宫颈癌检查登记表

1、BatchDoc Word文档批量处理工具编号：口口口口 - 口口-口口口- 口口口姓名：年龄： 联系电话：文化程度：1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上 民族：1.汉2.其他身份证号：口口口口口口口口住址： 省县（区） 乡（街道）村（社区）号（一）病史情况症状性交出血无有白带异常无有周期持续时间天/周期天月经情况末次月经年月日绝经否是，绝经年龄目前使用避孕 方法1.未避孕2.避孕套 3.避孕药（年）4.宫内节育-器（_年）5.其他避孕方法孕产史孕一次分娩_次以往是否接受过宫颈癌检查1.是三年内三年以上2. 否宫颈细胞学结果异常持续（）月结果：HPV检查阳性无有如有，请注明：既往

2、史CIN无有如有，请注明：宫颈癌无有如有，请注明：生殖道感染无有如有，请注明：其他肿瘤无有如有，请注明：家族肿瘤史无有如有，请注明：疾病名称 患病家属与自己的关系 注：一级亲属 二级亲属 三级亲属注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。 三级亲属,表兄妹或堂兄妹。BatchDoc Word文档批量处理工具BatchDoc Word文档批量处理工具（二）妇科检查外阴1.正常2.白斑3,溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他：阴道1.正常2,充血3,溃疡4,湿疣5,疱疹6, 肿物7.其他：分泌物1.正常2,异味3.血性4, 脓性5.泡沫样6,

3、豆渣样7.其他：子宫颈1,正常2,触血3.息肉4.糜烂5.菜花样6.其他：子宫1,正常 2, 大小（正常、如孕周）3.肿物（大小、性状、位置） 4,脱垂5.压痛6.其他附件（盆腔）1.正常2,压痛（左、右）3,肿物（左右）（大小、性状、位置）：5.其他分泌物检查1,清洁度（I度、n度、出度、IV度）2,滴虫 3, 假丝酵母菌4,加德纳菌 5.线索细胞6.其他妇科检查临床诊断1.未见异常2.异常：滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴道病外生殖器尖锐湿疣 子宫肌瘤 宫颈炎 其他，请注明 检查机构：检查人员：检查日期：年月日（三）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI ）醋酸染色

4、后肉眼201.未见异常（无颜色变化）2.异常或可疑癌（有白色反3电2观察（VIA）应）1在卜图中用字母记录观察到的每一-象限的最N=E常A=异常C=癌症碘染色后肉眼观1.未见异常（染成深褐色）2.异常或可疑癌（未被碘染4 1 3，察（VILI ）色） 在卜1务中用字母记录观察到的每一二象限的最严重的舁前菽|N=E常A=异常C咄症需做阴道镜检查1.是2.否检查机构：检查人员：检查日期：年月日（四）宫颈脱落细胞检查宫颈细胞取材方式1.巴氏涂片 2,液基/薄层细胞学检查3.其他：巴氏分级11. I 级 2. nA 3, n B 4,出级 5. IV 级 6. V 级1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞|

5、2,未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US| |TBS分类诊断标准3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ ASC-H4,低度鳞状上皮内病变（LSIL ）5.高度鳞状上皮内病变（HSIL）6.鳞状细胞癌（SCC7.不典型腺上皮细胞（AGC.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变.宫颈管原位癌|110.腺癌BatchDoc Word文档批量处理工具BatchDoc Word文档批量处理工具需做阴道镜检查1.是2.否检查单位：报告人员:报告日期: I H（五）阴道镜检查接受阴道镜检查.是（跳至“阴道镜检查评价”）.否未接受检查的原因1拒绝检查；2失访；3其他原因|阴道镜检查评价1. Wm2.不

6、病初步诊断1.未见异常2.异常低度病变高度病变可疑癌其他，请注明需做组织病理检查1.是2.否检查单位：报告人员：检查日期：年月日（六）组织病理学检查组织病理学诊断.未见异常.异常炎症CIN1CIN 2 CIN3原位腺癌（AIS）微小浸润癌（鳞癌/腺癌）浸润癌（鳞癌/腺癌）其他，请注明诊断机构：报告人员：诊断日期年月日最后诊断.未见异常.异常：（包括组织病理学检查结果和临床诊断）CIN1 （2） CIN 2 （3） CIN3（4） 原位腺癌（AIS） （5） 微小浸润癌（鳞癌/腺癌）（6）浸润癌（鳞癌/腺癌）（7）滴虫性阴道炎 （8）外阴阴道假丝酵母菌病（9）细菌性阴道病（10）外生殖器尖锐湿疣

7、（11） 子宫肌瘤 （12）宫颈炎 （13） 其他，请注明诊断机构：诊断人员：诊断日期:F治疗情况接受宫颈病变治疗：1.是2.否BatchDoc Word文档批量处理工具BatchDoc Word文档批量处理工具宫颈癌检查个案登记表填表说明、检查表格编号说明所有接受检查的个人资料需要统一编码，编码共16位，第16位为项目地区编码，是由国家统一编制的行政区划代码，其中包括省编码2位、地市编码2位、县区编码 2位；78为乡镇/街道编码2位，911为行政村/居委会编码3位；第1216位为检查对象顺序编码（是被抽样行政居委 会/村内检查对象的顺序编码）。例如： 辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1

8、000名检查对象编码可设为210502-01-001-01000 。行政区划代码街道编码居委会编码检查对象顺序编码辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000名检查对象第16位第78位第911位第1215位2105020100101000如果抽取的居民/村民小组中检查对象数量少于样本量要求，应追加抽取附近的居民/村民小组，追加抽取的居委会/村的编码顺次为“ 02、03”，如果该乡（镇）/街道所有村/居委会中检查对 象仍少于样本量要求， 则追加抽取附近的乡（镇）/街道，追加抽取的乡（镇）/街道编码顺次为“02、例如：辽宁省本溪市平山区站前街道所选取的迎宾居委会中检查对象少于样本量要求，则追加抽

9、取丰盛居委会中的符合条件的检查对象，则丰盛居委会中某检查对象为站前街道第3000名检查对象，其编码可设为 210502-01-002-03000 。行政区划代码街道编码居委会编码检查对象顺序编码辽宁省本溪市平山区站前街道丰盛居委会第3000名检查对象第16位第78位第911位第1215位2105020100203000、逻辑关系:怀孕次数分娩次数三、阴道镜检查失访定义阴道镜检查失访指，自告知应作阴道镜检查之日起至1个季度，仍未追踪到阴道镜检查结果者。若1个季度后又追踪到结果，可要求驳回此个案表重新上报。四、接受宫颈病变治疗定义接受宫颈病变治疗指，病理检查结果为CIN2、CIN3、原位腺癌、微小

10、浸润癌或浸润癌的患者接受了手术、化疗或放疗等方式的治疗。附件6BatchDoc Word文档批量处理工具BatchDoc Word文档批量处理工具农村妇女宫颈癌、乳腺癌检查登记册区县乡镇（街道）村（居委会）年 月 日至 年 月 日编号姓 名年龄身份证号码地址联系电话在过去一年内是否做过宫颈癌筛查是否自愿参加免费检查未次月经宫颈癌筛查结果是否（原 因）未查正常异常不清楚BatchDoc Word文档批量处理工具BatchDoc Word文档批量处理工具农村妇女“宫颈癌”自愿免费检查转诊卡编号： - 姓 名： 年 龄: 联系电话：地址:初查医疗卫生机构： 检查日期：检查结果： 医生签名：本次检查只

11、是初步检查，不是最后的诊断。请携带本卡（未绝经妇女于月经干净后3-7天）到酉阳县妇幼保健院（酉阳县桃花源镇小商品街63号）做进一步检查。农村妇女“宫颈癌”自愿免费检查转诊卡编号： - 姓 名： 年 龄: 联系电话：地址:初查医疗卫生机构： 检查日期：检查结果：医生签名：本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。请携带本卡（未绝经妇女于月经干净后 3-7天）到酉阳县妇幼保健院（酉阳县桃花源镇小商品街63号）做进一步检查。BatchDoc Word文档批量处理工具BatchDoc Word文档批量处理工具附件11重大公共卫生妇幼卫生项目月报统计表填报单位： （盖章）农村 孕产 妇住 院分 娩补 助人

12、数增补 叶酸 预防 神经 管缺 陷新 增服 用人 数农村妇女宫颈癌检查项目农村妇女孚L腺癌检查项目国家检查 人数其他检查 人数合 计国家廿 人数其他廿 人数合 计国家检查 人数其他检查 人数合 计国家廿 人数其他廿 人数合 计核准人： ,填表人： ,填表机构： ,填表时间： 年 月 日注：每月2日前上报BatchDoc Word文档批量处理工具BatchDoc Word文档批量处理工具附件12农村妇女宫颈癌检查项目季度统计表（ 年 季度）区/县（盖章）项目县 （区）检查人数宫颈脱落细胞检查（人数）醋酸/碘染色 （人数）巴氏分级TBS分类1234567891011121314151617应查 人数实查人 数实查人数中 以往接受过 宫颈癌检查 的人数正常 人数报告 人数IIb级及以上报告 人数不典型 鳞状上 皮细胞低度鳞 状上皮 内病变高度鳞 状上皮 内病变鳞状细 胞癌不典型 腺上皮 细胞不典型 颈管腺 细胞倾 向瘤变颈管原 位癌腺癌实查异常/ 可疑（未完，见续表）农村妇女宫颈癌检查项目季度统计表（续表）生殖道感染（人数）阴道镜检查（人数）病理检查（人数）项目县 （区）181920212223242526272829303132333435363738滴虫 性阴 道炎外阴 阴道 假丝 酵母 菌病细菌 性阴 道病外生 殖器 尖锐 湿疣宫颈