子宫疤痕妊娠的临床诊治

1、子宫疤痕妊娠的临床诊治剖宫产术后子宫疤痕妊娠 (cesarean scarspreg-nancy , CSP) 是指受精卵在既往剖宫产手术后子宫疤痕处着床和发育的特殊 类型的异位妊娠，是一种剖宫产的远期并发症，其发生率低，约 为0.45% ,为全部剖宫产史中有异位妊娠的 6.1 % ,目前对其诊 断与治疗缺乏规范。如果缺乏对该病的认识、 相关辅助检查不完 善，CSP在发病早期，易误诊为宫内早孕、先兆流产、宫颈妊娠、 难免流产，给予清宫、药物流产等治疗，由于子宫下段缺乏肌纤 维，手术瘢痕缺乏弹性，一旦妊娠绒毛植入，常使局部血管破坏 出血，刮宫时易于损伤较大的血管而出缸难止，常需行子宫切除止血。目

2、前，人们已经提高对本病的认识，关于子宫疤痕妊娠的 报道逐渐增多，笔者整理相关文献，对子宫疤痕妊娠的诊治进展 综述如下。1病因子宫疤痕妊娠的发病原因，一般认为剖宫产切口肌层与内膜 的破坏、愈合不良，造成宫颈管的局部凹陷性缺陷，形成裂隙， 受精卵或滋养叶细胞通过裂隙到达切口疤痕，在此着床，不断生长，并与子宫肌层粘连、植入，甚至穿透子宫肌层。疤痕组织也 能帮助受精卵的植人，子宫肌层和纤维组织形成的疤痕可广泛地 包绕孕铤O根据绒毛的生长方向，北京协和医院将子宫疤痕妊娠 分为两种类型；I型：绒毛在疤痕处着床并向子宫肌层生长，在 妊娠早期就可能侵蚀破坏肌层及血管，导致子宫穿孔、破裂、出 血，病情多变；n型

3、：绒毛向宫颈管和官腔发展，可妊娠至分娩， 多数会发生胎盘植入，部分形成前置胎盘，加上此处疤痕组织缺 乏肌纤维，不能有力收缩止血，导致危及生命的大出血。2诊断子宫疤痕妊娠的临床表现缺乏特异性， 容易误诊为宫颈妊娠 和宫内早孕流产，予行药流术或刮宫术，导致术中大出血或术后 阴道流血淋漓不尽。有剖官产史的早孕患者，应尽早排除CSP。子宫疤痕妊娠的临床表现患者均有子宫手术史，大多数有剖宫产术史，少数有子宫肌 瘤剔除术史，一般有停经，大部分患者有腹痛和阴道出血，多数 为少量阴道流血，也有少数患者以大量阴道流血起病，容易误诊 为先兆流产或者稽留流产，部分患者B超检查时误诊为宫颈妊娠，还有小部分患者被误诊为

4、宫内早孕行药物流产或人工流产， 发生大出血，经过进一步检查、诊断，最终才明确为子宫疤痕妊 娠。超声检查目前诊断该病最常用而且可靠的方法是经阴道彩色多普勒 超声检查，能早期诊断子宫下段瘢痕妊娠， 诊断敏感性达84.6% 能够给临床诊断和治疗该病提供一定的客观依据。超声图像表现不尽相同，但主要有以下特点： 子宫腔内无妊娠铤。宫颈管内无妊娠铤。妊娠铤或混合性包块位于子宫峡部前壁。妊娠铤和膀胱间肌壁变薄，回声不均。所以有剖宫产史的妊娠患者B超检查时，要特别注意妊娠铤与疤痕的关系、妊娠铤血流情况、 妊娠铤与膀胱的距离和组织连续性。磁共振检查磁共振是无创伤性的检查方法，具有软组织分辨率高、多方 位和多层面

5、成像的特点。磁共振用于产前诊断胎盘植入的敏感度 明显高于超声检查，可以清楚显示妊娠铤在子宫前壁着床的位置， 分辨子宫腔和孕铤、疤痕的关系。缺陷是检查费用较高，可用于 B超不能明确诊断的患者。血伊人绒毛膜促性腺激素测定血以人绒毛膜促性腺激素（伊HCG）测定在宫内妊娠时48h 滴度上升大于60%子宫疤痕妊娠患者由于疤痕血运较差， 其48h 滴度小于50%这一特征有助于子宫疤痕妊娠的早期诊断，并可 在治疗过程中监测治疗效果。3子宫疤痕妊娠的治疗方案目前对CSP的治疗，尚无统一治疗方案，治疗的基本原则是 尽早终止妊娠，应采取个体化治疗方案，根据多方面因素综合考 虑，包括CSP类型、妊娠铤侵入子宫肌层的

6、深度及病灶大小、血清&HCG值、阴道流血量、患者的生育要求和经济状况。药物治疗用药物杀灭胚胎，促进妊娠组织排出，或手术前采用药物治 疗，用以减少术中出血量，或者用于手术后血 伊HCG值下降缓 慢者的后续治疗。治疗子宫疤痕妊娠的常用药物有：甲氨蝶吟(methot rexate ,MTX)、米非司酮(mifepristone )、氟尿喘咤(5- fluorouracil , 5-Fu)和天花粉等。甲氨蝶吟 甲氨蝶吟是抗代谢药物，属于细胞周期特异 性药物，通过抑制二氢叶酸还原酶，阻止其还原成有生理活性的四氢叶酸，从而使脱氧尿甘酸向脱氧嚅咤核甘酸的转变受阻，抑制DNA、RNA等遗传物质和蛋白质的生物合

7、成，使滋养细胞分 裂受阻，增殖受到抑制，胚胎发育停止进而死亡。MTX有可能发 生肝肾损害、骨髓抑制、胃肠道反应、脱发、皮炎、头痛、发热 的副作用。使用过程中注意监测不良反应。卢先艳等应用小剂量甲氨蝶吟治疗CSP并无明显毒副作用，也无远期不良后果。MTX主要用于&HCG值5000mIU/ml的患者，多数学者认 为全身用 MTX 对于 p-*mIU/ml 的患者比较有效，对于 5000Miu/ml的患者可选择囊内注射，如果胎心搏动持续存在、 妊娠包块增大、&HCG值持续不降或上升，提示药物治疗失败。 剂量为1mg/kg或者50mg/d ,可隔天或隔3d重复使用。隔天使 用MTX时需予四氢叶酸解毒，

8、予 0.1mg/kg肌肉注射与MTX交 替隔天使用，疗程为18d。可单独应用药物，或经治疗复查血 &HCG值下降后行刮宫术。局部用药时，可在超声引导下经腹或经阴道穿刺，予 MTX1mg/kg注入妊娠囊内。使用 MTX治疗缺 点是治疗时间长，恢复慢，需反复抽血和B超检查复查病情，以 HCG下降至正常需28周，包块完全吸收需要 2个月至1年, 而且无法完全避免大出血的发生，部分患者aHCG值已经下降达到正常，仍然有阴道流血，一旦疤痕妊娠子宫发生破裂出血， 应果断介入治疗栓塞子宫动脉或切除子宫保障患者生命安全。甲氨蝶吟治疗CSP成功率为71%-80% 6%!切除子宫。米非司酮 米非司酮为受体水平抗孕

9、激素药物， 能阻断 孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，使绒毛和蜕膜的纤溶活性增加， 促进细胞外基质的水解，有利于剥脱，内源性前列腺素释放，促 使黄体生成素下降，黄体溶解，从而使依赖黄体发育的胚胎坏死。 一般应用米非司酮片50mg, 1次/12h,共3次，之后25mg , 1 次/12h或1次/d ,之后根据复查血 &HCG值和B超监测妊娠囊 情况决定用药的剂量和时间。 药物治疗CSP时，联合使用米非司 酮和甲氨蝶吟可增力口疗效。氟尿嚅咤 氟尿嚅咤是一种抗代谢类药物， 通过抑制胸 腺嚅咤核甘合成酶，抑制 DNA合成，氟尿嚅咤在体内也可转化 为三磷

10、酸氟尿嚅咤核音，以伪代谢物的形式掺入RNA中，抑制RNA和蛋白质的合成。由于滋养细胞对氟尿嚅咤敏感， 应用氟尿嚅咤后导致绒毛变性、坏死、脱落。多用静脉滴注，1O20mg kg-1次-1 , 1次/d ,连续5d为1个疗程，间隔4周可重复1个疗 程；静脉注射，10mg kgd.次l, 1次/d ,连续68d,成人1个 疗程总剂量5.07.5g。刘蓉等报道氟尿嚅咤和甲氨蝶吟治疗子 宫疤痕妊娠有相似的药理作用，宫颈注射5一氟尿嚅咤，250300mg/次，2次/周，保守治疗 CSP成功。天花粉天花粉是我国传统中药，是从葫芦科植物的块 根中提取的碱性蛋白，其具体功效是清热泻火，生津止渴，排脓 消肿，可迅

11、速引起滋养细胞变性坏死，坏死细胞的崩解碎片充斥在绒毛间隙，导致血循环障碍，加速绒毛组织坏死，同时增加内 源性前列腺素的释放，使子宫收缩，导致流产。用药前需作皮试， 皮试阴性后先用0.045mg/0.9ml作肌内注射，观察 2h ,每半小 时测血压、心率、呼吸，如无异常反应，再注射天花粉针1.2mgo 每4-6d复查血&HCG监测疗效。也有学者联合使用甲氨蝶吟 治疗CSR手术治疗介入治疗介入治疗子宫动脉灌注 MTX及栓塞术是从 患者股动脉穿刺行子宫动脉插管，通过血管造影明确出血部位和情况后，予甲氨蝶吟lmg/kg灌注，再予明胶海绵栓塞子宫动脉 中断血流，创伤小、止血快，在出现大出血时是代替子宫切

12、除术 的唯一方法，但有术后下腹痛、组织缺血坏死导致发热、甲氨蝶 吟导致胃肠道反应、子宫动脉栓塞后m栓形成等并发症。吴群英等报道经股动脉行单侧或双侧子宫动脉栓塞，可明显减少出血量，但多为短暂性，栓塞后 2-3周血栓开始吸收，3个月后吸 收完全，对卵巢血供影响小，较少影响育龄妇女内分泌功能，可 为保全子宫进行非手术治疗提供一定时间。因此，可在介入治疗后1周内，对CSP患者行清宫术。范光升等对 13例CPS患者， 明确诊断后先行子宫动脉栓塞，于2448h内在腹腔镜监视下进行清宫术，为患者保留了子宫，且患者出血均不多。清宫术清宫术一般用于介入治疗后或药物治疗且血 HCG下降接近正常、B超提示病灶血流减

13、少或消失后。孙静等认 为，对于生命体征平稳，阴道流血量少，无腹腔内出血征象，且 浆肌层侵蚀厚度小于2mm的CSP患者，清官术+MTX是一种安 全有效、简单廉价的治疗方法。CSPI型（影像学检查提示绒毛向颈管和官腔发展的类型），行清官术，有条件者可行 B超监测 下清官或官腔镜电切术。官腔镜下妊娠病灶电切术， 适用于妊娠 组织向宫内生长的病灶小及阴道流血量少、血p-HCG值较低的患者，在B超监测下进行可增加成功率和预防子宫穿孔。CSP病灶切除术CSP工型，绒毛种植在疤痕处并不断 向宫壁发展的类型，行清官术易导致大出血， 这种类型宜行局部 病灶切除术，邵华江等研究表明，子宫妊娠病灶切除修补是希望 保

14、留生育功能的好方法，术中将病灶完全清除，避免妊娠物残留， 并切除前次手术疤痕及其愈合不良所造成的微小腔隙，修复子宫,可能减少再次CSP的发生。刘蓉认为，子宫疤痕妊娠行局部病灶切除术的指征为：经药物治疗或介入治疗后出血仍多，血伊*U/L ,妊娠包块大于3cm,距离浆膜小于2mm ,局部血运丰 富。经腹手术切除病灶安全、有效。但是，这种方法的手术切口 较大，住院和恢复需要时间长， 再次妊娠时有发生前置胎盘的风 险。腹腔镜一般适用病情稳定、孕铤突向腹腔和膀胱生长的患者， 要求设备良好，操作人员技术高，做好中转开腹的准备。谢洪哲 等报道，广州中山大学附属第一医院采用经阴道切除子宫瘢痕妊 娠取得成功，与

15、其他方法比较，有以下优点：手术时问短，安全， 疗效确切，止血迅速，手术创伤小，术后恢复块，费用低，可修 补子宫切口缺陷，减少切口妊娠的复发。3.2.4子宫切除术 在以上方法治疗过程中，有发生阴道大出 血，危及生命的可能性，需急诊行子宫切除术，有效控制出血， 保全生命，但切除子宫创伤大，使患者丧失生育功能，而且有可 能影响卵巢功能，导致内分泌紊乱，只有在经保守治疗不能控制 阴道大出血的情况下作为抢救生命采取的最后选择。3.3子宫疤痕妊娠的联合治疗CSP的治疗方法并不是单一的，药物治疗适用于无下腹痛、 阴道流血少、子宫未破裂病情平稳的患者，但药物治疗CSP过程 中随时有可能发生大出血或子宫破裂，

16、或日后可能再次发生疤痕 妊娠。妊娠包块大、血流丰富或已有活动性阴道流血的高危患者， 适用于介入治疗或手术治疗。药物和手术联合治疗子宫疤痕妊娠使治疗成功率提高，有较多患者经药物保守治疗成功，但治疗过程存在大出血的风险，所以药物治疗的同时应做好随时出现大出 血的准备，备血，必要时应果断行介入治疗或子宫切除术，以挽 救患者生命。而且药物治疗可使妊娠组织缩小、血流减少，可作 为手术前准备用药，有部分患者药物治疗后清官治疗成功。 有不 少学者用药物联合清官、药物联合介入治疗或介入治疗联合清官、 子宫疤痕病灶清除子宫修补术的方法治疗 CSP。4预防剖宫产术后疤痕妊娠的发病率随剖宫产率的增高而呈上升 趋势，剖宫产术后疤痕的缺陷可能与剖宫产手术切口过低、切口缝合技术不良（采用单层缝合切口）、剖宫产指征为臀位、多次 剖宫产史、再次妊娠距离末次剖宫产间隔时间少于2年、孕卵运行过快及宫内环境不利于孕卵着床、 子宫内膜炎、子宫蜕膜发育 不良等有关。所以减少疤痕子宫和加强避孕健康宣传是预防的重 要措施。子宫疤痕妊娠的预防首先应严格遵守剖宫产手术指征， 控制剖宫产率，从而减少子宫疤痕