新版市政工程施工与质量验收规范表格

1、附件:工程名称分项名称验收部位施工单位分包单位总包项目经理分包项目经理专业工长（施工员）施工班组 长施工执行标准名称及编号检验批1：程量验收项目及要求施工单位检验意见监理（建设）单位 验收意见主 控 项 目123456般项目78910项目允许偏差合格率11121314施工单位检验结果项目质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）:年月日工程名称检验批数分部名称施工单位项目经理项目质量 负责人分包单位分包单位负责人分包项目经理序号检验批部位、区段施工单位检验意见监理（建设）单位验收意见123I5678910备注：施工单位检验结果项目技术负责人：年月日

2、监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日工程名称结构类型分部名称施工单位技术部门负责人质量部门负责人项目技术负责人项目质量负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分项工程名称检验批数施工单位检验意见监理（建设）单位验收意见XXX子分部工程施工质量控制资料核查记录XXX子分部工程涉及结构安全和功能的质量检验资 料核查记录XXX子分部工程施工外观质量检查评价记录检验验收单位分包单位（公章）项目经理：年月日施工单位（公章）项目经理：年月日勘察单位（公章）项目负责人：年月日设计单位（公章）项目负责人：年月日监理（建设）总监理工程师：（公章）（建设单位项目负责

3、人）:年月日注：如不存在子分部，用四张子分部验收记录代替“分部工程施工质量验收记录”，去掉“子”字。工程名称施工单位序号资料名称份数核查意见核查人结论：施工单位项目经理：总监理工程师（建设单位项目负责人）：年 月日年 月日注：抽查项目由验收组协商确定。质量检验资料核查、抽查记录工程名称施工单位序号安全和功能检验项目份数核查意见抽查结果核查人（抽查人）结论：施工单位项目经理：总监理工程师（建设单位项目负责人）：年 月日年 月日注：抽查项目由验收组协商确定。工程名称施工单位参加人员序号项目名称抽查质量状况质量评价综合评价好一般差结论：施工单位项目经理：总监理工程师（建设单位项目负责人）:年 月日年

4、 月日XXX分部工程施工质量验收记录工程名称结构类型施工单位技术部门负责人质量部门负责人项目技术负责人项目质量负责人分包单位分包单位负责人分包技术负贾人序号子分部工程名称分项数施工单位检验意见监理（建设）单位验收意见12345678910施工质量控制资料核查记录涉及结构安全和功能的质量检验资料核查记录施工外观质量检查评价记录检验验收单位施工单位（公章）项目经理：年月日勘察单位（公章）项目负责人：年月日设计单位（公章）项目负责人：年月日监理（建设）总监理工程师：（公章）（建设单位项目负责人）：年月日单位（子单位）工程施工质量竣工验收记录工程名称结构类型施工单位技术负责人质量负责人项目经理项目技术

5、负项目质量负开工日期责人责人竣工日期序号项目验收记录验收结论1分部工程共个分部，经查分部，符合标准及设计要求分部2质里控制资料核查共项，经审查符合要求项，经核定符合规范要求项3安全和功能检验资料核查及主要功能抽査共核查项，符合要求项，共抽查 项，符合要求 项，经返工处理符合 要求项4施工外观质量检査评价共抽查项，符合要求 不符合要求项项，5综合验收结论建设单位监理单位施工单位设计单位其他单位参（公章）（公章）（公章）（公章）（公章）加验收单位单位（项目）负责 人：总监理工程师：单位负责人：单位（项目）负责 人：单位（项目）负责 人：年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰单位（子单位）工程质量

6、控制资料核查记录工程名称施工单位序号项目资料名称份数核查意见核查人1图纸会审、设计变更、洽商记录2工程定位测量、放线记录、测量复核记录3原材料构 配件（成口d、 半成品） 设备出厂 合格证书 及进场检（试）验报告水泥岀厂合格证、试验报告、复试报告4钢材岀厂合格证、试验报告、复试报告5沥青出厂合格证、试验报告、复试报告6焊接材料出厂合格证、试验报告7砌块（砖、料石、预制块等）出厂合格证、试验报 告、复试报告8砂、石出厂合格证、试验报告、复试报告9石灰出厂合格证、试验报告、复试报告10基层材料出厂合格证、试验报告、复试报告11面层材料出厂合格证、试验报告、复试报告12商品混凝土出厂合格证、试验报告

7、13管材、管件出厂合格证、试验报告、复试报告14混凝土预制构件出厂合格证、试验报告15井圈、井盖等出厂合格证、试验报告、井盖复试报告16其他有要求的材料、设备出厂合格证、试验报告1718施工试验报告及见 证检测报告路床、基层、面层压实度、强度、弯沉试验 报告19水泥混凝土抗压、抗折强度试验报告；设计有要求的 混凝土抗渗、抗冻试验报告20砂浆试块强度试验报告21钢筋焊、连接试验报告22其他有要求的试验报告23隐蔽工程验收记录24施工记录地基与基槽验收记录25混凝土浇筑记录26施工测温记录27构件吊装施工记录28其他有要求的施工记录29新材料、新技术、新工乙施工记录30地基基础及主体结构检验及抽样

8、检测资料31分项、分部工程质肚验收记录32工程质量事故及事故调查处理资料结论:总监理工程师:施工单位项目经理:年单位（子单位）工程影响道路安全使用和周围环境的参数指标抽查记录工程名称施工单位序号安全和功能检查项目份数核查意见抽查结果核查（抽查）人1设计规定的道路弯沉2设计规定的道路荷载试验3热拌沥青 混合料和 沥青贯入 式面层压实度检验4厚度检验5弯沉检验6抗滑性能7冷拌沥青混合料面层压实度检验8厚度检验9水泥混凝土面层混凝土弯拉强度10而层厚度11抗滑构造深度12人行地道结构实体检验13设计要求的降噪效果14防眩板遮光角度结论：施工单位项目经理：总监理工程师：年月日年月日注：抽查项目由验收组协商确定单位（子单位）工程外观质量检查评价记录工程名称施工单位序号项目抽查质量情况质量评价综合评价好一般差1机动车行车道沥青混凝土面层外观质量2水泥混凝土面层外观质量3其他面层外观质量4广场与 停车场 及人行道料石、预制块面层外观质量5沥青混凝土面层外观质量6水泥混凝土面层外观质量7人行地道混凝土表而外观质量8砌筑墙体外观质量9挡土墙混凝土