充血性心力衰竭患者，

18、应进行血流动力学监测，以保证多巴胺的合适使用。停用多巴胺时，应逐渐停药，以免产生急性低血压反应。多巴酚丁胺多巴酚丁胺是合成的拟交感胺，通过刺激心肌1受体和1受体显示明显的正性肌力作用。对外周的1受体也有激动作用，但为更强的2刺激作用所对抗，导致轻度的扩血管反应。多巴酚丁胺介导的心输出量增加也导致外周血管阻力降低。多巴酚丁胺用量多巴酚丁胺小剂量（如2gkgmin）即可有效。常用剂量范围为220gkgmin，根据血流动力学监测确定最低有效剂量。对冠心病患者，心率增加不应超过给药前的10%。 酸中毒问题心跳呼吸停止早期, 二氧化碳呼出障碍，导致呼吸性酸中毒；如自主循环呼吸不能迅速恢复，随着时间的推移，组织酸性代谢产物堆积，发生代谢性酸中毒。碳酸氢钠适应症：有效通气及胸外