急诊常见病诊疗程序

1、精选优质文档-倾情为你奉上精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业专心-专注-专业精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业急诊常见病诊疗程序一、上呼吸道感染主诉：发热、咽痛6小时现病史：患者6小时前受凉后出现发热，体温约37.9度,无畏寒、寒颤，伴咽痛，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无心悸、胸闷，无头痛、呕吐，无腹痛、腹泻，遂来我院。查体：T，神志清，精神软，咽红，扁桃体未见化脓肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率约70次/次，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及。四肢活动自如，颈软，克氏征阴性，布氏征阴性。扁桃体分度0度，在两腭弓内，看不见；1度：超过舌腭弓，不超过咽腭弓2度：超过咽

2、腭弓，不超过咽后壁中线3度：超过咽后壁中线鉴别诊断：1、肺部感染；咳嗽，咳痰，两肺听诊。血常规、胸片、胸部CT2、颅内感染；热退后头痛，脑膜刺激征。血常规、腰穿检查。3、传染病早期：4、病毒性心肌炎：心悸，心律失常，心衰，心电图、心肌酶学；治疗原则：1,注意休息;多喝水;生姜煮水（煮开）洗澡发些汗出来;2,维生素C 0.5 口服 3次/日3,如果有感染证据，例如白细胞或中性粒细胞升高，看见扁桃体肿大或有脓苔:首选阿齐霉素或罗红霉素,次选阿莫西林或头孢克罗。医嘱1、对症治疗：退热、鼻塞、咽痛物理降温：冰毯，冰帽，冰袋; 柴胡针 2ml im st,复方氨基比林针 2ml im st或安乃近针 0

3、.1 im st,消炎痛栓 1/2# EL st半冬眠合剂：非那根 25mg 氯丙嗪 25mg im st; inj Dxm 10mg iv st;泰诺片 1 tid，板蓝根冲剂 1包 tid，三九感冒冲剂 1包 tid，华素片 1# qid 含服。2、抗生素：阿齐霉素片 0.5 qd，或头孢克洛胶囊 1# tid，或阿莫西林胶囊 2# tid。Inj NS 500mlinj penicilline 960万Uinj Dxm 5mgivgtt qd*3inj NS 500ml阿奇霉素针 0.5ivgtt qd*3 3、注意休息，多饮水，避免受凉劳累；4、病情有变（如出现体温升高，咳嗽、咳痰、头

4、痛、心悸、胸闷等）及时来院。二、急性胃肠炎主诉：脐周部疼痛伴腹泻6小时 既往史：月经史、高血压、糖尿病史、高血脂病史、饮酒、吸烟史。 现病史：患者6小时前因不洁饮食后出现腹泻4次，水样便，量中，伴脐周部、上腹部阵发性疼痛，恶心、呕吐，为胃内容物，无口渴、头晕、尿量减少，无心悸、胸痛、呼吸困难、胸闷，无畏寒、寒战、发热，无尿频、尿急、尿痛，无咳嗽、咳痰、咯血 全面(重点)查体：血压，脉搏，呼吸，神志清，精神软，皮肤粘膜脱水、水肿、瘀点、皮疹，瞳孔，睑结膜、球结膜水肿，角膜反射；颈静脉，甲状腺，气管居中；胸廓畸形，胸部无压痛，肋间隙，两肺呼吸音，干湿罗音；心界，心率，律齐，未闻及杂音，可闻及早搏；

5、腹平软，无压痛(麦氏点、墨氏征)，肝脾肋下未及；肾区无叩痛；肠鸣音，移浊；双下肢无浮肿，四肢肌力V级，肌张力正常，病理征阴性。颈软，布氏征，克氏征阴性。 查体顺序：危重-生命体征、神志、瞳孔、心肺，普通(部位)-头、颈、胸、腹、四肢A、生命体征B、神志、瞳孔、球结膜、角膜反射C、颈部：颈静脉，甲状腺，气管；D、肺：呼吸音，干湿罗音；E、心：心率，律，杂音，早搏；F、腹：腹膜刺激征，肝脾触诊，肝区、肾区叩痛；Murphy征和麦氏点压痛;移浊，肠鸣音G、神经：脑膜刺激征，肢体偏瘫和感觉障碍，肌力，肌张力，病理征，深浅反射。医嘱：1、补液、解痉、制酸、抗炎、纠正水电平衡、止泻inj NS 500ml

6、inj 654-2 10mgivgtt st 或 5% GS 250ml 间苯三酚针 8-20ml ivgtt st 解痉止痛阿托品针 0.5mg im st来立信针 100ml(乳酸左氧氟沙星针) ivgtt bidinj 5%GS 500ml丁卡针 0.4 ivgtt st思密达 1包 tid颠茄合剂 10ml tid(解痉)黄连素片 0.2 tid(抑菌) 泰利必妥片 0.1 tid或来立信片 0.1 tid2、检查：A、常规：血常规、生化、淀粉酶(电解质紊乱、怀疑胰腺炎)B、霍乱排查：大便培养 大便常规C、特殊检查急：ECG、心肌酶谱 肌钙蛋白(怀疑心肌梗死） 急：腹部CT（肺炎、急性

7、胰腺炎、胆囊炎、胆石症）急：腹部B超(宫外孕、尿路结石、阑尾炎) 3、病情有变（如出现腹痛加重、转移，心悸、胸闷、胸痛）及时来院就诊。鉴别诊断：1急性阑尾炎;2宫外孕;3 尿路结石；4急性心梗;5甲亢危象;6糖尿病酮症酸中毒; 7并发症:格林巴利综合征;三、急性左心衰竭病史询问(诊断依据): 1.基础疾病：冠心病、高血压、心肌病、先心病、风心、瓣膜病、心肌炎及心律失常等。 2.诱因：上呼吸道感染，肺部感染，输液过快，劳力,心律失常，情绪激动; 3.影响因素：贫血，甲亢，VitB1缺乏，肺栓塞； 4.临床表现：症状：心悸，胸闷，呼吸困难（劳力性，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸），咳嗽，咳痰（白色泡

8、沫或粉红色泡沫痰）;体征：血压高，唇发绀，颈静脉充盈或怒张，呼吸急促，心动过速，杂音，两肺湿罗音及哮鸣音，奔马律（S3)，肝大，双下肢浮肿。 5.血常规，生化，心肌酶谱，肌钙蛋白,D-二聚体,心电图,胸片,BNP; 6.病因：心超，冠脉造影，胸部CT； 治疗原则：1坐位或半卧位,两腿下垂。2吸氧:3镇静。4利尿。5扩血管：硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠针静脉滴注或微泵。6强心:可用西地兰0.4mg加入液体20ml缓慢静注,15分钟。7氨茶碱静脉滴注或微泵。8必要时用地塞米松10mg静注或静滴。9四肢轮流结扎。10静脉放血200毫升。11积极治疗原发病,应用抗生素预防肺部感染.处理程序：1、吸氧、建

9、立静脉通路、心电监护；2、坐位或半坐位；3、血常规、生化、淀粉酶、心肌酶学、肌钙蛋白、BNP、PT、APTT、乳酸、血气分析；4.ECG、胸部CT、心超；5、利尿、降压、解痉、化痰、激素、强心：速尿针、氨茶碱针微泵、激素、硝酸甘油针微泵、西地兰针（快速房颤）医嘱： 高血压、糖尿病、急性左心衰竭、房颤 长期医嘱：EICU特护EICU护理常规NBP,ECG,HR,R,SP02监测留置胃管鼻饲流质（米糊，百普力，能全力500-1000ml）留置导尿接引流袋经鼻气管插管呼吸机辅助呼吸温控毯降温深静脉穿刺护理糖尿病低脂低盐饮食吸氧2-8L/mininj NS 50ml硝酸甘油针 20mg iv-vp 3

10、ml/h随压调节inj NS 50ml氨茶碱针 0.25 iv-vp 4-6ml/hinj NS 100ml 沐舒坦针 45mg ivgtt bid（或inj NS 2ml 沐舒坦针 15mg 雾化吸入 q8h）inj NS 100ml先锋必针 2.0 ivgtt bidinj NS 50mlinj RI 50U iv-vp 5ml/h(0.1U/kg.h)地高辛片 0.125mg qd速尿片 20mg bid 安体舒通片 40mg tid鲁南欣康片 20mg bid 络活喜 5mg qd 络汀新 10mg qd(扩冠、控制血压、改善心室重构)氨茶碱缓释片0.1 bid吉诺通0.3 tid 沐

11、舒坦片 30mg tidACS抗凝、抗血小板方案低分子肝素钠（速避林、克赛针、法安明针）0.4ml ih q12h拜阿斯匹林 0.3 qd 波立维片 75mg qd(负荷300mg，年龄75岁为75mg)立普妥 20mg qN华迪液 10ml tid 瑞波特片 10mg qd临时医嘱：1、吗啡 3mg im st禁忌症：1、COPD、肺心病、支气管哮喘、肺性脑病等；2、低血压和休克；3、昏迷、颅压增高及颅脑疾病；4、严重的肝肾功能不全；2、速尿针 20mg iv st inj NS 50ml 速尿针 20-100mg iv-vp 3-5ml/h3、inj DXm 10mg iv st或甲强龙针

12、 80mg iv st4、inj NS 20ml 西地兰针 0.4mg iv st(缓慢15min)洋地黄禁忌证：1)低血钾；2)洋地黄过量或中毒；3)严重缺氧，酸中毒; 4)肥厚梗阻性心肌病；5)急性心梗24小时内; 6)重度二尖瓣狭窄窦性心律; 7)预激综合征伴房颤； 8)高度房室传导阻滞;9)病窦综合征;5、inj NS 50ml 多巴酚丁胺针 200mg iv-vp 2ml/h（2.5-10ug/kg/min)四、AECOPD、肺性脑病（支气管哮喘）典型病例：AECOPD，II型呼吸衰竭 ,低血钾，肺性脑病主诉：反复咳嗽、咳痰30年，活动后胸闷气促5年，加重伴双下肢浮肿5天（神志不清5

13、小时）病史要点：COPD病史;发展过程(冬春季节、每年持续2-3月，活动时胸闷、气促开始时间，不能胜任日常工作时间）;伴随症状(心悸、胸闷、尿量偏少、双下肢浮肿);治疗情况(诊所、门诊、住院治疗);此次发作情况(畏寒、发热、寒战，有无咯血、心悸、胸痛，夜间阵发性呼吸困难，有无尿量减少、双下肢浮肿，有无嗜睡、抽搐、昏迷)。查体：呼吸急促、口唇发绀、桶状胸、两肺满布哮鸣音、湿性罗音、颈静脉怒张、双下肢浮肿，肝脾肋下可及。化验:血常规、生化、血气分析、BNP心肌酶学、肌钙蛋白特殊检查：ECG、胸部CT呼吸困难鉴别诊断：肺源性：自发性气胸、大量胸腔积液、肺栓塞、支气管哮喘、重症肺炎心源性：心力衰竭-高

14、血压、急性心肌梗塞、心脏瓣膜病、心肌炎、心内膜炎、急性心包填塞 治疗原则：低流量吸氧、平喘解痉、化痰、抗感染、抗炎、水电酸碱平衡及营养支持。医嘱：无创通气：神志清、咳痰能力强、血流动力学稳定、主观和客观配合能力内护I级 AECOPD、II型呼吸衰竭、肺性脑病专护吸氧（13L/分）、BiPAP无创辅助通气、有创机械通气经口气管插管接呼吸机辅助通气模式：VC/SIMV+PSV；参数设置：I：E：2-3;FIO2：50%，R12次/分，VT：500ml，PSV：5cmH20开始，至12-18 cmH20，PEEP：3 cmH20告病重留置导尿接引流袋鼻饲流质（匀浆膳1000毫升）记24小时出入量深静

15、脉置管NBP、HR、R、SPO2、心电监护inj NS 100ml舒普深针 3.0 ivgtt bidinj NS 100ml美平针 0.5 ivgtt q8h可乐必妥针 0.5 ivgtt qd抗生素选择：舒普深、特治星+喹诺酮类或美平针力能针 250ml ivgtt qdinj AA-C0 250ml ivgtt qdinj NS 100ml 沐舒坦针 45mg ivgtt bid普米克 2ml可必特 2.5ml雾化吸入 q8h雾化：沐舒坦针15mg，可必特2.5ml,普米克液2ml，爱全乐液2ml，万托林液0.5mlinj NS 50ml氨茶碱针 0.25 iv vp 4-6ml/hin

16、j NS 100ml甲强龙针 40mg ivgtt bidinj 5%GS 500mlinj 10%potchloride 10ml水乐维他针 10ml ivgtt qd 瑞能1支 400ml 鼻饲 qd耐信片 20mg qd莫沙比利片 5mg tid速尿片 20mg bid 安体舒通片 40mg tid华迪液 10ml tid氨茶碱缓释片0.1 bid吉诺通0.3 tid沐舒坦片 30mg tid临时医嘱生化、血气分析、心肌酶学、肌钙蛋白、BNP（急）三大常规、生化、凝血功能、D二聚体、甲功、肿瘤系列、免疫系列（ANA、ENA、ANCA、IgG/A/M)血定型、术前四项、CRP、ESR、降钙

17、素原痰培养3次、痰找TB3次、血培养2次心电图、胸片（床头急）、腹部B超心超（床头）胸部CTinj NS 50ml咪唑安定针 25mg iv-vp 4-8ml/hinj NS 50ml去甲肾上腺素针 20mg1-3ml/h 五、高血压急症1、病史要点：既往史：高血压病史，服用药物，血压控制水平;脑中风，冠心病史，房颤史，高血脂，糖尿病史，慢支病史。临床表现：头痛、呕吐、肢体感觉运动障碍、口齿不清、失语，饮水呛咳(脑血管意外)视物模糊球结膜出血 心悸、胸闷、呼吸困难(急性左心衰竭)尿量减少肾功能检查(肾功能衰竭)查体：血压，心率，体温，呼吸神志，瞳孔口角歪斜，伸舌偏右，鼻唇沟不对称，咽反射减弱肢

18、体偏瘫、感觉减弱，四肢肌力、肌张力，病理征，脑膜刺激征，腱反射小脑共济失调试验：指鼻试验，膝跟胫试验两肺哮鸣音，湿罗音，早搏，奔马律，杂音2、急诊处理：1)血压高：180230/105120 mmHg，硝苯地平片，或开搏通片各口服一片2)头痛、呕吐、昏迷、肢体偏瘫：甘露醇针、建立静脉通道、头颅CT3)呼吸困难、唇发绀、两肺底湿罗音：吸氧、心电监护、硝酸甘油针微泵、氨茶碱针微泵、甲强龙针、速尿针;ECG、血常规、生化、BNP、心肌酶学、肌钙蛋白、血气分析3、医嘱：血压稳定后：心血管内科门诊急诊处理： 口服降压药：CCB类：络活喜（氨氯地平） 5mg qd、波依定（非洛地平缓释片）5mg qd、硝

19、苯地平片10mg po st、拜新同片（硝苯地平控释片）30mg qdACEI类:洛汀新（贝那普利） 10mg qd、开搏通片（卡托普利） 25mg po st、ARB类：科素亚（氯沙坦钾） 50mg qd、海捷亚（氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg）1# qd、代文片（缬沙坦）80mg qd、安搏维（厄贝沙坦）150mg qd、安搏诺（厄贝沙坦/氢氯噻嗪）150mg qd类：倍他乐克 25mg bid利尿剂：速尿片 20mg bid、安体舒通片 40mg tid、双克片 12.5mg bid 、寿比山片（吲达帕胺片） 2.5mg qd针剂降压药：尼莫同针 50ml iv-vp 4ml/h

20、随压调节(应用于蛛血，预防迟发性脑血管痉挛)inj NS 50ml硝普钠针 50mg iv-vp 3ml/h随压调节(25ug/min,可用到200-400ug/min)inj NS 50ml硝酸甘油针 20mg iv-vp 3ml/h随压调节(10ug/min,可用到200ug/min）inj NS 50ml酚妥拉明针 20mg iv-vp 4-6ml/h 随压调节(0.1mg/min,可用到2mg/min) inj NS 50ml酚妥拉明针 50mg iv-vp 6ml/h随压调节(0.1mg/min,可用到2mg/min)inj NS 50ml 乌拉地尔针（压宁定） 50mg iv-vp

21、 3-10ml/h随压调节4、治疗原则： 1)、高血压脑病：首选硝普钠针微泵或硝酸甘油针微泵，平均动脉压降低20%25%或舒张压降至100mmHg;2)、蛛网膜下腔出血：收缩压超过180mmHg，首选尼莫地平针或尼卡地平针微泵，平均动脉压降低20%25%，目标水平170180/100mmHg；3)、颅内出血：血压180/105者无须降压血压在180230/105120mmHg，可口服硝苯地平片或卡托普利片，口服无效者或血压超过230/120mmHg可用硝酸甘油针、硝普钠针、压宁定针微泵；舒张压大于140mmHg宜用硝普钠针微泵；目标血压：160180/100110mmHg；4)、脑梗塞伴高血压

22、：参照颅内出血；可应用尼莫地平；5)、急性主动脉夹层：迅速降压：1530分钟收缩压降至100120mmHg，平均动脉压80mmHg；首选硝普钠针，同时可选用静脉艾思洛尔针微泵，或口服倍他乐克片使心率降到60次/分左右；亦可选用压宁定针微泵；6)、急性左心衰竭和肺水肿：如血压230/120130mmHg，宜选用硝普钠针微泵或硝酸甘油针微泵降到正常血压水平；7)、不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞：血压显著升高者选用硝酸甘油针微泵，使舒张压降到100mmHg左右，直至症状改善。如无效，改用硝普钠针微泵；8)、高血压亚急症：血压严重升高者应用数小时至24小时内使之渐降至目标水平150170/100110m

23、mHg或平均动脉压降低20%25%。六、肺炎1、病史： A、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病（COPD)、支气管扩张、支气管哮喘病史； B、高血压、糖尿病史、肝炎、肺结核病史和药物食物过敏史； C、心脏病史：风心、先心、冠心病史；2、症状： A、畏寒、寒战，发热，咳嗽、咳痰（白色、黄色脓痰、铁锈色痰、绿色脓痰）、咯血、胸痛。 B、胸闷、气促、呼吸费力、呼吸困难。呼吸困难程度：夜间阵发性呼吸困难、活动后胸闷、气促、端坐呼吸心功能分级：IV 休息时，III 轻微活动，II 一般体力活动，I 正常体力活动C、尿量。D、鉴别：心悸、胸痛、胸闷、夜间阵发性呼吸困难3、体征： A、两肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音

24、；实变体征或胸腔积液-呼吸音低；4、辅助检查：A、化验：血气分析、血常规、血生化、（BNP、心肌酶谱、肌钙蛋白、D二聚体） B、胸片、胸部CT：肺部阴影； C、痰培养：细菌、真菌培养；鉴别诊断：慢性心功能不全、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺癌伴阻塞性肺炎、治疗原则：1、解痉：氨茶碱；有哮鸣音用。2、化痰：沐舒坦针剂，液体稀释；吉诺通胶囊；3、抗感染：抗生素选择：重症CAP常见病原菌：肺炎链球菌、需氧革兰氏阴性杆菌、嗜军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等；重症HAP常见病原菌：铜绿假单胞菌、MRSA(耐甲氧西林金葡菌)、鲍曼不动杆菌、肠杆菌属细菌。CAP，非重症：门诊：阿奇霉素或

25、拜复乐片口服住院：菌必治针阿奇霉素针或者拜复乐针重症ICU：菌必治针阿奇霉素针或者拜复乐针静脉抗铜绿单孢菌内酰胺类+环丙沙星针或左氧氟沙星针或者内酰胺类+静脉氨基糖苷类+静脉大环内酯类HAP：早发、轻中症：西力欣针，或舒普深针，或左氧氟沙星针或拜复乐针晚发、重症：左氧氟沙星针或环丙沙星针1）抗假单胞菌：舒普深针（复达欣针、头孢吡肟针、特治星针）2）广谱：舒普深针、特治星针3）碳青霉烯类：泰能针、美平针4) MRSA：去甲万古霉素针（稳可信针）或替考拉宁针、斯沃针 5) 真菌：大扶康针、卡泊芬净针 4、吸氧、HR、SPO2、心电监护；5、无创BIPAP辅助通气；必要时气管插管机械勇气；急诊流程：

26、1、评估病情(呼吸困难程度、唇有无发绀、生命体征、意识)2、轻：血常规、胸部CT、CRP。重：吸氧、HR、SPO2、心电监护；建立静脉通路；检查：血常规、CRP、乳酸、生化、PT、APTT；胸部CT处理后检查。3、治疗：退热、抗感染、化痰、脏器功能保护。4、会诊及收住院。医嘱重症肺炎、感染性休克、多器官功能不全、ARDS、中毒性心肌炎、肝功能损伤、肾功能不全、DIC 应激性溃疡、左肱静脉，腘静脉深静脉血栓形成RICU护理常规RICU特护ECG,HR,BP,R，SpO2监护经鼻气管插管呼吸机辅助通气留置胃管留置导尿接引流袋右侧股静脉置管护理测血糖 q2h inj NS 100ml 沐舒坦针 45

27、mg ivgtt bidinj NS 100ml美平针 0.5（美罗培南） ivgtt q6h或q8hinj NS 100ml甲强龙针 40mg ivgtt bidinj NS 50mlinj RI 50U iv-vp 5ml/h(0.1U/kg.h)随血糖调节inj NS 50ml多巴胺针 200mg iv-vp 3ml/h随压调节 拜复乐针 0.4 ivgtt qdinj NS 250ml卡泊芬净针 50mg-70mg ivgtt qd 斯沃针 0.6 ivgtt q12h20%白蛋白针 50ml ivgtt bid inj AA-CO 250ml ivgtt qd 力能针 250ml i

28、vgtt qd 胸腺肽针 1.6mg iH biw(营养支持及增强免疫功能)洛赛克针 40mg iv bid米雅片 2# tid 善存片 1# qd 培菲康胶囊 2# tid 麦滋林-S 0.67 tid(调节胃肠功能)临时医嘱：血气分析、血BNP、心电图、心肌酶学、肌钙蛋白inj NS 50mlinj lasix 60mg iv-vp 4-6ml/h(白蛋白后） 或inj lasix 20mg iv stinj NS 40mlinj 10%potchloride 10ml iv-vp 10ml/hinj NS 50ml咪唑安定针 15mg iv-vp 3ml/h 或咪唑安定针1mg iv s

29、t抗生素选择： Inj NS 100ml 特治星针 4.5 ivgtt q8hinj NS 100ml舒普深针 3.0 ivgtt bidinj NS 100ml泰能针 0.5/1.0 ivgtt q8h大扶康针 0.4 ivgtt qdinj NS 100ml美洛西林针 2.0 ivgtt bidinj NS 100ml复达欣针（头孢他啶） 2.0 ivgtt bidinj NS 100ml泛生舒复针（头孢曲松钠） 2.0 ivgtt bidinj NS 500ml希舒美针 0.5（阿奇霉素） ivgtt qd(60min)inj NS 100ml替考拉宁 0.2 ivgtt qdinj N

30、S 100ml稳可信针 1.0 ivgtt q12h抗炎：inj NS 100ml乌司他汀 30万U ivgtt q8hinj NS 100ml血必净针 50ml ivgtt q12hinj NS 100ml络洛酮针 2.0mg ivgtt q12h血管活性药物：inj NS 50ml氨茶碱针 0.25 iv-vp 4-6ml/hinj NS 50ml去甲肾上腺素 12mg iv-vp 3ml/h随压调节inj NS 50ml多巴酚丁胺针 200mg iv-vp 5ml/h inj NS 50ml间羟胺针 57mg iv-vp 3ml/h随压调节inj NS 50ml垂体后叶素针 24u iv

31、-vp 2ml/h(0.01-0.04u/min)补液及血制品：万汶针 500ml ivgtt qd 输血浆 400ml ivgtt st 输血小板 10U ivgtt st输浓缩红细胞 2U ivgtt st 七、上消化道出血1、病史：消化性溃疡，肝炎、肝硬化，应激性溃疡，肝内胆道出血，胃癌。2、症状：头晕、黑蒙、口渴、心悸、胸闷、呼吸困难、腹痛（上腹部），便血（颜色、量、次数），呕血（次数、量，颜色）：咖啡色样，柏油样，鲜红色；尿量、黄疸、发热3、查体：面色、口唇苍白，急性面容，睑结膜苍白，呼吸急促，四肢湿冷、神志淡漠、烦躁。血压，脉搏血压，脉搏，面色苍白，呼吸，上腹部压痛，黄疸，移浊4、

32、操作：诊断性腹穿，怀疑内出血。5、处理流程：血压低、头晕明显者1）卧床、侧卧位、吸氧、心电监护、建立静脉通道、补液扩容（万汶）2）急诊血常规、生化、APTT、PT、血气分析、谷丙转氨酶、血氨、乙肝表面抗原3）备浓缩RBC6U、血定型、交叉、输血前四项4）告病重5）药物治疗：洛赛克针、施他宁针PAMBA、止血敏针、邦亭针、维生素K针去甲肾上腺 素针、凝血酶粉口服 = 4 * GB3 * MERGEFORMAT 垂体后叶素与硝酸甘油针联用微泵 = 5 * GB3 * MERGEFORMAT 三腔二囊管压迫止血 = 6 * GB3 * MERGEFORMAT 内镜直视下止血 = 7 * GB3 *

33、MERGEFORMAT 外科手术介入治疗6）生命体征平稳后：乙肝三系、肝功能、腹部CT、胃镜6、医嘱：内科护理常规内护I级上消化道出血专护吸氧心电监护留置胃管暂禁食inj losec 40mg iv bidinj 5%GS500mlinj PAMBA 0.5止血敏针 2.0 ivgtt qd华迪 10ml tid凝血酶粉 500U po q2h(或凝血酶粉500U 胃管内注入 q4h）思密达1包凝血酶粉500U去甲肾上腺素针 2mg云南白药 2# 胃管内注入 q4h邦亭针 1ku iv qd ，邦亭针 1ku im qd Inj NS 100ml去甲肾上腺素针 8mg po 20ml q2hi

34、nj NS 50ml 施他宁针3mg iv-vp 4ml/h(250ug/h)inj NS 50ml 善宁针 0.3mg iv-vp 5ml/h(50g/h)inj NS 50ml垂体后叶素针 300U硝酸甘油针 10mg iv-vp 2-6ml/h(12-36U/h) 三腔二囊管压止血内镜直视下止血外科手术治疗八、急性胰腺炎1、病史：胆道疾病,饮酒,暴饮暴食,高脂血症症状：腹痛（诱因、部位、性质、程度、放射痛、缓解方式、时间）恶心、呕吐、腹泻、腹胀胸痛、心悸、胸闷发热、咳嗽、咳痰、咯血体征：坐位前倾位，痛苦表情，精神差，呼吸。血压、脉搏，体温皮肤黄膜黄染,上腹部压痛、肌卫、反跳痛、肠鸣音、移

35、浊两肺呼吸音，干湿罗音心率、律，早搏，杂音2、处理：重症胰腺炎：1）卧床，输液，心电监护，吸氧，病重通知，胆源性胰腺炎外科会诊；血常规、生化、淀粉酶、APTT、PT、乳酸、血气分析、心肌酶学、肌钙蛋白ECG；全腹部CT；2）禁食、胃肠减压3）药物治疗：洛赛克针、雷尼替丁及6542针（肠麻痹禁用）、施他宁针乌司他汀、补液、抗生素（舒普深、灭滴灵针、左氧氟沙星针）丹参针、白蛋白针、强痛定针或杜冷丁针、阿托品针合用4）内镜下括约肌切开取石术5）外科手术：腹腔灌洗，规则性胰腺切除术3、医嘱内科护理常规内护I级急性胰腺炎专护吸氧HR、P、SPO2、心电监护暂禁食胃肠减压记24小时出入量及每小时尿量inj

36、 losec 40mg iv bid inj 5%GNS 500ml inj 10%potchloride 10ml inj 654-2 10mg inj Ranitidine 0.2 ivgtt qd inj NS 50ml 施他宁针 3mg iv-vp 4ml/h(250ug/h) inj NS 50ml 善宁针0.3mg iv-vp 5ml/h(50g/h)inj NS 100ml乌司他丁针 20万ivgtt q8dinj NS 100 ml舒普深针 3.0 ivgtt bid灭滴灵针 100ml ivgtt bid来立信针 100ml ivgtt bid20%白蛋白针 50ml ivg

37、tt bidinj AA-CO 250ml ivgtt qd脂肪乳剂针 250ml ivgtt qdinj 5% GS 500ml丹参针 30ml ivgtt qd杜冷丁针 50mg im st and 阿托品针 0.5mg im st4、知识要点：CT分级：A级 正常胰腺B级 胰腺局灶性或弥漫性增大 C级 胰腺腺体异常伴有轻度的胰周炎症改变D级 单个胰周积液，通常局限于肾前间隙 E级 有2个或多发的积液，胰腺内或胰周有气体手术适应证：液体复苏目标：中心静脉压8-12cmH2O；平均动脉压65mmHg；尿量0.5ml/kg/hr；中心静脉或混合静脉氧饱和度70%；补充胶体液要占总入量的1/2

38、-1/3；纠正水电解质、酸碱失衡。若液体复苏后CVP达8-12cmH2O，而ScvO2或SvO2仍未达到0.70，需输注悬浮红细胞使血细胞比容达到0.30以上，或输注多巴酚丁胺(最大剂量至20gkg-1min-1)以达到复苏目标。Ranson指标 入院时 年龄55岁；2血白细胞计数16109/L ；3血糖11mmol/L ；4血清LDH350/L ；5血清ALT250/L。入院48h内 血球比积下降10% ；7BUN上升1.0mmol/L；8血钙2.0mmol/L；9PaO24mEq/L ；11液体丢失6L。 九、心律失常阵发性室上速治疗原则：1、非药物治疗为首选，但转复律很低，压舌板刺激咽喉

39、，按摩颈动脉窦，Valsalva法； 2、西地兰（毛花甙丙 ）对于有心功能障碍而无预激综合征者首选且效果佳，缺点是见效慢，历时久。3、ATP（腺苷）适于年轻、血压低、无哮喘病史、无窦房结及传道系统病变、以前用异搏定等疗效差者，优点：转复律高，但要警惕复律后的长时间心脏停搏.ATP的用法是：ATP20mg+阿托品0.5mg弹丸式快推，可减少心律转复后的长时间心脏静止。4、异搏定（维拉帕米）在传统经典的资料中往往列为首选，临床疗效亦佳，但对于年龄大、血压低、心肌病变重、心功能差、发病前正在服用受体阻滞剂者应慎用，尤在有逆传性房室折返性心动过速时禁用； 对Rr间距短者效果理想，若5mg缓慢静推后仍未

40、能终止，5mg在2分钟内注射完，观察30分钟，缓解心理压力，每15-20分可重复应用23次，最多20mg.5、心律平（）对阵发性室上速有较高的转复率（80%以上），国内已将其列为急诊转复的一线用药；它属于c类抗心律失常用药，对房室结和旁道均有抑制作用，禁忌症（严重的心衰、慢阻肺，哮喘、病窦、心源性休克）；更为重要的是：当出现宽QRS波的快速心律失常时，难以鉴别为逆传的PSVT、室速、或是预激综合症伴房颤，用之均有效，常能使频死的患者转危为安； 6、可达龙（安碘酮）做为一线用药，老少皆宜，对心功能几无影响，尤其适合于老年病人，150mg静推，150mg加入液体中静滴。医嘱：压舌板刺激悬雍垂Val

41、salva法：病人行闭呼动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作颈动脉窦按摩(单侧)食道或心房调搏 同步直流电复律inj NS 20ml西地兰0.4mg iv 15分钟(2小时后如无效再0.20.4mg ，总量不超过1.2mg) inj NS 20ml异搏定510mg iv（5分钟）无效时20分钟可重复注射1次。 inj NS 20mlATP3mg iv st 如无效2分钟后加倍重复2次。 inj NS 20ml心律平70mg iv 5分钟 无效时20分钟后重复注射，总量不超过350mg。 inj NS 20ml可达龙150mg iv (10min) inj NS 20mlATP 5-10m

42、giv st室颤、无脉性室速 电除颤单向360J或双向200J肾上腺素针 1mg iv st胺碘酮针 150mg iv stIII度房室传导阻滞 阿托品针 0.5mg iv stinj NS 50ml异丙肾上腺素针 1mg iv-vp 5ml/h随心率调节心脏临时起搏 抗心律失常利多卡因针 100mg iv stinj NS 50ml利多卡因针 500mg iv-vp 18ml/h(3mg/min,2-4mg/min维持)inj NS 20ml可达龙针 300mg iv st(10min)inj NS 50ml可达龙针 300mg iv-vp 10ml/h(1mg/min静脉滴注6h，以后0.

43、5mg/min维持，24h总量不超过2g)快速性房颤治疗原则：控制心室率首选的药物是受体阻滞剂或钙拮抗剂。有心功能降低时，洋地黄制剂最为合适。胺碘酮对转复房颤效果好，胺碘酮口服或静脉给药，虽然也可降低快速房颤的心室率，但长期应用可能有一定副作用，而且与华法令等药物有相互作用，因此在欧美及我国处理房颤的建议中，实际推荐类别仅为IIb。受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物。受体阻滞剂可以很好的控制静息和活动时心室率。受体阻滞剂控制心室率要优于钙拮抗剂。受体阻滞剂尤其适用于高肾上腺素水平的患者。洋地黄类药物除非患者有心力衰竭或体力活动很少。洋地黄类药物只适用于病人处于静息状态下的心室率控制，而不降

44、低活动时的心室率。它对合并高肾上腺素水平患者的房颤室率的控制效果不佳。而且，即使静脉用洋地黄对大多数患者而言，至少60分钟才能发挥其治疗作用。钙拮抗剂因有负性肌力作用，应用于心力衰竭患者一定要慎重。非二氢吡啶类钙拮抗剂是目前惟一证明有提高生活质量和运动耐量作用的药物。对支气管痉挛或阻塞性肺疾病患者而言，非二氢吡啶类钙拈抗剂控制心室率效果优于-受体阻滞剂。胺碘酮可用于有或无器质性心脏病及心功能不全的患者，但是胺碘酮的一些不良反应使它成为二线药物。当严重疾病患者伴快速房颤且对常规药物治疗无效时，应用胺碘酮可能有效。但胺碘快可以引起致命性毒性，如肺纤维化，肝损害和致心律失常作用。心律平(普罗帕酮 )

45、：只用于无器质性心脏病及心功能不全的患者。它与胺碘酮一样，既有减慢心室率的作用，也可能转复窦性心律。房颤导管消融治疗的参考适应证宜为：年龄75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房前后径30分钟心电图：ST段相邻两导联抬高0.1mv；新出现左束支阻滞症状出现时间：最好75岁者;212h者;3束支阻滞者(诊断AMI有疑问);4高血压或短暂心肺复苏者;目前认为：大多数这类患者可进行溶栓治疗。溶栓治疗绝对禁忌症 活动性出血;怀疑夹层A瘤;最近有头部外伤或颅内肿瘤;出血性脑卒中史（原定小于半年）;2周大手术或创伤;凝血功能障碍。溶栓治疗相对禁忌症 高血压180/110mmHg;活动性消化性溃疡;脑血管意外

46、史;正用抗凝治疗;延长CPR;DM出血性视网膜病;怀孕; 心原性休克;溶栓再通临床标准 ST段2小时内或其间每半小时下降50;胸痛2小时缓解70以上;2小时内出现再灌注心律失常伴低血压。酶峰提前：CKMB14小时；CK16小时溶栓抗凝药物欣维宁（盐酸替罗非班氯化钠注射液 ）：100ml。 不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞盐酸替罗非班注射液与肝素联用由静脉输注，起始30分钟滴注速率为0.4g/kg/min，起始输注量完成后，继续以0.1g/kg/min的速率维持滴注。本品与肝素联用滴注一般至少持续48小时，并可达108小时。爱通立(注射用阿替普酶 rt-pA)：适应症 用于急性心肌梗塞的溶栓治疗

47、：对于发病后6小时内给予治疗的患者，应采取90分钟加速给药法 ；对于发病后6-12小时内给予治疗的患者，应采取3小时给药法。 用法用量 应在症状发生后尽快给药。心肌梗死 对于发病后6小时内给予治疗的患者，应采取90分钟加速给药法 ：15 mg静脉推注，其后30分钟内静脉滴注50 mg，剩余35 mg在60分钟内静脉滴注，最大剂量达100 mg。十一、咯血主诉：咯血6小时现病史：咯血：次数，量，颜色；伴随症状：畏寒、发热、咳嗽、咳痰、心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、体重减轻 查体：T，神志清，精神软，浅表淋巴结未及肿大，咽红，扁桃体未见化脓肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率约70次/次，律齐，

48、未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及。 鉴别诊断：1、肺部感染；咳嗽，咳痰，两肺听诊。血常规、胸片、胸部CT2、肺结核：低热、盗汗、消瘦、纳差、咳嗽、咳痰，痰找结核杆菌，OT试验，胸部CT3、肺脓肿：高热、寒战、咳嗽、咳脓痰，血常规，胸部CT，痰培养4、支气管扩张：反复咯血、咳脓痰，胸部CT5、肺癌：体重减轻、刺激性干咳、发热、咳痰，痰找病理细胞，胸部CT，纤支镜检 急诊处理：留观咯新红色血、量多、次数多1、吸氧、心电监护、侧卧位；2、头孢曲松针及拜复乐片抗感染、化痰；3、止血：邦亭针 1ku iv st 1ku im st止血敏 3.0+VitC 2.0 ivgtt st 垂体后叶素 12u i

49、v-vp 4ml/h立其丁 20mg iv vp 5ml/h 云南白药 2# tid 普鲁卡因针 0.5 ivgtt qd 4、查病因：胸部CT、纤支镜检查、痰找结核杆菌、找痰肿瘤细胞医嘱：内科护理常规内护II级咯血专护暂禁食inj 5%GS500mlinj PAMBA 0.5止血敏针 2.0 ivgtt qdinj 5%GS 500mlinj RI 8Uinj VitC 2.0inj VitB6 0.2inj 10%Kcl 10ml ivgtt qd立止血 1ku im stinj NS 50ml 垂体后叶素针12U硝酸甘油针 10mg iv-vp2-6ml/h(12-36U/h)inj N

50、S 50ml 垂体后叶素针24U iv-vp 2-6ml/h(12-36U/h)inj NS 50ml 立其丁针 20mg iv-vp 2-6ml/h(12-36U/h)inj 5%GS 500ml普鲁卡因针 0.5 ivgtt bid inj 5%GS 500ml酚妥拉明 10mg ivgtt qd(15-30滴/分，) 云南白药片 2tid 临时医嘱氯丙嗪针25mg im st 非那根针25mg im stinj NS 20ml垂体后叶素 6u iv(缓慢） 甲强龙针 40mg iv st 治疗原则：一. 保持呼吸道通畅三. 止血：药物止血(垂体后叶素和立其丁针)、支气管镜止血 窥视出血部

51、位及出血量，然后用去甲肾上腺素24mg加4C生理盐水20ml注入出血部位。放入Forgarty气囊导管压迫出血部位四. 支气管动脉栓塞术： 由股动脉插管，行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞的动脉口，注入抗生素，然后用明胶海绵、聚四氟乙烯或金属栓子等栓塞动脉。五.肺叶切除: 对于经上述处理，效果不佳，还可考虑手术行肺叶切除。十二、心肺复苏典型病例主诉：突发神志不清1小时现病史：患者1小时前玩麻将时突发神志不清，无口吐白沫，无四肢抽搐，无大小便失禁，无牙关紧闭，无呕吐，口唇发绀，家人发现后急送我院。查体：血压测不到，颈动脉未及搏动，无自主呼吸；口唇、面色发绀，昏迷，双侧瞳孔散

52、大，约0.5CM,对光反射消失；两肺未闻及呼吸音，未闻及心音；既往史：高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、风心、先心、慢支。诊断：心跳呼吸骤停原因待查：心源性？脑源性？处理：1、心肺复苏：胸外按压，面罩球囊辅助通气；气管插管球囊辅助通气；2、建立静脉通路；inj NS 500ml ivgtt st 3、肾上腺素针 1mg iv st 4、inj 5%NaHCO3 250ml ivgtt st 5、阿托品针 1mg iv st 6、垂体后叶素针 24U iv st 氨茶碱针 0.25 iv st 7、电除颤360J inj NS 20ml可达龙针 300mg iv st inj NS 50ml 可达

53、龙针 300mg iv-vp 10ml/h8、血常规、生化、淀粉酶、乳酸、BNP、PT、APTT、心肌酶学肌钙蛋白ECG 死亡记录：患者经持续胸外按压、气管插管，球囊辅助通气及应用肾上腺素针、阿托品针及垂体后叶素、氨茶碱针和可达龙针及电除颤等治疗后，仍无自主呼吸，无脉搏，心电图仍呈一直线，抢救无效于2008、8、11、20、30宣布死亡。死亡证明单十三、癫痫持续状态1、病史：癫痫病史、脑血管意外病史、脑外伤病史;肝肾病史及COPD病史;糖尿病史;2、临床表现：突发抽搐10分钟伴随症状：意识障碍、口吐白沫、两眼上窜、牙关紧闭、大小便失禁 口唇发绀、面色苍白、大汗淋漓醒后症状：A：头痛、头晕、恶心

54、、呕吐、肢体无力、偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，饮水呛咳。B：心悸、胸痛、胸闷、呼吸困难。C：畏寒、寒战、发热、头痛、呕吐。体征:血压、脉搏、体温、呼吸，神志，瞳孔，脑膜刺激征，病理征，四肢肌力、肌张力，心肺听诊、口角歪斜，伸舌偏右，鼻唇沟变浅，咽反射减弱3、检查：血常规、生化、PT、APTT、血气分析、心肌酶学、肌钙蛋白、血氨、胆碱脂酶 ECG 头胸部CT 4、治疗：控制发作： 地西泮20 mg iv q12h;苯巴比妥钠100m g im q12h10 %水合氯醛2030 ml ,鼻饲,q12h。“连环疗法”：800 地西泮1200 苯巴比妥钠1600 水合氯醛2000 地西泮24:00 苯巴

55、比妥钠次日400 水合氯醛。上述药物3 种或2 种联合交替(时间交错) 给予,相当于每46 小时给药1 次,我们称之为“连环疗法”。一般首先用地西泮,如1 h内无癫痫发作,连续用三药连环疗法。12 天后无发作,改为二药连环法,再12 天不发作,改为单药连环,再不发作停用连环疗法,改为口服抗癫痫药。5、医嘱1)、控制发作：鲁米那针 0.1 im st安定针 10mg iv st咪唑安定针 5mg iv stinj NS 50ml咪唑安定针 50mg iv-vp 2ml/h(静注0.06mg/kg,以0.030.2mg/kg/h泵入,1.5-10mg/h)inj NS 50ml安定针 50mg i

56、v-vp 4-10ml/h50% GS 20ml硫喷妥钠针 0.1 iv st(缓慢）丙 泊 酚 5ml iv st丙 泊 酚20ml iv-vp 2-6ml/h (50mg/h) (ICU镇静:0.30.4mg/kg/h)inj NS 50ml德巴金针 0.4 iv vp 4-6ml/h得理多片 0.1 tid 2)维持： 症状控制后，0.2 鲁米那肌注 q6h-8h，予卡马西平0.1tid(约1周可以达到血药浓度3)对症处理：1保持呼吸道通畅，鼻导管或面罩吸氧，必要时气管切开，放置牙垫2心电监护，血气、血化学分析3查找诱因4甘露醇或地塞米松防脑水肿，营养支持治疗5降低血压；6可用大剂量镁剂

57、；7控制高热，等等。十四、夹层动脉瘤1、病史：高血压、糖尿病、吸烟、喝酒、马凡氏综合征2、症状：胸腰腹部疼痛、晕厥、胸闷、昏迷、休克神经系统：截瘫，肢体无力感觉障碍循环系统：急性心肌梗塞、急性心包填塞、胸腔积液呼吸、消化系统：消化道出血、咯血3、体征：四肢脉搏、血压不等、腹部血管杂音、主动脉听诊区杂音4、处理：吸氧、心电监护胸腹部CTECG心超胸腹部CTA胸腹部MRI血常规生化淀粉酶心肌酶学、肌钙蛋白APTTPT血气分析治疗：镇静、止痛、控制血压和心率5、医嘱高血压糖尿病夹层动脉瘤 EICU特护EICU护理常规NBP,ECG,HR,R,SP02监测夹层动脉瘤专护糖尿病低脂低盐流质留置导尿接引流

58、袋鼻导管给氧2-8L/mininj NS 50ml硝酸甘油针 10mg iv-vp 3ml/h inj NS 50ml硝普钠针 50mg iv-vp 3ml/h(25ug/min,可用到200-400ug/min) inj NS 50ml压宁定针 50mg iv-vp 310ml/hinj NS 50ml艾思洛尔针 1.0 iv-vp 5ml/h随心率调节inj NS 50ml合心爽针 30mg iv-vp 3ml/h随心率调节丙 泊 酚 5ml iv st丙 泊 酚20ml iv-vp 6ml/h (25mg/h)丙泊酚针 40ml(0.4g) iv vp 5-10ml/h倍他乐克 25mg

59、 tid恬尔心片30mg tid inj NS 50mlinj RI 50U iv-vp 5ml/h(0.1U/kg.h)鲁南欣康片 20mg bid洛活喜 5mg qd洛汀新 10mg qd 立普妥 20mg qN华迪液 10ml tid麻仁丸胶囊 2# tid 临时医嘱 开塞露1支 E st 吗啡 3mg iH st 杜冷丁 75mg im st 外科手术治疗1 .适应证：A型夹层;B型夹层出现下列情况：a.夹层导致重要器官缺血b.动脉破裂，或是将要破裂如形成梭状动脉瘤c.夹层逆行延展，累及了升主动脉药物治疗指征 1 .无并发症的远端夹层分离首选的治疗 2 .稳定的孤立的主动脉弓夹层分离的

60、治疗 3 .对稳定的慢性夹层的首选治疗（起病后两周或以上的无并发症的夹层分离）（三）介入治疗1. 介入开窗手术：a .血管造影 ：真腔，假腔造影，真假腔测压；b .血管内支架置入：使塌陷的血管开通；c .内膜片造口术：改善远侧血供，降低假腔与真腔之间的压力差2 .带膜支架封闭远发撕裂口：主要用于B型夹层十五、癔症癔症的特点：四性一低 1、女性：中青年女性居多；2、情感性：悲伤、委屈；3、夸张性：癔病性喘息；4、戏剧性：发病和好转很快；5、文化水平低； 两个不要：1、根据重病在先，排除内科急症血压、脉搏、呼吸感觉、运动障碍和意识障碍：脑血管意外，中毒，低血糖、糖尿病酮症酸中毒。急性心肌梗塞，急性