危重患者发现和评价讲义

1、危重患者发现和评价讲义失去亲人的痛楚撕心裂肺医闹如同苍蝇恶心着每一个医务工作者我们的委屈向谁诉说2022/9/5疾病按轻重程度的分类普通疾病 诊治模式-要求按一定的顺序来进行，病史+查体+辅助检查=初步诊断治疗。有充裕的时间，可能是几天、几周甚至几个月。2022/9/5疾病按轻重程度的分类危重疾病 因病情急危，必需在尽可能短的时间内对病情的危重程度作出判断和评估。主要依据一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行。因此重点明确，即使病因并未完全清楚，也需要初步诊断，注意哪些生理指标是首先要被纠正的，判断出危及生命的异常情况，并给以处理为下一步检查治疗争取时间。而由专

2、业的ICU医生对患者进行判断，采用评分系统对于早期发现重症患者更为重要。2022/9/5疾病按轻重程度的分类潜在危重病就是指那些表面上看没有特定某一器官衰竭的明显依据，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后病情急剧快速发展，成为危重病患者，甚至危及生命。 2022/9/5及时发现危重病人的重要性从病人角度 时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命。从医师角度 消除医疗纠纷，自我保护。提高医院的信誉。2022/9/5飞行安全的“海恩法则”一起重大飞行安全事故 背后有29个事故征兆每个征兆 背后有300个事故苗头每个苗头 背后有1000个事故隐患2022/9/5常见急危

3、重症的范畴 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。脑功能衰竭、各种休克、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭2022/9/5有生命危险的急危重症五种表现A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 10分钟）2022/9/5（一）从临床表现上定性判断危

4、重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别（二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症（三）从辅助检查中量化危重症的程度（四）综合评分系统在危重症的应用（五）从诊治和全局的角度认识危重病怎样判断和认识危重疾病？2022/9/5（一）从临床表现上定性判断危重症1.一般外观（看上去“好”或“不好”）2.生命体征（ T、P、R、BP ）3.神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜（C、A、U、S） -即生命八征2022/9/51.一般外观一般情况发育营养体位其他2022/9/52.生命体征体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）2022/9/5体温体温是反映病情变化的综合指标，能引起体温异常改变的原因很多。体温

5、的变化，往往与病人的病情有直接关系，甚至可以直接反映病人病变的严重程度和预后。同时体温增高可以使机体代谢率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭，因此监测体温改变有利于综合评定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因（如中暑）2022/9/5心率 是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在绝大多数情况下，心率和脉率是一致的，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足。一般心率加快发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压（CVP）的变化。因此，有人认为将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。脉搏202

6、2/9/5呼吸异常的变化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要脏器功能障碍，多表现为呼吸频率的异常和呼吸幅度的改变。病人呼吸频率异常减慢(24次min)，均是疾病引起的具体病理生理改变（如吗啡中毒和颅高压引起的呼吸减慢、高热性呼吸增快等）。呼吸幅度及呼吸音的检查对于判断病人的通气量、呼吸道是否通畅以及了解肺部病变情况均有帮助（如潮式呼吸、间停呼吸、深大呼吸、吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难等）。呼吸频率：正常成人10-18bpm 新生儿40bpm 1岁儿童25bpm 8岁儿童18bpm呼吸2022/9/5血压 动脉血压是最常用、最容易测量的生命体征之一，它反映了循环系统的功能状态。血压下降是休克

7、病人最重要的体征之一，危重疾病本身就可能引起血压变化，病情变化时血压的波动可能更加明显，这些均说明连续监测血压的重要性。血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡。血压2022/9/5 神志（C） 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。2022/9/5 瞳孔（A） 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳

8、停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 2022/9/5尿量（U） 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。2022/9/5皮肤黏膜（S） 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。2022/9/5病情危重的快速评估 -“ABCDE”法气道（Airway）呼吸（Breathing）循环（Circulation）神经损伤程度（Disability）全身检

9、查（Exposure）2022/9/5氧是生命之源一.气道评估(Airway assessment)气道是氧气进入门户2022/9/5气道梗阻的体征打鼾喘鸣吸气性呼吸困难谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动胸廓反常呼吸发绀三凹征最危急的是急性会厌炎2022/9/5最危急是气道阻塞鼾声表示阻塞在咽部；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大2022/9/5二.呼吸评估(Breathing assessment)呼吸运动呼吸节律呼吸频率SpO22022/9/5自然呼吸气道压力呼气期吸气期02022/9/5肺泡的通气/血流比( V/Q ) RR：HR = 1 ：52022/9/5呼吸困难端坐呼吸：

10、急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸；肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低钾血症，格林巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。2022/9/5ALIARDS的诊断标准1）有发病的高危因素。2）急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。3）低氧血症：ALI时PaO2FiO2300mmHg（1mmHg0133kPa）； ARDS时PaO2 FiO2200mmHg 4）胸部X线检查两肺浸润阴影。5）肺毛细血管楔压（PCWP）18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。凡符合以上5项可诊断为ALI或ARDS。2022/9/5三.循环评估（Circulation assessmen

11、t）1、血压2、心率3、毛细血管再充盈4、末梢温度5、末梢颜色6、尿量2022/9/5袖套肱动脉SBPDBP低血压时，袖套式无创测量血压不准确，必要时要进行有创测压。1、血压2022/9/5快速而有效的判断血压颞浅动脉下颌面动脉颈动脉肱动脉股动脉腘动脉踝动脉足背动脉桡动脉桡动脉 SBP 80 mmHg股动脉 SBP 70 mmHg颈总动脉 SBP 60 mmHg2022/9/5血压变化突然下降：大出血、穿刺迷走神经反射、过敏等。突然升高：脑疝等2022/9/5机体的“假死状态”BPHR失血量（占总体血量的%） 10 20 30 40 50假死状态死亡2、心率2022/9/5不出现心动过速严重的

12、失血性休克（处于“假死状态”）神经源性休克早期增快，代偿不全细而弱2022/9/5四.神经功能障碍Disability瞳孔意识清醒程度(AVPU)A (awake): 清醒V (verbal response): 有言语应答P (painful response): 疼痛刺激有反应U (unresponsive): 无反应2022/9/5意识障碍嗜睡和昏迷是常见的醒觉状态障碍，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）1、内容2、临床意义 1）评定急性颅脑损伤轻重 2）监测病情变化的依据 3）预测预后2022/9/5五.全身检查 Exposure去掉全身衣服，彻底检查，防

13、止低体温；内容：精神、面容、意识、营养、发育、体位、姿势。皮肤：花斑状、出血点，四肢末端发绀、厥冷。2022/9/5失血部位及失血量估计61/189肋骨骨折（每根）150 ml骨盆骨折 3000 ml股骨闭合性骨折15002000 ml胫骨闭合性骨折 500 ml手掌大小伤口 500 ml2022/9/5隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏2000 ml腹腔至少可隐藏2000 ml腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml2022/9/5失血量的估计特别需要注意的是： 婴幼儿的头皮血肿2022/9/5时间（小时） 2 4 6 8 10 20 29Hb15 g%Hb的真实水平 失血量的估计：Hb /HCT

14、并不能及时准确的反应失血量2022/9/5快速有效的判断HbHb：9 12 g %Hb：6 9 g %Hb： 5 g %2022/9/5进一步的检查在初步检查之后进行ABC稳定时方可进行全身从头到脚彻底检查如病情恶化，立即重新评估 ABCDE情况2022/9/5（一）从临床表现上定性判断危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别（二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症（三）从辅助检查中量化危重症的程度（四）综合评分系统在危重症的应用（五）从诊治和全局的角度认识危重病怎样判断和认识危重疾病？2022/9/5二、从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症疾病的发展有一定的规律，尤其了解疾病的病理

15、生理过程和相应的病理改变，有助于判断病情的发展方向。如 胸部外伤、多发肋骨骨折 ARDS 重症感染、脓毒血症 ARDS 但二者ARDS的病程、程度不同2022/9/5举例：两种临床上最常见的危重疾病重症肺炎和休克2022/9/52022/9/5休克的发生与发展2022/9/5（一）从临床表现上定性判断危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别（二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症（三）从辅助检查中量化危重症的程度（四）综合评分系统在危重症的应用（五）从诊治和全局的角度认识危重病怎样判断和认识危重疾病？2022/9/5三、从辅助检查（监测）量化危重症的程度脉搏血氧饱和度和动脉血气分析胃肠

16、粘膜内酸度(Phi)监测 反映DO2-VO2乳酸监测血液动力学监测床旁X线及超声检查血液分析（常规、生化、凝血机制等）2022/9/5动脉血气监测动脉血气分析是监测呼吸衰竭和机械通气效果的重要指标，通过血气分析可以：判断血液氧合状态，指导呼吸机参数的设置和调节确定有无呼吸衰竭及应用呼吸机治疗的指征为判断和分析病情尤其是肺部情况提供依据确定脱离呼吸机治疗的指征了解有无酸碱平衡紊乱及类型2022/9/5 Phi监测phi(胃粘膜PH值的捡测）是一种间接的检测胃肠粘膜内酸度和循环状态的方法，所测结果与全身的DO2VO2、PH、乳酸的变化有良好的相关性。因此，胃、肠粘膜内酸度测量能够较真实地反映机体对

17、缺血反应最敏感的区域的灌注变化。同时使用胃、肠粘膜内酸度测量技术指导治疗，可以取得比常规监测治疗更好的疗效，并对预测预后有重要价值。 2022/9/5 乳酸监测 乳酸是糖无氧酵解的代谢产物，产生于骨胳、肌肉、脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。它的升高直接反映了细胞水平的能量代谢，和各脏器功能状态，能够灵敏反映病死率变化。随着多脏器功能不全的发生和低氧血症加重，高乳酸血症和乳酸酸中毒时有发生，尽管给予充分的生命支持治疗，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，达60%90%。因此，对乳酸增高发病机制深入研究有助于指导危重病的治疗。随着乳酸检测项目普及，乳

18、酸在重症患者预后中价值凸现 。2022/9/5床旁X线2022/9/5床旁超声检查 床旁超声作为一项检测手段，自90年代开始英国认识到超声在急危重患者中的重要性，并开始将其应用于其中及其建立了超声急危重病人员的培训制度。使床旁超声监测成为了一个非常有发展前途的监测项目。2022/9/5（一）从临床表现上定性判断危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别（二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症（三）从辅助检查中量化危重症的程度（四）综合评分系统在危重症的应用（五）从诊治和全局的角度认识危重病怎样判断和认识危重疾病？2022/9/5四、危重症的评分系统重症患者评分系统可以给临床提供量化，公平

19、的指标，用以评价疾病严重程度，以及评价不同ICU单位之间的治疗效果，评价临床研究中不同组别的病情危重程度，评价新药及新治疗措施的有效性，或者用来进行质量控制，资源分配等。常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如改良早期危险评分（Modified Early Warning Score）、急诊潜在危重病评分 、 APACHE II、TISS；多脏器功能障碍病情评分如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分如Ranson，Ramsay等， 2022/9/5改良早期危险评分（Modified Early Warning Score） 项目0分1分2分3分收缩压 mmHg101-19

20、981-100200 或71-8070心率 bpm51-10041-50 或101-11040 或111-129130呼吸 次/分9-1415-2021-29 或930体温C35-38.435 或 38.5意识状态警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应2022/9/5MODS评分 （多脏器功能障碍评分） Marshall于 1995年提出，Richard 2001年改良。特点：参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态；对其他影响预后的因素没有考虑。2022/9/5（一）从临床表现上定性判断危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别（二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症（