儿科见习儿科病史与体检

1、儿科病史书写XX医院第1页儿科病史特点耐心: 体检不够合作代主诉: 不能正确叙述病情检验次序: 特殊性、勿遗漏动态性：疾病、生理值、体格检验正常值第2页儿科病史书写1 主要意义依据：确定诊疗、制订治疗方案标志：临床医师学术、工作态度基石：总结医疗经验、铺垫攀登科学高峰法律效力：正式医疗文书主要项目：等级医院评审，能反应医院、科室医疗、教学和管理水平第3页儿科病史书写2 书写内容及要求普通内容（General items）：姓名、性别、年纪、种族、父母姓名、职业、年纪、文化程度、家庭住址、联络方式、患儿与病史叙述者关系、病史可靠程度第4页主诉（Chief complaint）：主要症状或体征及其

2、时间、简明扼要，与诊疗相呼应，不超出20个字主诉多于一项者，按发生先后次序列出，并统计每个症状连续时间除特殊情况者，普通不宜用诊疗或者检验结果代替症状儿科病史书写3 书写内容及要求第5页现病史（History of present illness)：病史主要部分，主要症状、病情发展、诊疗经过主要症状仔细描述有判别意义相关症状、阴性症状病后患儿普通情况已做检验结果及用药情况儿科病史书写4 书写内容及要求第6页个人史(personal history)：出生史：母孕期、G1P1、足月？、生产方式、窒息或产伤？出生体重、Apgar评分喂养：母乳/人工/混合、断奶时间、辅食添加、挑食生长发育：（体格及

3、智能）何时抬头、独坐、会走、出牙，身高体重增加情况，何时会笑，叫人，说话，成绩儿科病史书写5 书写内容及要求第7页即往史(Past history )：5岁以上需系统回顾各系统疾病症状、日期及结果传染病史、预防接种史、手术及外伤史、过敏史系统：呼吸、循环、消化、泌尿生殖、造血、内分泌及代谢、神经、肌肉及骨骼系统儿科病史书写6 书写内容及要求第8页家族史(family history)：父母年纪、身体情况、是否是近亲、是否有家族性遗传性疾病、弟兄姐妹健康情况儿科病史书写7 书写内容及要求第9页全身体格检验(Physical examination) 普通情况： 皮肤： 淋巴结： 头部： 颈部：

4、胸部： 腹部： 外生殖器，直肠： 脊椎及四肢： 神经系统： 特殊检验： 专科检验：儿科病史书写8 书写内容及要求第10页病史小结诊疗：主要诊疗 次要诊疗治疗计划：深入检验 治疗方案 需要观察点 医师署名和统计时间儿科病史书写9 书写内容及要求第11页第12页第13页新生儿病史强调出生史、喂养史、家族史出生史：出生时间、体重、APGAR评分、羊水吸入史，抢救办法，胎粪情况，羊水、胎盘、脐带情况，母孕期情况，预产期，分娩过程儿科病史书写10 书写内容及要求第14页第15页第16页病史书写中常见误区1 患儿，女，10月主诉：发烧10天简明病史：患儿于10天前发烧，体温最高400C，有点咳嗽。近2天大

5、便稀薄，不消化，奶量完成差。诊疗：支气管炎、小儿腹泻病、轻度脱水第17页患儿，男，10岁主诉：感冒后血尿3次简明病史：患儿于一月前出现感冒，家长予感冒药口服。1周前出现血尿2次，曾在外院就诊，静脉用抗生素治疗3天后好转。今又发作一次血尿，门诊查尿常规有异常。诊疗：血尿待查病史书写中常见误区2 第18页患儿，女，7天主诉：黄疸3天简明病史：3天前家长发觉患儿皮肤、眼白发黄，无发烧，大小便正常。诊疗：新生儿黄疸病史书写中常见误区3 第19页多项主诉统计不规范抓不住现病史书写关键点发病诱因记述不妥主要症状描述不明确或不全病情发展演变及院外治疗经过描述不详伴随症状和判别诊疗描述不系统病史书写中常见误区

6、4 第20页病程录书写1症状和主诉，病情改变，睡眠和饮食、二便体格检验：尤其是新或改变体征所做试验室检验目标和结果分析主要医嘱更改及说明第21页诊疗操作统计和目标上级医师查房意见（包含会诊）统计需要观察内容和对可能发生出现改变处理意见病程录书写2第22页转科录1姓名、性别、年纪入院日期、住院天数入院诊疗、当前诊疗入院情况： 简明描述主诉、现病史及相关过去史 入院体检：主要阳性、阴性体征 有意义辅助检验结果第23页住院经过 病情演变（好转、恶化、并发症） 特殊检验结果（与诊疗相关阴性和阳性指标） 有意义辅助检验结果（特殊药品剂量疗程） 转科目标、依据当前情况：症状和体征转科录2第24页出院小结1

7、 门诊诊疗 入院诊疗：注意主要诊疗和次要诊疗 出院诊疗：注意和入院诊疗一致性 入院时主要症状及体征：应写病史摘要，突出和诊疗相关阳性、阴性体征 主要化验结果：突出和诊疗相关阳性及阴性结果第25页 特殊检验及主要会诊：尤其主要会诊统计 病程与治疗结果（重点部分）：交代疾病诊疗及诊疗依据，已采取治疗方案及经过，疾病演变过程，以及当前存在问题(8)出院时情况：出院当初详细表现，尤其是疾病症状与体征是否好转(9)出院后用药及提议：应统计出院后是否需门诊（专科门诊）随访、以及出院带药情况出院小结2第26页思索题病史书写目标及意义儿科病史特点第27页Thank You !郝胜 er_第28页儿科体格检验上

8、海市儿童医院 上海交通大学从属儿童医院郝 胜.10.23E-mail:er_第29页体格检验注意点取得家长与患儿信任和合作检验时体位不强求一律检验次序灵活掌握检验时注意保护患儿危重患儿边检验边抢救第30页洗手、消毒准备好各种器具，宜用消毒液擦拭洁净和善、动作轻巧，严防各类管子滑脱患儿保暖、安全防护体格检验注意点第31页检验内容 测量统计 体温 脉搏 呼吸 血压 头围 胸围 体重 身高 第32页各年纪小儿呼吸脉搏（次数/分）年纪呼吸脉搏呼吸：脉搏新生儿40451201401:31岁30401101301:31:413岁25301001201:31:447岁2025801001:4814岁1820

9、70901:3第33页检验内容普通情况外貌、面容、面色意识、反应、精神状态姿势体位、呼吸节律、三凹征 第34页皮肤、黏膜和浅表淋巴结 颜色、温度、弹性、毛细血管再充盈时间 有没有皮疹、淤点、花纹、色素从容 皮下脂肪、有没有水肿、毛发情况 黄疸范围、程度、色泽 淋巴结大小、数目、活动度、质地等 检验内容第35页头部头颅大小、形状有没有血肿、水肿囟门大小及担心度检验内容第36页面部、眼耳鼻及口腔有没有特殊面容，注意面瘫眼睑浮肿、下垂，眼球活动，瞳孔大小、对光反射，巩膜有没有黄染，结膜充血、分泌物外耳道有没有分泌物，耳廓发育鼻外形，有没有鼻搧口唇颜色、鹅口疮、唇腭裂检验内容第37页颈部 颈部活动度有

10、没有畸形、斜颈、胸锁乳突肌血肿甲状腺、器官位置颈静脉充盈及搏动 检验内容第38页胸部 胸廓外形及对称性呼吸活动度有没有锁骨骨折 检验内容第39页 肺部 呼吸形式、频率、节律有没有呼吸困难叩诊有没有浊音、实音听诊呼吸音强度、是否对称有没有干湿罗音、痰鸣音检验内容第40页心脏心尖搏动位置、强度心前区有没有震颤心界大小，心率，心律，心音强度有没有杂音，杂音性质、响度、传导方向、与体位、运动、呼吸关系检验内容第41页各年纪小儿心界年纪左界右界1岁左乳线外12cm沿右胸骨旁线14岁左乳线外1cm右胸骨旁线与右胸骨线之间512岁左乳线上或乳线内0.5cm靠近右胸骨线12岁左乳线内0.5cm右胸骨线第42页腹部外形：有没有胃肠型、腹胀、舟状腹肝脾大小、形状、质地、肿块叩诊有没有移动性浊音肠鸣音情况脐部有没有红肿、分泌物、脐疝检验内容第43页脊柱和四肢有没有畸形、躯干和四肢百