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本文格式为 word 版本可以修改编辑第 PAGE 3页，共3页工伤鉴定书范本【合同/协议书标准模板】甲方：*公司或个人乙方：*公司或个人签订日期： * 年*月*日签订地点： *省*市*地工伤鉴定书范本申请人： 法定代表人： 地址： 请求事项：请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。事实与理由： 系申请人公司的职工， 在生产岗位工作。 年 月 日上班时间，王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为 进行治疗。 于 年 月 日自行委 托广东 司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级 9 级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因 此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。此致 市 区劳动争议仲裁委员会申请人： 年 月 日

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