蒙诺-高血压合并2型糖尿病患者 如何选择RAS药物课件

1、高血压合并2型糖尿病患者如何选择RAS药物？ MON-SL-0022-0111-0112曾有观念认为：1型糖尿病合并高血压患者，首选ACEI2型糖尿病合并高血压患者，首选ARB?糖尿病患者如何选择RAS药物？MON-SL-0022-0111-0112Is it right WhyMON-SL-0022-0111-0112循证医学水平A出现微量蛋白尿或临床蛋白尿的1型糖尿病患者，无论有无高血压，ACEI是初始选择用药；出现微量蛋白尿或临床蛋白尿的高血压合并2型糖尿病患者，ARB是初始选择用药。DIABETES CARE, VOLUME 25, NUMBER 1, JANUARY 2002 A-L

2、evel evidencein hypertenstive and nonhypertensive type 1 diabetic patients with microalbuminuria or clinical albuminuria, ACE inhibitors are the initial agents of choice;in hypertensive type 2 diabetic patients with microalbuminuria or clinical albuminuria, ARBs are the initial agents of choice. 指南评

3、价? 2002年ADA指南MON-SL-0022-0111-0112 2003年ADA指南推荐American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010 Jan;33 Suppl 1:S4-10Nephropathy screening and treatment:In the treatment of both micro- and macroalbuminuria, either ACE inhibitors or ARBs should be used. (A)糖尿病肾病的筛查和治疗：治疗微量蛋白尿和大量蛋白尿时，ACEI及ARB均能应用(A)M

4、ON-SL-0022-0111-0112American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010 Jan;33 Suppl 1:S4-10Nephropathy screening and treatment:：In the treatment of the nonpregnant patient with micro- or macroalbuminuria,either ACE inhibitors or ARBs should be used. (A)糖尿病肾病的筛查和治疗：治疗非妊娠糖尿病肾病患者，无论微量蛋白尿还是大量蛋白尿，ACEI及AR

5、B均应该被应用(A) 2010年ADA最新指南推荐MON-SL-0022-0111-0112大量研究证实ACEI/ARB在降蛋白尿和肾脏保护方面一致X曾有观念认为：1型糖尿病合并高血压患者，首选ACEI2型糖尿病合并高血压患者，首选ARBACEI与ARB在降蛋白尿和肾脏保护方面一致MON-SL-0022-0111-01120 6 12 18 24 32 36 42 48 时间(月) 20151050微量白蛋白尿的累计发生率(%)评估的加速因子0.44；P0.001高危患者数ACEI 601 503 469 441 417 399 380 311 220无ACEI 603 463 424 405

6、 376 357 338 270 188Ruggeneti P et al. N Engl J Med 2004；351：1941-51.无ACEI66例ACEI35例预防微量白蛋白尿BENEDICT研究:ACEI可预防T2DM患者MAU的发生MON-SL-0022-0111-0112尿白蛋白/肌酐比率较基线下降46%p0.001 基线(n=98)12周(n=98)T2DM合并微量蛋白尿、高血压患者接受ACEI(赖诺普利)治疗12周尿白蛋白/肌酐比值的变化情况BMJ. 2000;321:14404.减少微量白蛋白尿CALM 研究：ACEI减少T2DM患者的微量白蛋白尿MON-SL-0022-0

7、111-01123577名年龄55岁或以上，伴心血病管史或1个及以上其它心血管危险因素的糖尿病患者，1140例合并微量蛋白尿随机接收ACEI(雷米普利10mg/天)+安慰剂或维生素E+安慰剂，平均随访4.5年观察ACEI在该类患者中对心血管及肾脏事件风险的降低作用结果显示，ACEI显著延缓蛋白尿进展01234.50.511.522.53时间(年)平均白蛋白/肌酐比安慰剂ACEIP=0.02减少微量白蛋白尿MICRO-HOPE研究：ACEI显著减轻糖尿病肾病患者(伴微量白蛋白尿)肾脏损伤MON-SL-0022-0111-0112Heart Outcomes Prevention Evaluati

8、on (HOPE) Study Lancet 2000; 355(9200): 25359.George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13糖尿病患者血压控制130/80mmHg，合并肾损害且蛋白尿1g/d者血压应 125/75mmHg 高血压伴糖尿病治疗终点应包括：降低血压、控制蛋白尿、降低心肾心肾终点事件早期 中期 终末期 高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 心肾终点 事件 最终目标治疗靶点降低血压降低蛋白尿降低心肾终点事件糖尿病合并高血压患者治疗目标MON-SL-0022-0111-0112ACEI：降压效果良好MON-SL-0022-0111-01

9、12血压达标患者比例(%)6050403020100蒙诺 20 mg (n=189)氨氯地平 10 mg (n=191)55.6%58.6%为降低不良反应，选择睡前服用氨氯地平，清晨服用蒙诺清晨时进行血压测量，更接近氨氯地平的峰效应和蒙诺的谷效应Tatti P, et al. Diabetes Care. 1998;21(4):597-603.FACET研究：蒙诺降压疗效与氨氯地平比较MON-SL-0022-0111-0112P*0.01P*0.01P*0.01P*0.01P*0.01P*0.01基线治疗后基线治疗后基线治疗后基线治疗后基线治疗后基线治疗后收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压蒙

10、诺+氨氯地平氨氯地平蒙诺血压水平(mmHg)*：与基线相比较；*: 与蒙诺和氨氯地平单药治疗相比较AJH 2002; 15:10421049.蒙诺无论单药治疗还是联合治疗，均能有效降低患者收缩压和舒张压FOGARI研究:蒙诺有效降低T2DM合并高血压患者血压MON-SL-0022-0111-0112Tatti P, et al. Diabetes Care. 1998;21(4):597-603.纳入380例高血压伴T2DM患者，189人服用福辛普利(蒙诺)20mg/天， 191人服用氨氯地平10mg/天。蒙诺无事件概率(%)氨氯地平心血管危险降低51%FACET研究：蒙诺有效降低T2DM患者

11、CVD风险MON-SL-0022-0111-0112-17%-24%-33%-37%-25%-22%-40-35-30-25-20-15-10-50复合终点心肌梗死卒中心血管死亡全因死亡血管重建与安慰剂比较的相对风险下降(%)P=0.0004P=0.01P=0.0074P=0.0001P=0.004P=0.031MICRO-HOPE研究入选了3577例年龄55岁的同时伴有心血管病史或至少1个其他心血管危险因素的糖尿病患者，随机分组，分别接受ACEI(雷米普利 10mg/天)+安慰剂或维生素E+安慰剂治疗，平均随访4.5年。 *复合终点包括心肌梗死、卒中或心血管死亡. Heart Outcome

12、s Prevention Evaluation (HOPE) Study Lancet 2000; 355(9200): 25359.MICRO-HOPE研究：ACEI显著降低中老年糖尿病患者的主要心血管事件风险达25%-30% MON-SL-0022-0111-0112全因死亡概率进展至重度或难治性心衰的概率时间(年)时间(年)安慰剂群多普利群多普利安慰剂36%P=0.0162%P0.05)CHARM-alt心力衰竭2028坎地沙坦安慰剂+52% (p=0.025)VALUE高血压15245缬沙坦氨氯地平+19% (p=0.02)Verma S, et al. BMJ 2004ARBs：增加

13、心肌梗死的药物 ?MON-SL-0022-0111-0112Sipahi I, et al. Lancet Oncol 2010癌症发生风险比（95% CI）P值ARB对照组1.12（0.96-1.29）1.32（0.30-5.84）1.16（0.97-1.39）1.09（0.10-1.18）0.96（0.83-1.12）1.08（1.01-1.15）0.1430.7180.0990.0540.6100.0160.51.02.0Control worse ARB worse LIFETROPHYTRANSCENDONTARGETPROFESSMeta-analysisI2=0%，fixed-e

14、ffect model358/4605 (7.8%)4/396 (1%)236/2954 (8.0%)1586/17044 (9.3%)326/10016 (3.3%)2510/35015 (7.2%)320/4588 (7.0%)3/391 (0.8%)204/2972 (6.9%)735/8576 (8.6%)340/10048 (3.4%)1602/26575 (6.0%)ARBs：增加新发癌症的药物 ?MON-SL-0022-0111-0112ACEI 额外的益处MON-SL-0022-0111-0112ACEI血液动力学效应Ang水平、缓激肽骨骼肌和/或胰岛B细胞的灌注胰岛素敏感性保

15、护 -细胞功能非血液动力学效应缓激肽胰岛素信号葡萄糖载体易位NO血管阻力胰岛素刺激的葡萄糖氧化和转化脂联素、瘦素胰岛素敏感性脂肪细胞分化、生成Jandeleit-Dahm KAM et al. J Hypertens. 2005;23:463-73.ACEI改善胰岛素抵抗机制MON-SL-0022-0111-0112蒙诺 ：ACEI之优选MON-SL-0022-0111-0112FACET PREVEND IT FOPSFAMISPHYLLISFEST动脉粥样硬化心衰终末期心脏病危险因素心肌梗死心室扩大危险因素内皮功能障碍微量蛋白尿肾病蛋白尿终末期肾病大量蛋白尿PREVEND IT FOGAR

16、ITONGESPIRAL蒙诺临床研究：贯穿整条心肾事件链MON-SL-0022-0111-0112CKD发生率(%)CKD1-5期糖尿病患者CKD3-5期中国流行病学研究，2型糖尿病患者人群；CKD1-5期诊断标准为GFR90 mL/min/1.73 m2 ；CKD3-5期诊断标准为GFR60 mL/min/1.73 m2 Journal of Diabetes and Its Complications 22 (2008) 96103慢性肾病(CKD)是糖尿病的常见合并症MON-SL-0022-0111-0112Hui KK, et al. Clin Pharmacol Ther 1991;

17、49(4):457-67.Singhvi SM, et al. Br J Clin Pharmacol. 1988;25(1): 9-15.通过肝脏和肾脏清除的药物的百分比（%）蒙诺：真正肝肾双通道代偿排泄的ACEIMON-SL-0022-0111-0112药物常规剂量剂量调整Clcr60 ml/min30Clcr60 ml/minClcr30ml/min蒙诺中文说明书 10mg/天老年人及肝或肾功能减退的病人使用蒙诺不需降低剂量盐酸贝纳普利中文说明书10mg/天10mg/天5mg/天培哚普利中文说明书 4mg/天 4mg/天2mg/天2mg/隔天 Clcr:肌酐清除率，是衡量肾功能的主要指标

18、。Clcr30 ml/min为重度肾功能不全肾功能不全时常用ACEI的剂量调整情况1.福辛普利/盐酸贝纳普利/培哚普利中文说明书 .2.福辛普利英文说明书。FDA说明书：蒙诺在任何程度肾功能不全,包括肾衰（Clcr10mL/min/1.73m2）在内，均保持一致的总体清除率。因此任何程度肾功能不全患者均无需调整剂量蒙诺 :肾功能不全患者无须调整剂量MON-SL-0022-0111-0112*不同程度肾功能患者与正常肾功能患者的血药浓度-时间曲线下面积比率1. Kaplan NM, et al. Drug Investigation 1991; 3 (Suppl. 4): 311.2. Kaiser G et al. Amerucan Journal of Hypertension. 1989;117:746-750.3. Perindopril product monograph(1989). 蒙诺：CKD患者使用时极少引起药物蓄积无轻度中度重度1234513肾功能不全的程度药物蓄积率*培哚普利贝那普利蒙诺MO