ICU质量管理手册(细则)

1、PAGE PAGE 13ICU质量管理手册汇编组织管理理体系ICU质质量管理理小组人人员名单单组 长长：杨徳徳贵副组长：彭秋玲玲成 员员：吉文文俊（住院医医师） 马马翔（住院医医师） 杨德德燕（住住院医师师）ICU质质量管理理构架图图杨徳贵丁先琼彭秋玲俞焕菊陆明竹马 翔吉文俊副主任医师主管护师主治医师医疗组护理组住院医师护 师护 师住院医师一 ICCU医疗疗护理质质量组成成人员 组组长： 彭秋秋玲 组组员： 吉文文俊 丁先先琼 俞焕焕菊 陆明明竹 二 IICU病病案管理理组成人人员 组组长： 彭秋秋玲 组组员： 丁先先琼 陆明明竹 吉文文俊 三 IICU输输血管理理组成人人员 组组长： 彭秋秋

2、玲 组组员： 丁先先琼 陆明明竹 吉文文俊 四 IICU药药事管理理组成人人员 组组长： 彭秋秋玲 组组员： 丁先先琼 吉文文俊 五 IICU院院感组成成人员 组组长： 彭秋秋玲 组组员： 丁先先琼 陆明明竹临床科主主任职责责1、在分分管院长长领导下下，负责责本科的的医疗、教学、科研、预防及及行政管管理工作作。2、制定定本科工工作计划划，组织织实施，经常督督促检查查，按期期总结汇汇报。3、组织织本科人人员，对对病员进进行医疗疗护理工工作，完完成医疗疗任务，提高医医疗护理理质量。4、定时时查房，共同研研究解决决重危疑疑难病例例诊断治治疗上的的问题。5、组织织全科人人员学习习、运用用国内外外医学先

3、先进经验验，开展展新技术术、新疗疗法进行行科研工工作，及及时总结结经验。6、督促促本科人人员，认认真执行行各项规规章制度度和技术术操作常常规，严严防并及及时处理理差错事事故。7、确定定医师轮轮换、值值班、会会诊、出出诊。组组织领导导有关本本科对挂挂勾医疗疗机构的的技术指指导工作作、帮助助基层医医务人员员提高医医疗技术术水平。8、参加加门诊、会诊、出诊，决定科科内病员员的转科科转院和和组织临临床病例例讨论。9、组织织本科人人员的业业务训练练和技术术考核，提出升升、调、奖、惩惩意见。妥善安安排进修修、实习习人员的的培训。组织并并担任临临床教学学。临床各级级医师职职责临床主任任医师职职责1、在科科主

4、任领领导下，指导全全科医疗疗、教学学、科研研、技术术培养与与理论提提高工作作。2、定期期查房并并亲自参参加指导导急、重重、疑难难病例的的抢救处处理与特特殊疑难难和死亡亡病例的的讨论会会议。3、指导导本科主主治医师师和住院院医师做做好各项项医疗工工作，有有计划地地开展基基本功训训练。4、担任任教学和和进修、学习人人员的培培训工作作。5、定期期参加门门诊工作作。6、运用用国内外外先进经经验指导导临床实实践，不不断开展展新技术术，提高高医疗质质量。7、督促促下级医医师认真真贯彻执执行各项项规章制制度和医医疗操作作规程。8、指导导全科结结合临床床开展科科学研究究工作。副主任医医师参照照主任医师职职责执

5、行行。临床主治治医师职职责1、在科科主任领领导下和和主任医医师指导导下，负负责本院院一定范范围的医医疗、教教学、科科研、预预防工作作。2、按时时查房，具体参参加和指指导住院院医师进进行诊断断、治疗疗及特殊殊诊疗操操作。3、掌握握病员的的病情变变化，病病员发生生病危、死亡、医疗事事故或其其他重要要问题时时，应及及时处理理，并向向科主任任汇报。4、参加加值班、门诊、会诊、出诊工工作。5、主持持病房的的临床病病例讨论论及会诊诊、检查查，修改改下级医医师书写写的医疗疗文件。决定病病员出院院，审签签出（转转）院病病历。6、认真真执行各各项规章章制度和和技术操操作常规规，经常常检查本本病房的的医疗护护理质

6、量量，严防防差错事事故。7、组织织本组医医师学习习与运用用国内外外先进医医学科学学技术，开展新新技术、新疗法法，进行行科研工工作，做做好资料料积累，及时总总结经验验。8、担任任临床教教学，指指导进修修、实习习医师工工作。临床住院院医师职职责1、在科科主任领领导和主主治医师师指导下下，根据据工作能能力、年年限，负负责一定定数量病病员的医医疗工作作。新毕毕业的医医师实行行三年二二十四小小时的住住院医师师负责制制。担任任住院、门诊、急诊的的值班工工作。2、对病病员进行行检查、诊断、治疗、开写医医嘱并检检查其执执行情况况，同时时还要做做一些必必要的检检查和放放射线检检查工作作。3、书写写病历。新入院院

7、病员的的病历，一般应应于病员员入院后后24小小时内完完成。检检查和改改正实习习医师的的病历记记录。负负责病员员住院期期间的病病程记录录。及时时完成出出院病员员病案小小结。4、向主主治医师师及时报报告诊断断、治疗疗上的困困难以及及病员病病情的变变化，提提出需要要转科或或出院的的意见。5、住院院医师对对所管病病员应全全面负责责，在下下班前，作好交交班工作作。对需需要特殊殊观察的的重症病病员，用用口头方方式向值值班医师师交班。6、参加加科内查查房。对对所管理理病员每每天至少少上、下下午各巡巡诊一次次。科主主任、主主治医师师查房（巡诊）时，应应详细汇汇报病员员的病情情和诊疗疗意见。请他科科会诊时时，应

8、陪陪同诊视视。7、认真真执行各各项规章章制度和和技术操操作常规规，亲自自操作或或指导护护士进行行各种重重要的检检查和治治疗，严严防差错错事故。8、认真真学习、运用国国内外的的先进医医学科学学技术、新疗法法，参加加科研工工作，及及时总结结经验。9、随时时了解病病员的思思想、生生活情况况，征求求病员对对医疗护护理工作作的意见见。做好好病员的的思想工工作。10、在在门诊或或急诊室室工作时时，应按按门诊、急诊室室工作制制度进行行工作。总住院医医师职责责1、在科科主任领领导和主主治医师师指导下下，协助助科主任任做好科科内各项项业务和和日常医医疗行政政管理工工作。2、带头头执行并并检查督督促各项项医疗规规

9、章制度度和技术术操作规规程的贯贯彻执行行，严防防差错事事故发生生。3、负责责组织和和参加科科内疑难难危重病病人的会会诊、抢抢救和治治疗工作作。带领领下级医医师做好好下午、晚间查查房和巡巡视工作作。主治治医师不不在时代代理主治治医师工工作。4、协助助科主任任和主治治医师加加强对住住院、进进修、实实习医师师的培训训和日常常管理工工作。5、组织织病员出出院及死死亡病例例总结讨讨论，做做好病死死率、治治愈率、病床周周转率、病床利利用率及及医疗事事故、差差错登记记、统计计、报告告工作。6、负责责节假日日排班及及书写各各种手术术通知单单。临床科护护士长职职责1、在护护理部主主任的领领导和科科主任的的业务指

10、指导下，根据护护理部对对全院护护理工作作的质量量标准、工作计计划，结结合本科科情况制制订本科科护理计计划，并并组织实实施。2、深入入本科各各病房参参加晨会会交接班班，检查查危重病病人护理理，并作作具体指指导。对对复杂的的护理技技术或新新开展的的护理业业务，要要亲自参参加实践践。3、教育育全科护护理人员员加强工工作责任任心，改改进服务务态度，认真执执行医嘱嘱、规章章制度和和技术操操作规程程，严防防差错事事故。4、随同同科主任任查房，以便了了解护理理工作中中存在的的问题，并加强强医护联联系。5、组织织本科护护理人员员学习护护理业务务技术，并注意意护士素素质的培培养。6、组织织拟订本本科护理理科研计

11、计划，督督促检查查计划的的执行情情况，及及时总结结护理经经验。7、了解解本科病病人的病病情、思思想及生生活情况况。督促促检查各各病房护护理工作作，提出出改进措措施和意意见。8、负责责组织安安排进修修、实习习护士在在本科各各病房的的临床教教学及实实习工作作。9、确定定本科护护士的轮轮换和临临时调配配。总值班夜夜查房护护士长职职责 1、总总值班夜夜查房护护士长在在护理部部主任领领导下，负责督督导夜班班护理人人员的护护理工作作，指导导夜班实实习护士士临床实实践。2、检查查病区环环境安静静、整洁洁状况。3、了解解夜班护护理人员员执行规规章制度度、岗位位职责、操作规规程情况况。4、了解解夜间护护理工作作

12、情况，巡视病病房，观观察急诊诊、危重重、抢救救病人及及手术后后病人病病情及治治疗、护护理措施施落实情情况，协协助和指指导夜班班护士工工作，解解决护理理工作中中的疑难难问题。5、夜间间护理工工作中存存在的问问题应立立即对值值班护士士指出，以予纠纠正。6、保持持与分管管院长或或其它部部门领导导的密切切联系，如遇意意外事件件发生，应及时时向分管管领导或或其它部部门领导导报告，共同处处理。7、作好好夜查房房记录，次日晨晨交护理理部，特特殊情况况进行口口头汇报报。临床各级级护师(士)职职责主任护师师职责1、在护护理部主主任（总总护士长长）的领领导下，指导本本科护理理业务技技术、科科研和教教学工作作。2、

13、检查查指导本本科急、重、疑疑难病人人的护理理计划、护理会会诊及抢抢救危重重病人的的护理。3、了解解国内外外护理发发展动态态，并根根据本院院具体条条件努力力引进先先进技术术，提高高护理质质量，发发展护理理学科。4、主持持本科的的护理大大查房，指导主主管护师师查房，不断提提高护理理业务水水平。5、对本本科护理理差错、事故提提出技术术鉴定意意见。6、组织织在职主主管护师师、护师师及进修修护师的的业务学学习，拟拟定教学学计划，编写教教材，负负责讲授授。7、带教教护理系系和护理理进修生生及学生生的临床床实习，担任部部分课程程的讲授授，并指指导主管管护师完完成此项项工作。8、协助助护理部部做好主主管护师师

14、、护师师晋级的的业务考考核工作作，承担担对高级级护理人人员的培培养。9、制定定本科护护理科研研、技术术革新计计划，并并负责指指导实施施。参与与审定、评价护护理论文文和科研研、技术术革新成成果。10、负负责组织织本科护护理学术术讲座和和护理病病案讨论论。11、对对全院的的护理队队伍建设设、业务务技术管管理和组组织管理理提出意意见，协协助护理理部加强强对全院院护理工工作的领领导。副主任护护师参照照主任护护师的职职责执行行。主管护师师职责1、在科科护士长长领导下下和本科科主任护护师指导导下进行行工作。2、负责责督促检检查本科科各病房房护理工工作质量量，发现现问题及及时解决决，把好好护理质质量关。3、

15、解决决本科护护理业务务上的疑疑难问题题，指导导重危、疑难病病人护理理计划的的制定及及实施。4、负责责指导本本科各病病房的护护理查房房和护理理会诊，对护理理业务给给予具体体指导。5、对本本科各病病房发生生的护理理差错、事故进进行分析析、鉴定定，并提提出防范范措施。6、组织织本科护护师、护护士进行行业务培培训，拟拟定培训训计划，编写教教材，负负责讲课课。7、组织织护理系系、护理理专修科科学生和和护校学学生的临临床实习习，负责责讲课和和评定成成绩。8、制订订本科护护理科研研和技术术革新计计划，并并组织实实施。指指导全科科护师、护士开开展科研研工作。9、协助助本科科科护士长长做好行行政管理理和队伍伍建

16、设工工作。护 师 职 责责1、在病病房护士士长领导导下和本本科主管管护师指指导下进进行工作作。2、参加加病房的的护理临临床实践践，指导导护士正正确执行行医嘱及及各项护护理技术术操作规规程，发发现问题题，及时时解决。3、参与与病房危危重、疑疑难病人人的护理理工作，以及难难度较大大的护理理技术操操作。带带领护士士完成新新业务、新技术术的临床床实践。4、协助助护士长长拟订病病房护理理工作计计划，参参与病房房管理工工作。5、参加加本科主主任护师师、主管管护师组组织的护护理查房房、会诊诊和病例例讨论。主持本本病房的的护理查查房。6、协助助护士长长负责本本病房护护士和进进修护士士的业务务培训，制订学学习计

17、划划，组织织编写教教材并担担任讲课课。对护护士进行行技术考考核。7、参加加护校部部分临床床教学，带教实实习护士士。8、协助助护士长长制订本本病房的的科研、技术革革新计划划，提出出科研课课题，并并组织实实施。9、对病病房出现现的护理理差错、事故进进行分析析，提出出防范措措施。病房护士士职责1、在护护士长的的领导和和护师指指导下进进行工作作。2、认真真执行各各项护理理制度和和技术操操作规程程，正确确执行医医嘱，准准确及时时地完成成各项护护理工作作，严格格执行查查对及交交接班制制度，防防止差错错事故的的发生。3、做好好基础护护理和心心理护理理工作。经常巡巡视病房房，密切切观察病病情变化化，发现现异常

18、，及时报报告。4、认真真做好危危重病人人的抢救救工作。5、协助助医师进进行各种种诊疗工工作，负负责采集集各种检检验标本本。6、参加加护理教教学和科科研，指指导实习习护士和和护理员员、卫生生员的工工作。7、定期期组织病病员学习习，宣传传卫生知知识和住住院规则则。经常常征求病病人意见见，改进进护理工工作。在在出院前前做好卫卫生保健健宣传工工作。8、办理理入院、出院、转科、转院手手续及有有关登记记工作。9、在护护士长领领导下，作好病病房管理理、消毒毒隔离、物资药药品材料料请领与与保管工工作。ICU工工作制度度病人到达达ICUU后，认认真及时时了解病病情，医医护密切切配合，立即给给予生命命体征监监测，

19、并并采取救救治措施施。（1）、病人意意识状态态情况，瞳孔是是否改变变，肢体体活动是是否正常常，若病病人有外外伤史，特别注注意脏器器的损伤伤，如肝肝、脾、肾、心心、肺等等。（2）、生命体体征测定定：血压压、脉搏搏、呼吸吸、血样样饱和度度、体温温。（3）、立即急急诊生化化（钠、钾、氯氯、尿素素氮、肌肌酐、血血糖）及及必要时时动脉血血气检查查。（4）、持续心心电监测测，尽快快床旁心心电图。（5）、保持气气道通畅畅、吸氧氧，必要要时开放放气道。（6）、保持良良好的静静脉通道道，必要要时立即即深静脉脉置管。（7）、根据病病情留置置尿管，记单位位时间尿尿量。（8）、检查各各引流管管是否通通畅在位位，了解解

20、并记录录引流量量及性质质。（9）、尽快向向家属交交代病情情及ICCU管理理制度。2、ICCU医生生每天至至少一次次向病人人家属通通报病情情，病情情变化，特别是是恶化时时随时通通报。涉涉及具体体的专科科情况时时，应由由专科医医师具体体解释。3、收住住的病人人原则上上由ICCU医生生负责管管理，必必要时由由ICUU及专科科（特别别是外科科）医生生共同管管理，IICU医医师负责责生命体体征、内内环境稳稳定及各各脏器的的支持与与维护，液体入入量及抗抗生素的的使用应应与专科科医生协协商；专专科情况况由专科科医师负负责处理理。4、病程程记录：ICUU医师书书写病程程记录；专科医医生应定定期书写写以专科科情

21、况为为主的病病程记录录。ICU抢抢救制度度ICU病病室内必必须备有有齐全完完好的抢抢救器材材、仪器器、药品品等。各各类抢救救仪器功功能良好好，器材材完备适适用，各各种抢救救用物配配套完整整，必须须四定（定品种种数量、定位放放置、定定人管理理、定期期维修）、三及及时（及及时检查查、及时时消毒、及时补补充）。且随时时处于备备有状态态。急救车上上物品放放置有序序，药品品编号清清楚，数数物相符符，护士士能背诵诵药品排排列次序序。抢救人员员人人必必须熟练练掌握抢抢救知识识，熟悉悉抢救仪仪器器材材、药品品的作用用功能和和使用方方法。参加抢救救人员必必须全力力以赴，明确分分工，紧紧密配合合，听从从指挥，坚守

22、岗岗位，严严格执行行各项规规章制度度。医师未到到以前，护理人人员应根根据病情情及时输输液、吸吸痰、测测量血压压，保持持输液通通畅，行行人工呼呼吸及胸胸外心脏脏按压，配血、止血等等。并严严密观察察病情。护理人员员要认真真执行医医嘱，严严格执行行查对制制度，口口头医嘱嘱要经复复述核实实后才能能执行，所有药药品的空空安瓿须须经第二二人核对对后方可可丢弃。详细做好好抢救记记录，对对病情变变化、抢抢救救过过、用药药情况均均要仔细细交接班班。及时与病病人家属属及单位位取得联联系。抢救完毕毕，做好好终末料料理与消消毒，用用后物品品及药品品及时补补充，详详细登记记抢救过过程与病病人转归归情况。医务人员员进入I

23、ICU制制度医务人员员进入IICU须须走医务务人员专专用通道道。进入ICCU前必必须换鞋鞋、更衣衣。将自自己的鞋鞋整齐摆摆放于IICU指指定的鞋鞋柜，然然后赤脚脚踏板，更换IICU专专业拖鞋鞋（或鞋鞋套），及ICCU专业业隔离衣衣。工作人员员走近病病床旁时时须戴口口罩，口口罩不用用时叠好好放于专专业口袋袋里。接接触病人人时必须须严格洗洗手或戴戴手套，听诊时时须用各各病床之之专用听听诊器。工作服要要勤换勤勤洗，保保持清洁洁，且与与私人衣衣物分开开挂放。不得将将工作服服穿至餐餐厅、会会场等公公共场所所。未经ICCU同意意，谢绝绝带家属属进入IICU探探视。工作人员员讲究个个人卫生生，勤沐沐浴、理理

24、发、修修剪指甲甲。急性性上呼吸吸道感染染的医务务人员进进入ICCU时必必须戴口口罩。服从ICCU人员员的管理理，严格格执行IICU的的消毒隔隔离制度度。ICU内内的外科科系统危危重病人人管理制制度有条件的的危及生生命的外外科系统统危重病病人（包包括严重重多发伤伤、复合合伤），应收住住ICUU进行集集中监护护抢救，由ICCU和各各外科共共同管理理。严格执行行首诊负负责制。外科系统统危重病病人在IICU期期间，IICU医医生全程程负责患患者生命命体征稳稳定，内内环境稳稳定，脏脏器支持持，营养养支持等等，书写写上述内内容的病病程记录录及紧急急情况的的处理。外科医医生负责责外科情情况，若若专科病病情发

25、生生变化，应及时时书写与与专科情情况有关关的病程程记录及及相关医医嘱更改改记录。多部位、多性质质的损伤伤，以及及危及生生命的部部位或性性质的相相关科室室医生为为主进行行管理，及时书书写病历历、首次次病程记记录、术术前记录录、术后后记录等等医疗文文件，及及时处理理专科情情况并记记录。需需其他科科会诊者者，由IICU医医师书写写“会诊申申请单”。随着病程程进展，危及生生命的部部位或性性质可能能随之发发生变化化，原专专科主管管医生在在请示其其上级后后，可转转与其他他相应专专科医生生为主进进行管理理。ICU医医生与外外科医生生共同催催缴住院院费用。与家属属谈话时时，应各各有重点点。病人脱离离生命危危险

26、后，外科医医生与IICU医医生协商商达成共共识后，转入相相应科室室。病人死亡亡后，IICU参参与相关关科室死死亡病例例讨论。ICU探探视制度度中心ICCU是全全院危重重病人及及术后病病人实施施集中加加强治疗疗和监护护的场所所，故非非本科及及相关工工作人员员，未经经许可不不得入内内。凡入本科科患者的的家属，如需了了解病情情，可向向值班医医生或主主管医生生提出，由其给给予解答答，如有有特殊要要求，可可向科主主任、护护士长提提出。家属探视视，需遵遵守探视视时间，探视时时间为每每日下午午4：00044：300。探视时，需服从从工作人人员的安安排，按按顺序进进入。探探视所带带物品，也须经经工作人人员同意

27、意方能带带入。每天每床床允许一一人进入入探视，每人的的探视时时间在110分钟钟左右。特殊情况况需入室室探望的的家属，由当班班医护人人员视病病情并请请示科主主任或护护士长给给予安排排。入室时听听从安排排，并穿穿隔离衣衣、换鞋鞋。入室室后需保保持室内内安静，不得喧喧哗或哭哭闹，不不得打出出或接听听手提电电话。每每次不超超过两人人，有急急性上呼呼吸道感感染及其其他传染染病者禁禁止入内内。入住ICCU患者者的家属属需留下下电话号号码，并并且保持持开机，以便必必要时及及时取得得联系。ICU的的转入和和转出制制度（一）收收治范围围收治范围围包括已已经或可可能发生生重要脏脏器功能能障碍而而需要监监测、抢抢救

28、及生生命脏器器支持，并可望望通过加加强治疗疗得到治治愈和好好转的危危重病人人包括括各种复复杂的临临床综合合症，如如复合外外伤、手手术、脓脓毒症（SEPPSISS）、全全身炎症症反应综综合症（SIRRS）、急性呼呼吸窘迫迫综合症症（ARRDS）、休克克、弥漫漫性血管管内凝血血（DIIC）和和多脏器器功能障障碍综合合征（MMODSS）等等临床情情况。对对于虽然然危重，但在目目前无救救治可能能的急性性或慢性性疾病的的终末期期病人，如恶性性肿瘤晚晚期、脑脑死亡及及传染病病、精神神病人不不宜收入入ICUU，特殊殊情况例例外。具具体如下下：急性呼吸吸衰竭；慢性呼呼吸功能能不全急急性发作作。急性循环环衰竭。

29、心跳、呼呼吸骤停停复苏后后。溺水、电电击伤复复苏后的的病人。重大手术术后需要要监测器器官生理理功能者者。麻醉意外外。重型复合合性创伤伤。各类中毒毒病人。各类休克克。重度妊娠娠中毒症症、羊水水栓塞。各种代谢谢疾病危危象。主要脏器器移植后后。严重感染染。严重水、电解质质及酸碱碱严重失失衡。急性神经经系统损损伤，包包括颅内内压力升升高。（二）收收住途径径各病区的的危重病病人，全全麻后、重大手手术后生生命体征征不稳定定的各种种术后病病人。（三）非非常紧急急之危重重病人及及术后需需加强监监护治疗疗的病人人应提前联联系或电电话通知知ICUU，以便便做好接接收准备备。一般般情况下下，应由由ICUU医生会会诊

30、，同同意后方方可转入入ICUU，危重重病患者者的转运运由要转转入科室室负责。（四）收收入ICCU的危危重病人人由ICUU医生负负责全面面管理，包括医医疗文件件书写、开列医医嘱、申申请会诊诊、交代代病情等等。(五) 在临床床治疗方方面1. 由由ICUU和病员员来源的的各科共共同管理理，并严严格执行行首诊负负责制，ICUU医生全全程负责责患者生生命体征征稳定，内环境境稳定，脏器支支持，营营养支持持等，书书写上述述内容的的病程记记录及紧紧急情况况的处理理，ICCU医生生负责与与病人家家属交代代全身情情况。2. 专专科医生生负责专专科情况况，若专专科病情情发生变变化，应应及时书书写与专专科有关关的病程

31、程记录及及相关医医嘱更改改记录，及时与与病人家家属交代代病情。3. 凡凡牵涉到到多部位位、多性性质的损损伤，均均以危及及生命的的部位或或性质相相关科室室医生为为主进行行管理，及时书书写病历历、首次次病程记记录、术术前记录录、术后后记录、手术记记录等医医疗文件件，及时时处理专专科情况况并记录录。需其其他专科科会诊者者，由IICU医医生书写写“会诊申申请单”并协调调相关事事宜。（六）病病情变化化者随着病程程进展，危及生生命的部部位或性性质可能能随之变变化，原原专科主主管医生生在请示示其上级级后，可可转与其其他相应应专科医医生为主主进行管管理。也也可由IICU医医生提出出，经专专科医生生同意，处理影

32、影响生命命的最主主要的问问题。（七）经经加强治治疗病情情稳定者者由ICUU医生决决定并负负责联系系各相关关科室或或医生，并与病病人或家家属说明明，以取取得理解解。然后后通知管管床护士士，并书书写转科科记录。ICU交交接班制制度ICU全全周每日日医护集集中交班班。所有夜班班和白班班人员参参与交班班。医生护士士分别书书写交班班报告，内容包包括：前前日病人人总数，新入、转入病病人数，转出、出院、死亡病病人数；所有病病人的病病情变化化及处理理，目前前情况、注意事事项等；重点病病人应详详细报告告病员各各个系统统情况并并附带病病情分析析。护士可按按照特护护记录，详细、准确交交代清楚楚各病人人24hh内生命

33、命体征情情况；出出入量；中心静静脉压；末梢血血糖；各各管道引引流量、颜色、性质；痰量、颜色、性质；病情变变化、处处理、效效果等。医生重点点交接各各病人224小时时内病情情变化、处理及及效果；病人或或家属思思想动态态及相关关情况等等。护士士已交内内容医生生不再重重复。必须进行行床头交交班：由由值班医医生将病病员的重重点问题题交代给给专科医医生和接接班医生生。出具医学学证明管管理制度度PAGE PAGE 101一、出生生医学证证明管理理制度1、根据据中华华人民共共和国母母婴保健健法、中华华人民共共和国母母婴保健健法实施施办法、四四川省中华人人民共和和国母婴婴保健法法实施施办法、冕宁宁县出出生医学学

34、证明管理办办法制定定本管理理制度。2、医院院药剂科科负责出生医医学证明明的领领购，由由总务科科负责保保管和发发放，由由医院办办公室负负责监督督管理。3、出出生医学学证明由妇产产科主任任领取，并由科科主任专专人管理理。4、出出生医学学证明专用章章由医院院办公室室专人管管理。5、出出生医学学证明必须加加盖“出生医医学证明明专用章章”方能生生效。6、填写写出生生医学证证明要要求内容容准确、字迹清清楚、项项目齐全全、严禁禁涂改。7、严禁禁任何单单位和个个人伪造造、倒卖卖、转让让、出借借、私自自涂改或或使用非非法印制制的出出生医学学证明。8、对违违反相关关规定的的，根据据相关规规定给予予处罚。二、出具具

35、死亡证证明规范范1、来急急诊科就就诊后死死亡的病病例，由由参与抢抢救的医医师按死死亡证明明单要求求开具死死亡证明明，签名名盖章，交死者者亲属。2、若死死亡原因因涉及法法律方面面的问题题，应先先向科主主任或医医院保卫卫部门报报告，根根据批复复及有关关规定再再出具死死亡证明明。3、来急急诊科就就诊前已已经死亡亡（主要要指在家家中或来来医院途途中死亡亡者）的的病人，死者亲亲属须先先出示当当地派出出所证明明，医师师方能出出具医院院死亡证证明单，否则通通知医院院保卫部部门处理理。三、出具具出院证证明规范范1、出院院证明只只能为在在我院住住院的病病人出具具，住院院部医师师不准开开具未住住院的其其他人的的出

36、院证证明。2、出院院证明必必须填写写完整，由执业业医师签签字。3、入、出院时时间及诊诊断必须须与住院院病历相相一致。4、出院院证明采采用复写写形式，一式两两份，一一份交病病人，一一份载入入病历。5、出院院证明需需在入院院处登记记并加盖盖业务章章后方可可生效。6、如需需补办出出院证明明，只能能在住院院病历中中复印并并注明“补办”字样同同时加盖盖鲜章并并登记。四、出具具医学诊诊断证明明书规范范1、出具具诊断证证明书必必须根据据患者病病情，辅辅助检查查结果，实事求求是的填填写疾病病诊断证证明书。2、诊断断证明书书必须由由我院执执业医师师填写或或签名。3、诊断断证明书书需在医医院办公公室登记记并加盖盖

37、业务章章后方可可生效。传染病疫疫情报告告制度1、医务务人员在在诊疗中中发现法法定传染染病疫情情或者其其他传染染病暴发发、流行行及突发发不明原原因的传传染病时时，应遵遵循传传染病防防治法和传传染病信信息报告告管理规规范规规定的内内容、程程序、方方式和时时限报告告。2、传传染病报报告病种种（377种）甲类类传染病病（2种种）：鼠鼠疫、霍霍乱。乙类类传染病病（255种）：传染性性非典型型肺炎、艾滋病病、病毒毒性肝炎炎、脊髓髓灰质炎炎、人感感染高致致病性禽禽流感、麻疹、流行性性出血热热、狂犬犬病、流流行性乙乙型脑炎炎、登革革热、炭炭疽、细细菌性和和阿米巴巴性痢疾疾、肺结结核、伤伤寒和副副伤寒、流行性性

38、脑脊髓髓膜炎、百日咳咳、白喉喉、新生生儿破伤伤风、猩猩红热、布鲁氏氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺螺旋体病病、血吸吸虫病、疟疾。丙丙类传染染病（110种）：流行行性感冒冒、流行行性腮腺腺炎、风风疹、急急性出血血性结膜膜炎、麻麻风病、流行性性和地方方性斑疹疹伤寒、黑热病病、包虫虫病、丝丝虫病，除霍乱乱、细菌菌性和阿阿米巴性性痢疾、伤寒和和副伤寒寒以外的的感染性性腹泻病病。3、传传染病疫疫情报告告时限：甲类传传染病22小时；乙、丙丙类传染染病244小时。44、发现现甲类传传染病（鼠疫、霍乱）和乙类类传染病病中的肺肺炭疽、传染性性非典型型肺炎、脊髓灰灰质炎、人感染染高致病病性禽流流感的病病人或疑疑似病人人

39、时，或或发现其其他传染染病和不不明原因因疾病暴暴发时，必须立立即电话话报告医医院感染染管理办办公室及及医教部部，医教教部应于于2小时时内向医医院领导导及上级级卫生部部门报告告，首诊诊医生于于2小时时内上报报传染染病报告告卡。55、出现现乙类传传染病暴暴发疫情情时，应应按甲类类传染病病报告时时限和方方式报告告疫情。66、需报报告病原原携带者者的病种种包括霍霍乱、脊脊髓灰质质炎、艾艾滋病以以及卫生生部规定定的其他他传染病病。7、地地方传染染病病员员向灞桥桥区疾病病控制中中心网络络直报，部队传传染病病病员应向向本院预预防保健健科报告告，由预预防保健健科向学学校卫生生处报告告。8、发发生食物物中毒、大

40、批不不明原因因病员、当地未未有过或或者国家家已宣布布消灭的的传染病病时，医医院感染染管理办办公室应应立即报报告医教教部，同同时向院院首长报报告，医医院应在在最短时时间内向向上级卫卫生部门门报告，同时填填报传传染病报报告卡。9、严严格登记记制度。门诊、急诊各各接诊医医师、放放射科、检验科科必须建建立疫情情登记本本，做好好接诊病病例登记记，对接接诊及检检出的传传染病病病员必须须详细登登记，及及时报告告。10、任何单单位或个个人不得得隐瞒、谎报、缓报传传染病疫疫情。111、未经经批准，不得对对外通报报、公布布和引用用发表未未经公布布的传染染病疫情情。传染病报报告制度度为贯彻执执行中中华人民民共和国国

41、传染病病防治法法及四川省省法定传传染病医医院报告告管理工工作规范范，强强化我院院传染病病疫情报报告工作作，向上上级卫生生部门和和疾控部部门提供供及时可可靠的疫疫情信息息，结合合我院实实际制订订本院传传染病报报告制度度。一、根据据中华华人民共共和国传传染病防防治法第三十十四条“执行职职务的医医疗保健健人员、卫生防防疫人员员为责任任报告人人”的规定定，本院院职工发发现传染染病或疑疑似传染染病病人人时，都都必须及及时口头头或电话话报告预预防保健健科。并并必须依依法如实实填写传传染病报报告卡及及传染病病登记薄薄。二、诊治治病人的的医生为为法定的的传染病病报告人人，对确确认或疑疑似的法法定传染染病及克克

42、山病都都必须及及时准确确地分类类填写传传染病报报告卡，并在传传染病登登记薄上上如实登登记。填填好的传传染病报报告卡放放入本科科疫情袋袋内，由由预防保保健科按按时收取取。本院“传传染病报报告”实行“首诊负负责制”。三、传染染病登记记及填报报要求：1、门诊诊由接诊诊医生、住院部部由主诊诊医生登登记并填填写传染染病报告告卡。2、传染染病报告告卡应详详细填写写，不得得缺项、漏项。3、最后后确定诊诊断与初初步诊断断不符时时要及时时修正病病名。4、传染染病病人人、病原原携带者者和疑似似传染病病人应登登记在传传染病登登记薄上上。四、传染染病报告告卡的填填报范围围及报告告时限：1、明确确诊断为为传染病病的病人

43、人、病原原携带者者及疑似似病人。2、甲类类传染病病：必须须在二小小时内填填报。3、乙类类传染病病：肺炭疽病病的病人人、传染染性非典典型肺炎炎、脊髓髓灰质炎炎、高致致病性禽禽流感的的病人、病原携携带者有有疑似病病人，以以及其它它暴发的的传染病病病情时时，必须须在二小小时内填填报。脊髓灰质质炎、白白喉、狂狂犬病、流行性性乙型脑脑炎的病病人、病病原携带带者及疑疑似病人人，必须须在二十十四小时时内填报报。乙类传染染病中的的其它传传染病必必须在二二十四小小时内填填报。3、丙类类传染病病：必须须在二十十四小时时内填报报。4、传染染病暴发发、流行行时或可可疑暴发发、流行行时，首首诊医生生应立即即向分管管领导

44、及及本院预预防保健健科报告告疫情。5、155岁以下下AFPP病例必必须填报报传染病病卡并电电话通知知预防保保健科。五、传染染病卡片片填卡：1、要求求字迹清清楚，项项目准确确完整，不得缺缺项、漏漏项。114岁（含144岁）以以下儿童童必须填填写家长长姓名，联系办办法。2、门诊诊确认或或疑似传传染病由由门诊医医生填卡卡。3、住院院的传染染病人：如门诊诊已经报报卡的不不再填卡卡，但对对诊断有有修正或或在住院院期间死死亡的传传染病人人必须再再报卡，并在卡卡片上注注明“修正”或“死亡”。如门门诊医生生未报卡卡收入院院的，住住院部收收治医生生必须补补填卡片片，原门门诊医生生属漏报报。住院院后才确确诊或疑疑

45、似传染染性疾病病的病人人由住院院部医生生填卡。4、传染染科以外外的科室室对确认认或疑似似的传染染病人必必须在转转传染科科的同时时由转出出科室报报卡，否否则属转转出科室室漏报。六、疫情情管理人人员必须须定时下下科室收收集传染染病卡，并检查查传染病病报告情情况。发发现漏报报必须及及时补上上，并登登记在案案。预防防保健科科每天将将全院卡卡片汇总总审核后后，经网网络直报报疾控中中心。七、传染染病管理理领导小小组每半半年召开开一次会会议，听听取疫情情管理专专职人员员对疫情情报告工工作的总总结，研研究疫情情报告工工作的有有关问题题。在传传染病流流行或发发生突发发性公共共卫生事事件时必必须随时时召集会会议。

46、八、奖惩惩：违反反传染染病防治治法，未按规规定进行行登记及及填写传传染病报报告卡的的本院医医务人员员将按传染病病防治法法及本本院有关关规定进进行处理理。ICU消消毒隔离离制度对工作人人员的要要求1、进IICU必必须穿戴戴好工作作服和鞋鞋帽，外外出时换换外出附附和外出出鞋，IICU门门口应放放置消毒毒脚垫。2、严格格执行无无菌技术术操作规规程消毒毒隔离制制度，在在 吸痰痰、气管管插管及及气管切切开护理理、口腔腔护理。伤口换换药、导导尿、灌灌肠时均均应戴无无菌手套套。3、严格格执行洗洗手制度度，在各各种检查查、治疗疗、护理理前后均均要 认认真洗手手或用快快速手消消毒剂擦擦拭双手手。二、物品品的消毒

47、毒1、无菌菌物品规规范放置置，并注注明失效效期。2、污物物处理遵遵循“消毒清洗洗再消毒毒”的原原则，一一次性物物品用后后遵循“消毒毁形形统一处处理”的原原则处理理。、凡医医院供给给患者的的生活活用具，应定时时清洁，消毒，患者出出后，病病床单位位应进行行终末消消毒处理理。、呼吸吸机管道道严格一一人一用用。湿化化瓶用戊二二醛或浓浓度为的含氯制制剂消毒毒，患者者停用呼呼吸机后后管道进进行终末末消毒。、特异异性感染染患者用用过的敷敷料应及及时焚毁毁。三、环境境的消毒毒、应严严格控制制非工作作人员流流动，禁禁止非工工作人员员进入。2 物体体表面用用浓度为为10000mggL含含氯消毒毒液擦拭拭，每天天1

48、或22次。3 地面面用浓度度为10000mmgLL的含氯氯消毒液液拖擦，每天33或4次次。4 墙壁壁用浓度度为10000mmgL的含含氯消毒毒液擦拭拭，每周周1次。5.室内内用浓度度为10000mmgL的含含氯消毒毒液彻底底擦拭，每周11次。四 空气气消毒1 开窗窗通风，换气，每次330miin，每每天2或或3次。2 应用用层流或或空气净净化器。3 监护护室，治治疗室，换药室室用紫外外线消毒毒，每天天1或22次，每每周彻底底消毒11次。4 每月月空气监监测培养养1或22次，菌菌落数应应2000cfuum3。5 每半半年监测测空气中中二氧化化碳，氨氨，硫化化氢，一一氧化碳碳等有害害气体及及灰尘1

49、1次。6.室内内无患者者时，可可用臭氧氧或2过氧乙乙酸喷雾雾或熏蒸蒸消毒五患者者监测1 患者者伤口监监测，每每周1或或2次。2 使用用呼吸机机患者痰痰液监测测，每周周2或33次。3 有创创导管拔拔出时培培养监测测。4 各种种引流液液培养监监测每周周1次。六 消毒毒效果监监测物体表面面，空气气，医务务人员的的手的监监测由医医院质控控中心进进行，设设备，仪仪器由设设备维修修人员监监测。具具体要求求是：物物体表面面菌落数数5fuucm22，空气气菌落数数200ccfum3；医务人人员手菌菌落数5fuucm22，且不不得有致致病菌检检出；每每月监测测特殊细细菌1次次，不得得有致病病菌；保保证紫外外线灯

50、波波长为11802900nm,功率70Wccm2，每周用用95酒精擦擦拭紫外外线灯管管1次；每36月监监测仪器器功率11次。医医院感染染管理制制度窗体顶端端 一、所所有工作作人员均均应穿专专用工作作服、换换鞋、戴戴帽子入入内，尽尽量减少少人员流流动，严严格控制制人员入入室，探探视者应应穿探视视衣、鞋鞋套、戴戴帽子入入内。 二、所所有人员员要坚持持洗手规规则，在在处理不不同病人人或同一一病人的的不同部部位前、后均须须洗手，严格执执行无菌菌操作。手卫生生监测每每月一次次。 三三、每个个病人所所用的血血压计、听诊器器、床头头物品、供氧吸吸引装置置等不可可交叉使使用。病病人出室室后须彻彻底清洗洗消毒后

51、后方可给给别人使使用。 四、各各种抢救救物品与与监护仪仪器在转转换使用用时，应应进行表表面消毒毒、清洗洗，各种种导管、湿化瓶瓶、吸氧氧面罩等等均应浸浸泡消毒毒。 五五、室内内地面、家具用用消毒液液擦拭每每天二次次，若有有污染随随时擦拭拭。 六六、医护护人员不不得在室室内用餐餐。 七七、病房房定期通通风、紫紫外线消消毒每天天一次，每月空空气培养养一次。加强床床单位的的终末消消毒，必必要时经经卫生学学监测合合格后方方可再收收治病人人。 八八、物体体表面、医护人人员手及及使用中中消毒液液的细菌菌学监测测每月一一次，并并符合卫卫生部要要求。 九、定定期对病病人的分分泌物、引流物物作细菌菌培养，发现或或

52、疑有感感染，应应立即采采取措施施，上报报感染管管理科。 十、其其他消毒毒隔离参参照医院院感染管管理制度度。首诊负责责制度1.首诊诊科室是是指病人人就诊的的第一个个接诊科科室，该该诊室的的当班接接诊医师师即为首首诊医师师。首诊诊负责制制是指首首诊医师师不得以以任何理理由拒诊诊病人，而应热热情接待待，详细细检查，认真书书写病历历，并提提出诊断断和处理理意见，并对病病人进行行施救。 2.首首诊医师师诊察病病人后，认为确确系他科科疾病，仍应按按第一条条要求进进行必要要的紧急急处理后后，方可可提请有有关科室室会诊或或提出转转科申请请，不得得擅自更更改分诊诊科别。若病情情复杂、涉及多多种疾病病，须报报告上

53、级级医师或或科室负负责人协协助处理理或组织织会诊。 3.凡凡遇到多多发性外外伤或诊诊断不明明的病人人，首诊诊科室和和首诊医医师应先先承担诊诊治责任任，及时时邀请有有关科室室会诊，在未确确定接收收科室之之前，首首诊科室室和首诊诊医师要要对病人人全面负负责。 4.经经会诊确确定为他他科病人人后，首首诊科室室医师应应及时完完成所在在科室的的病情记记录和交交接注意意事项的的记录，向接受受科室医医师于床床旁交接接病人。 5.病病人如确确需住院院，须待待病情稳稳定、允允许转送送时，在在上级医医师指导导下、由由首诊医医师负责责安排并并与有关关科室联联系，落落实好接接收病室室。 6.若若病人因因特殊情情况需转

54、转外院治治疗，首首诊医师师需先征征得上级级医师或或/和本科科室负责责医师同同意，同同时报告告医务科科和医院院行政值值班室。三级医师师查房制制度住院医师师原则上上在新患患者入院院2小时时内进行行查房；主治医医师必须须在新患患者入院院24小小时内进进行首次次查房；主任医师或或副主任任医师必必须在新新患者入入院722小时内内进行首首次查房房。一、主任任或副主主任医师查查房1、主任任或副主主任医师师查房每每周12次，重危患患者可多多次。临临床诊断断明确，诊治方方案确定定的治疗疗效果好好的，以以后维持持二级查查房。2、主治治医师提提前2天天提出重重点病例例和需要要解决的的问题向向科主任任汇报，根据轻轻重

55、缓急急做好安安排。3、住院院医师应应事先做做好一切切准备，尽量备备齐各种种资料。4、主任任查房时时，本病病区各级级医师、护士长长均应参参加。住住院医师师全面报报告病史史，当前前病情并并提出需需要解决决的问题题，主治治医师补补充，护护士报告告治疗和和护理情情况，主主任作必必要的询询问和检检查后进进行分析析，提出出意见由由住院医医师详细细记载于于病史中中。5、教学学查房和和考核查查房可与与主任查查房相结结合进行行。6、出院院转院病病例：一一般病例例，在出出院、转转院前应应进行二二级查房房（统计计时作一一级查房房病例数数）；危危重、疑疑难病例例，在出出院、转转院前应应进行三三级查房房。7、急诊诊留观

56、病病例当班班医师必必须在急急诊留观观患者入入院后半半小时内内进行查查房；主主治医师师（或住住院总）必须在在急诊留留观患者者入院后后24小小时内进进行查房房；急诊诊危重留留观病例例，应随随时观察察病情变变化并及及时处理理，必要要时请上上级医师师临时查查房。8、查房房内容：重点解解决疑难难、重危危病例及及重点新新入院患患者诊断断治疗计计划；决决定重大大手术及及特殊检检查治疗疗、院内内外会诊诊；抽查查病历质质量、医医嘱、治治疗措施施、护理理质量；介绍有有关医学学理论及及新进展展，进行行教学考考核；及及时纠正正医疗缺缺陷。二、主治治医师查查房1、主治治医师查查房每日日1次，于晨交交班后（一般88时30

57、0分）按按时带领领下级医医师查房房，指导导下级医医师开出出医嘱，危重患患者应定定时及时时及多次次查房。2、查房房时住院院医师、进修实实习医师师详细记记载主治治医师查查房意见见于病史史中。3、查房房内容：对所管管患者进进行系统统查房解解决诊断断治疗问问题，尤尤其对新新入院、危重患患者和疑疑难病例例进行重重点检查查和讨论论决定手手术方式式和手术术者；听听取医护护反映和和患者陈陈述；检检查病历历质量、诊断、医嘱、治疗措措施并予予修正，决定科科内会诊诊、出院院、转科科（院）等问题题。三、住院院医师查查房1、住院院医师每每天晨间间查房和和下午查查房各一一次，夜夜班医师师接班后后查房一一次，重重危患者者随

58、时巡巡诊。2、住院院医师查查房时要要详细了了解患者者病情，听取护护士汇报报，全面面检查，分析资资料，开开好医嘱嘱，督促促执行，做好记记录。3、及时时了解患患者及家家属心理理状态，并予以以指导。分级护理理制度根据病情情、医嘱嘱执行护护理级别别，并做做出标识识，分组组护理工工作必须须按要求求实施到到位。1、特级级护理指病情危危重需要要随时抢抢救的病病人或者者各种复复杂、新新开展的的大手术术后需要要重点观观察的病病人。护理要求求：派专专人昼夜夜守护，严密观观察病情情变化，制定护护理措施施，做好好基础护护理和专专科护理理，预防防并发症症；备齐齐急救器器材、药药品，随随时准备备急救；及时、准确、客观、完

59、整书书写危重重病人护护理记录录。2、一级级护理重症、大大手术后后需要严严格卧床床休息的的病人及及生活完完全不能能自理的的病人；生活部部分自理理，但病病情随时时发生变变化的病病人。护理要求求：密切切观察病病情变化化；制定定护理措措施，做做好身心心护理，预防并并发症；备齐急急救器材材、药品品，随时时准备急急救；根根据病情情做好护护理记录录。3、二级级护理病情较重重，生活活部分自自理的病病人。护理要求求：注意意观察病病情变化化；采取取相应的的护理措措施，指指导病人人提高其其自护能能力，促促进身心心康复；做好一一般护理理记录。4、三级级护理各疾病的的康复期期、生活活能自理理的病人人等。护理要求求：注意

60、意观察病病情，在在护理人人员的指指导下进进行自我我护理，并做好好一般护护理记录录。疑难病例例讨论制制度1、凡遇遇入院两两周仍诊诊断不明明确和治治疗无效效的及实实验室有有重大突突破的病病例，应应进行疑疑难病例例讨论。2、讨论论会由科科主任或或正（副副）主任任医师主主持，经经治住院院医师和和主治医医师充分分准备，有关人人员参加加。详细细记录一一式二份份，一份份归入病病历，一一份留于于科室（疑难病病例讨论论记录本本）。3、疑难难病例讨讨论包括括：症状状、休征征、实验验室检查查结果在在鉴别诊诊断中的的意义，明确诊诊断的途途径、措措施和方方法。死亡病例例讨论制制度1、凡遇遇死亡病病例均应应在死亡亡后1周