急诊科三级甲等评审标准

1、v1.0 可编辑可修改 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。PWH.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿达到“ C”级】1. 医院有院前急救与院内急诊“绿色通道”， 有效衔接的工作流色通道”，有效衔接的工作流程程。同标准)。2.针对急诊“绿色通道”，相关各医疗与医技部门职责明确。医务部牵头准备护理部参与3.4.5.有急诊 -门诊-住院连贯的医疗服务标准与流程。医务处、护理部有监管与协调体制。有规范的“绿色通道”病情分级，有优先的诊治制度及具体实施方案，保证手术渠道的畅通性，并有妥善处理如下患者的工作流程：1) 特殊人群 ：“三无”人员 、可疑急性呼吸道传染病隔离者。2) 特

2、殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。3) 群体性( 3 人以上)伤、病、中毒等情况。6. 医院急诊护士与“ 120 ”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。达到“ B/A”级】1.医务处、护理部有针对急诊绿色通道实施情况的定期督查、有结果分析及问题反馈。2.医务处、 护理部定期对该地区通过绿色通道就诊病人的情况有总结、分析及问题反馈。3.急诊病种进行追踪检查，其诊疗快速反应性、便捷性、连续性等综合评价位居该地区医院前五位。独立承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务 。教学PWH.5.2.1独立承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。【达到“ C”级】1. 依

3、法完成临床教学工作，在历次教学评估中获得通过。2. 有支持教学规划，资金投入和保障制度。3. 设有专门部门和专职人员负责教学管理工作。4. 至少设有三个专业教研组或办公室，有专（兼）职教师任职。5. 提供年度培养本科生、进修生的数量及专业。三、急诊绿色通道管理医务部牵头 护理部、门诊部参与评审标准与要点评价要素与方法合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。HS.3.1.1【达到“C”级】急诊科布局、设备设施符合急诊科建1. 急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试设与管理指南（试行） 的要求。行）的要求。1)急诊科应当设在医院内便于患者迅速到

4、达的区域，救护车可直接抵达急诊科。2)医疗区和支持区应当合理布局，急诊检查和抢救距离半径短。3)有醒目的路标和标识，与手术室、重症医学科等相连接的院内紧急救治绿色通道标识应当清楚明显。4)根据急诊患者流量和专业特点设置留院观察床位。5)设急诊手术室和急诊重症监护室。6)有急诊通讯装置（电话、传呼机、对讲机） 。7)急诊科仪器设备及药品配置符合 急诊科建设与管理指南（试行） 的基本标准。2. 在申请评审前已基本符合。3. 有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。4. 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“ B/A”级】除达到“ C”要求外，还应1.急诊科有单独的区域，医疗区

5、和支持区（医技与药房）在同一层面。2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。3.有定期监管检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。4.以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件要求。HS.3.1.2【达到“ C”级】急诊科应当配备足够数量，受过专门训1.急诊科应当有固定的急诊医师，且人数不少于在岗医师的练，掌握急诊医学的基本理论、基础知75%，医师梯队结构合理。识和基本操作技能，具备独立工作能力2.急诊科主任应由具备副主任医师及以上专业技术职务任的医护人员。职资格的医师担任。3.急诊科应当有固定的急诊护士，且不少于在岗护士的75%，护士结构梯队合理。4.急诊科护士长应

6、当由具备主管护师及以上任职资格和 5 年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。5.重症监护室由专职医师与护士负责，单独排班、值班。6.急诊病房由专职医师与护士负责，单独排班、值班。7.在申请评审前已基本符合。8.有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。9.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。【达到“ B/A”级】除达到“ C”要求外，还应1.以主治以上职称急诊医师为主体（在岗不少于70%）。2.以护师以上职称急诊护士为主体（在岗不少于70%）。3.急诊手术室由专职护士、或由病房手术室统一管理。4.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。5.有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。6.在申请

7、评审前已执行一年。HS.3.1.3【达到“ C”级】急诊医务人员经过专业培训，能够胜任1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工急诊工作，考核达到“急诊医师、护士作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考技术和技能要求”。核记录。2.急诊医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过 2 年，有记录。重症监护室专职医师与护士均经 ICU 专业培训与技能考核合格。3.在申请评审前已执行。4.有主管的职能部门（医务处、护理部）监管。5.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“ B/A”级】除达到“ C”要求外，还应：1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。2.有定

8、期监管检查的结果（问题与缺陷） 。3.检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。HS.3.1.4【达到“ C”级】急诊抢救工作由主治医师以上（含主治1.急诊（含抢救）服务流程有明文规定。医师）主持与负责，急诊服务及时、安2.有明确的各部门职责分工与服务时限要求。全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：1） 医院凡已经设置的临床专业科室均应提供“ 24 小时 7天”连贯不间断的急诊服务。2） 药学部门应提供“ 24 小时 7天”连贯不间断的急诊 服务。3） 医学影像（普通放射、 CT、 MRI、超声等）部门应提 供“

9、 24小时 7天”连贯不间断的急诊服务。4） 临床检验部门应提供“ 24小时 7天”连贯不间断的 急诊服务。5） 输血部门应提供“ 24 小时 7天”连贯不间断的急诊 服务。6） 介入部门应提供“ 24 小时 7天”连贯不间断的急诊 服务。7） 医疗器械部门应提供“ 24小时 7天”连贯不间断的 抢救设备支持服务。5. 在申请评审前已执行。6. 有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。7. 随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。【达到“ B/A”级】除达到“ C”要求外，还应1. 有妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师承担本专业急诊 工作。2. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。3.

10、 有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。4. 对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。5. 在申请评审前已执行一年。HS.3.1.5医院感染控制应当遵循医院感染管理【达到“ C”级】1. 医院对急诊科的医院感染控制的要求有明文规定。办法及相关法律法规的要求。2. 严格执行标准预防及手卫生规范，具体措施能到位。3. 严格执行分诊预检流程，能对特殊感染患者进行隔离。4. 医院感染管理部门有定期与不定期的督查与评价记录，追 踪改进的效果。5. 在申请评审前已基本符合。6. 有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。7. 随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。【达到“ B/A”级】除达到“

11、 C”要求外，还应还应1. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。2. 有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。3. 对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。HS.3.2.1落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【达到“ C”级】1. 有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2 做到每一位就诊的急诊患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录有急诊救治的全过程。1） 每一位就诊的急诊患者均有完整的急诊病历。2） 每一位就诊的急诊留观患者均有完整的急诊留观病历。3） 每一位急诊抢救患者均有完整的急诊抢救

12、病历。4） 有病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人 的技能评价。3. 有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。4. 转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得 到连贯抢救。【达到“ B/A”级】除达到“ C”要求外，还应有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。【达到“ A”级的标准】除“ B”要求外，还应有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内 各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够事 先获取转诊患者信息，提高抢救效率。HS.3.2.2医务管理部门对急诊实施管理与协调 。【达到“ C”级】1. 由

13、一名副院长负责在重大抢救时的指挥协调和急诊患者 分流。2. 有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。3. 医务处、护理部指派专（兼）职人员负责协调急诊科日常 管理。4. 在申请评审前已实现。5. 相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“ B/A”级】除达到“ C”要求外，还应1. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。2. 有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。3. 对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。4. 在申请评审前已执行一年。加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者护理部医务部HS.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流

14、非急危重症患者【达到“ C”级】1. 有急诊检诊、分诊制度并落实。2. 有明确的医疗区和支持区，布局流程满足急诊需要【达到“ B/A”级】除达到“ C”要求外，还应1. 检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。2. 检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救。3. 非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。HS.3.3.2【达到“ C”级】有急诊留观患者管理制度与流程，控制1. 有急诊留观患者管理制度与流程。留观时间原则上不超过 72 小时。2. 有对急诊留观时间原则上不超过 72 小时的要求。3. 在申请评审前已执行。4. 有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。5. 随

15、机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“ B/A”级】除达到“ C”要求外，还应1. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。2. 对急诊留观时间原则上不超过 72 小时的患者有管理与协调的职责。3. 有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。4. 对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。5. 以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件，急诊留观时间逐年下降（申请评审前三年）。HS.3.3.3【达到“ C”级】定期与不定期评价急危重症患者的1. 医院有定期与不定期评价急危重症患者的“出口”情况“出口”情况，有改进的措施有急诊患监管的相关制度与程序，有改进的措施

16、。者优先住院的制度与机制，保证急诊处2. 有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。置后需住院治疗的患者能够及时收入3. 有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能相应的病房。够及时收入相应的病房。4.在申请评审前已执行。5.有必要的主管的职能部门监管。6.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。【达到“ B/A”级】除达到“ C”要求外，还应1.有记录证实管理职能部门履行监管的责任。2.有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。3.对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。4.以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件，需急诊住院病人滞留急诊留观比例逐年下降（申请评审前

17、三年）。实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 （重点）医务部、护理部HS.3.4.1【达到“ C”级】实施急诊分区救治、有与医院功能任务1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程 （急诊医技检相适应的急诊服务流程与规范，各科室查住院手术介入）与规范。职责明确。（重点）2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。3.实施急诊分区救治，有患者分诊体系，能够按照患者的主诉和生命体征进行分诊，分区救治。4.在申请评审前已执行。5.有必要的主管的

18、职能部门（医务处、护理部）监管。6.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“ B/A”级】除达到“ C”要求外，还应1.2.3.4.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。 对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。 以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院 所制定各项文件。HS.3.4.2【达到“ C”级】对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力1.医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流务流程与服务时限有明文

19、规定，并且有在技术、设施设施程与服务时限有明文规定，能落实到方面提供支持的具体措施。位。（重点）2.能明确急诊服务流程体系中每一个责任部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查部门、药剂科，以及挂号与收费等），各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.有培训与教育，落实措施到位。4.在申请评审前已执行。5.有必要的主管的职能部门监管。6.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。7.随机抽查急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【达到“ B/A”级】除达到“ C”要求外，还应1.医务处、护理部能用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有记录证实管理职能部门执

20、行监管的责任。3.4.5.有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。 以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院 所制定各项文件。HS.3.4.3【达到“ C”级】有保证相关人员及时参加急诊抢救和1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度。会诊的相关制度。其他科室接到急诊科2.有明确的会诊时限规定。会诊申请后，应当在规定时间内进行急3.相关科室与人员均能知晓与遵循。诊会诊。（重点）4.在申请评审前已执行。5.有必要的主管的职能部门监管。6.随机抽查相关科室与人员均能知晓与遵循履职要求。【达到“ B/A”级】除达到“ C”要求外，还应1.有记录证实管理职

21、能部门执行监管的责任。2.有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。3.对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。4.以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件。开展急救技术操作规程的全员培训 , 实行合格上岗制度。医务部护理部HS.3.5.1【达到“ C”级】仪器设备及药品配置符合急诊科建设1.仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试与管理指南（试行） 的基本标准。行）的基本标准。2.保障急救用的仪器设备及药品处于随时可用的完好状态。3.有仪器设备及药品应急调配支持的制度与流程。4.在申请评审前已执行。5.有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。6. 随机抽

22、查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“ B/A”级】除达到“ C”要求外，还应1. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。2. 有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。3. 对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。HS.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。【达到“ C”级】1. 各种抢救设备操作常规有明示。2. 经培训后，医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种 抢救设备。3. 急诊医师具备独立常见急危重症抢救能力，熟练掌握高级 心肺复苏、器官插管、深静脉穿刺和动脉穿刺、电复律、 呼吸机、血液净化和创伤急救等技能。4. 急诊护士除具备常用的护理技能外，还应能配合医师

23、完成 上述操作的能力。5. 在申请评审前已执行。6. 有必要的主管的职能部门监管。7. 随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。【达到“ B/A”级】除达到“ C”要求外，还应：1. 定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件反应性的机制。2. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。3. 有定期监管与评价的结果（问题与缺陷） 。4. 对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。HS.3.5.3医护人员能够熟练掌握心肺复苏技【达到“ C”级】1. 有医护人员心肺复苏技能上岗培训、考核记录。术，有技能评价与再培训的记录。定期评价医院急诊体系对紧急事件处理的 反应性，有持续改进的评价记录 。2. 每年一

24、次再培训的程序与记录。3. 在申请评审前已执行。4. 有必要的主管的职能部门监管。5. 随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。【达到“ B/A”级】除达到“ C”要求外，还应1. 定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件反应性的机制。2. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。3. 有定期监管与评价的结果（问题与缺陷） 。4. 对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。5. 以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定心肺复苏技能上岗培训各项文件。科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊 疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评

25、价，促进持续改进。 医务部 护理部评审标准与要点评价要素与方法HS.3.6.1由科主任、护士长与具备资质的质量控 制人员组成质量与安全工作小组，并有 开展工作的记录。【达到“ C”级】1. 由科主任、 护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管 理，并有工作记录。2. 有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程， 保证医疗服务质量。3. 在申请评审前已执行。4. 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“ B/A”级】除达到“ C”要求外，还应1. 对轮转的医师与护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。2. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。3. 有定期监管检查的结果(

26、问题与缺陷) 。4. 有对各项规章、制度、规范等管理文件有定期研讨与修订 的记录。5. 对新的或更新后的管理文件有培训 、试用、再完善的程序。HS.3.6.2医院对急诊有明确的质量与安全指标， 医院与科室能定期评价，有能够显示持 续改进效果的记录。【达到“ C”级】1. 医院对急诊有明确的质量与安全指标。2. 科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。1) 操作者自我检查。2) 专(兼)职人员质控活动。3) 有患者满意度调查制度与记录。4) 有差错事故的防范措施，发生后有报告、检查、处理 的流程和规定与记录。3. 在申请评审前已执行。4. 有必要的主管的职能部门监管。5. 随

27、机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。6. 相关工作统计指标。1) 接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。2) 进入急诊抢救室总人数与死亡例数。3) 急诊分诊与总急诊就诊患者例数之比。4) 急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤 性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、 急性脑梗死与脑出血)在“绿色通道”停留分钟 (即：自到达急诊科至获得专业性治疗的时间，door-to-needle time ）。5） 急诊高危患者收入住院比例（ %）。【达到“ B/A”级】除达到“ C”要求外，还应1. 科室能定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。2. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。3.

28、 本科 /室/ 组能够开展全面质量管理活动。4. 对评价、监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。完善关键流程（急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转 科交接登记制度。护理部牵头 医务部参与PSG.1.4.1完善关键流程 （急诊 、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间流程）的 患者识别措施 ，健全转科交接登记制 度。【达到“ C”级】1. 患者病房与病房之间有识别患者身份、交接班记录。2. 产房与病房之间、新生儿室与病房之间、手术（麻醉）与病房 之间有识别患者身份、交接班记录。3. 手术或麻醉科与 ICU 之间、急诊与病房之间、急诊或病房与手 术室、

29、急诊或病房或手术室与 ICU 之间有识别患者身份、交接班 记录。4. 对产妇、新生儿、手术、 ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、 语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接程序有明确的制 度规定。5. 由于疾病（严重创伤、精神病等）无法进行患者身份确认的无 名患者，规定身份标识的方法和核对程序。6. 规定新生儿的身份标识方法和核对程序。7. 新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述 自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。8. 交与接程序正确执行率 75%。【达到“ B/A ”级】除“基本”要求外，还应1. 定期检查交接班、转科记录。2. 对检查结果进行分析，必要时有改进措

30、施并有成效。3. 交与接程序与项目的正确执行率95%。使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室） ，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。护理部PSG.1.5.1 使用“腕带”作为识别患者身份 的标识，重点是重症监护病房、新 生儿科（室） ，手术室、急诊室等 部门，以及意识不清、语言交流障 碍的患者等。【达到“ C”级】1. 对哪些科室、患者需使用“腕带”作为识别患者身份标识有明 确的制度规定。2. 至少在重症医学病房（ ICU、 CCU、SICU、RICU 等）、新生儿科 （室）使用“腕带”识别患者身份。3. 在手术室、急诊抢救室的手术患者，以

31、及意识不清、语言交流障碍等患者中推广使用“腕带”识别患者身份。4. 正确执行率 75%。【达到“ B/A”级】 除“基本”要求外，还应1. 定期检查“腕带”使用情况。2. 全院所有患者都实行“腕带”。3. 正确执行率 95%。目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 PSG.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核 对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 （重点） 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 医务部牵头、护理部参与评审标准与要点评价要素与方法在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。医务部PS

32、G.2.1.1【达到“ C”级】按规定开具完整的医嘱或处方的要1. 制度规定医嘱开具的格式和要素，并与实际执行一致。素。2. 对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。3. 门诊处方合格率 80%。4. 住院用药医嘱合格率 80%。在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。医务部、护理部PSG.2.2.1【达到“ C”级】在实施紧急抢救的情况下 ，必要时可1. 制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱，并与实际执行口头下达临时医嘱。 护士应对口头临一致。时医嘱完整重述确认 ，在执行时双人2. 医师下达的口头医嘱，执行者需

33、复述确认方可执行。核查，事后及时补记。3. 下达的口头医嘱及时补记。【达到“ B/A”级】除“基本”要求外，还应1. 定期检查医嘱下达时间与患者病情 、病历记录情况的一致性 。2. 对未按医院制度规定下达的口头医嘱，进行资料收集和分析，必要时访谈医师和护士以了解情况。3. 有提高口头医嘱执行依从性的改进措施，并有成效。接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。医务部、护理部PSG.2.3.1【达到“ C”级】接获非书面的患者“危急值”或其1. 制度规定临床危急值报告范

34、围和报告程序。他重要的检查 （验） 结果时，接获者2. 有接获临床危急值的记录。必须规范、完整、准确地记录患者识3. 接获临床危急值后，在医生和护士之间有信息交流。别信息、检查 （验） 结果和报告者的姓名与电话 ，复述确认无误后方可提供医师使用。4. 医生有接获临床危急值的追踪与处置。5. 护士复核确认率 80%，医师追踪与处置率 85%（ 随机抽查）。【达到“ B/A”级】除“基本”要求外，还应1. 职能部门有临床危急值督查记录。2. 临床危急值督查结果及时反馈给相关科室。3. 对提高临床危急值报告的及时性、正确性有改进措施，如计 算机自动监控、提示，送检科室能同步接收经检查科室审核 后的报

35、告。4. 护士复核确认率 90%，医师追踪与处置率 95%（随机抽查）四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求院感科评审标准与要点评价要素与方法按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保 障与有效的监管措施。PSG.4.1.1【达到“ C”级】按照手卫生规范，正确配置有1. 有手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。效、便捷的手卫生设备和设施，2. 手卫生设备和设施配置有效、便捷。为执行手卫生提供必需的保障3. 洗手依从性 75%（随机抽查） 。与有效的监管措施。【达到“ B/A”级】除“基本”要求外，还应1. 监管部门有监测手卫生设备和洗手依从性记录

36、，并向相关部 门和员工反馈（至少可查及六个月的记录） 。2. 有实例表明采取有效措施以提高洗手依从性3. 洗手依从性 95%（随机抽查） 。医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作 规程等）。PSG.4.2.1达到“ C”级】医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求 （手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）1.2.3.对员工提供手卫生培训。有手卫生相关要求 （手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。洗手正确率 75%（随机抽查） 。达到“ B/A”级】除“基本”要求外，还应1. 监管部门有监测手卫生正确性记录，并向相关部门和员工反馈（至少可

37、查及六个月的记录） 。2. 洗手正确率 95%（随机抽查） 。3. 各科质量管理小组对用药安全情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。4. 医务处、护理部对用药安全情况至少开展两次以上全院再追严格执行麻醉药品、精神药品、放射1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药性药品 、医疗用毒性药品及药品类易品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。制毒化学品等特殊管理药品的使用2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性与管理规章制度。药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。3.随机抽查相关员工知晓管理要求，并遵循。踪活动，并有记录。五、规

38、范特殊药物的管理，提高用药安全评审标准与要点评价要素与方法严格执行麻醉药品、精神药品、放射性品的使用与管理规章制度。医务部、护药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药理部、药剂科达到“ C”级】PSG.5.1.1【达到“ B/A”级】 除“基本”要求外，还应1. 医务处、护理部、药剂科有监管记录，有改进措施（至少可查及六个月的记录） 。2. 全院统一的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法 95%。对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求。医务部、护理部、药剂科PSG.5.2.1【达到“ C”级】对高

39、浓度电解质、听似、看似等易混1. 有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区淆的药品有严格的贮存与识别要求 。域、标识和贮存方法。2. 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存 放有明晰的“警示标识” 85%。3. 随机抽查相关员工知晓管理要求、具备识别技能。六、建立临床“危急值”报告制度医务部牵头 护理部参与评审标准与要点评价要素与方法危急值”是表示危及生命的检查（验）结果，项目可根据医院实际情况确定。PSG.6.1.1【达到“ C”级】“危急值”是表示危及生命的检查1. 临床实验室等医技检查部门有相应的制度以指导“危急值”（验） 结果，项目可根据医院实际情报告。况确定。

40、2. 临床实验室等医技检查部门应定期与临床医生进行商讨，建（包含临床实验室、 病理、 医学影像立“危急值”项目表，并加以确定和完善。部门、 电生理检查与内窥镜、 血药浓【达到“ B/A”级】度监测等医技检查部门）除“基本”要求外，还应1. 临床实验室等医技检查部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。2. 至少抽查五个以上部门被证实。有临床“危急值”报告制度与工作流程达到“ C”级】PSG.6.2.11.有临床“危急值”报告制度与工作流程。2.3.4.5.检验、医学影像、心电图等有临床“危急值”报告制度与工作流程。检验、医学影像、 心电图等相关人员应该知晓本实验室 / 部门

41、有“危急值”的检验项目及其内容。检验、医学影像、心电图等相关人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医护人员。检验、医学影像、心电图等相关人员报告追踪率85%。护士复核确认率 80%，医师追踪与处置率 85%（ 随机抽查）。达到“ B/A”级】除“基本”要求外，还应1.保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈机制。2.对提高临床危急值报告的及时性、正确性有改进措施，如计算机自动监控、提示，送检科室能同步接收经检查科室审核后的报告。3.检验、医学影像、心电图等相关人员报告追踪率95%。4.护士复核确认率 90%，医师追踪与处置率 95%（ 随机抽查）。5.各科质量管理小组每年至少开展两次以

42、上全科追踪活动，并有记录。6.医务处、护理部至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生护理部评审标准与要点评价要素与方法录。评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发 生。PSG.7.1.1【达到“ C”级】对跌倒、坠床的高危患者，要主动1.有防止坠床、跌倒制度和意外事件报告制度。告知跌倒、坠床危险，采取有效措2.患者入院时评估其跌倒 / 坠床的风险，并根据病情、用药变化施防止意外事件的发生。时再次进行评估。3.对患者，特别是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，要主动告知跌倒、坠床危险，如使用警示标识、语言提

43、醒、搀扶或请人帮助、使用床挡等，以防止患者跌倒、坠床等意外事件的发生。4.在病历书写中有坠床、跌倒风险评估记录。5.防坠床、跌倒患者教育记录。6.病房环境，如卫生间、走廊扶手，地面积水等。7.员工知晓患者发生坠床或跌倒的处置。8.制度知晓发生坠床、跌倒的报告程序。9.高危患者入院时跌倒 / 坠床的风险评估率 70%。【达到“ B/A”级】除“基本”要求外，还应1.坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析（至少可查及六个月的记录） 。2.有持续质量改进措施并有成效。3.高危患者入院时跌倒 / 坠床的风险评估率 95%。有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。PSG.7.2.1【达到“

44、C”级】有跌倒、坠床等意外事件报告制1.有跌倒、坠床等意外事件报告制度与措施。度、处理预案与工作流程。2.有处理流程或预案。【达到“ B/A”级】 除“基本”要求外，还应1. 根据跌倒、坠床意外事件分析报告，改进处理预案（至少可查及六个月的记录） 。2. 根据跌倒、坠床分析结果，有切实有效的改进措施。3. 跌倒、坠床等意外事件报告 95%4. 各科护士长每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录 。5. 护理部至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。八、防范与减少患者压疮发生护理部评审标准与要点评价要素与方法有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。PSG.8.1.1【达到“ C”级】

45、有压疮风险评估与报告制度，有压1. 有压疮风险评估报告制度，并有可执行的程序与可追溯的记疮诊疗及护理规范。录。2. 有压疮诊疗与护理规范。3. 高危患者入院时压疮的风险评估率70%。【达到“ B/A”级】 除“基本”要求外，还应1. 对发生压疮案例有数据分析（至少可查及六个月的记录） 。2. 有可追溯持续改进的活动的记录。3. 高危患者入院时压疮的风险评估率 95%。实施预防压疮的有效护理措施。PSG.8.2.1实施预防压疮的有效护理措施。【达到“ C”级】有实施防范压疮的护理规范化措施。【达到“ B/A”级】 除“基本”要求外，还应1. 针对执行情况有定期的督查和考核（至少可查及六个月的记

46、录）。2. 有可追溯的有效护理措施的改进。3. 各科护士长每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录 。4. 护理部至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。第四章 医疗质量管理与持续改进有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。医务部、护理部MQI.1.2.3【达到“ C”级】科主任是科室医疗质量管理第一责任人，执行1. 科主任是各科室医疗质量管理第一责任人，有明确的医院质量与医疗安全管理和持续改进相关任岗

47、位职责与制度。务，负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗2. 执行医院质量与医疗安全管理和持续改进相关任务，安全工作，有质量管理小组会议记录。制定改进措施。（与 MQI.各节中科室质控活动内容相同）【达到“ B/A ”级】除达到“ C”要求外，还应在科室的质量管理小组会议记录与活动中体现领导和推进质量管理与持续改进工作中的地位与作用（用近期案例说明）。MQI.1.2.4【达到“ C”级】每一个科室（管理、或诊疗单元）都有质每一个科室（管理、或诊疗单元）都有质量管理小组。量管理小组，开展质量控制活动和质量持【达到“ B/A ”级】续改进工作。除达到“ C”要求外，还应1. 有主题内容，能针对本部门质量管理的缺陷与问题。2. 有开展质量工作的记录，并取得改进的效果。 （用近期 案例说明）。三、医疗技术管理医务部评审标准与要点 评价要素与方法 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求， 符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。MQI.3.1.5有医疗技术风险管理和风险预警机制并组织 实施，所开展的医疗技术项目要保证其安全 性、有效性、适宜性。【达到“ C”级】医院有医疗技术风险管理和风险预警机制。组织实施流程与措施。相关管理人员能知晓本部门、本岗位的履职要