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文档简介

1、脑挫裂伤并脑内血肿汪XX，男，44岁。主诉：摔伤后意识障碍进行性加重1小时10分钟。现病史：患者于1小时10分钟前，饮大约3两白酒6瓶啤酒后不慎摔倒，可唤醒但言语不清，伴左耳道流血，约半小时后呼之不应，无抽搐，无呕吐，无大小便失禁。院外未行特殊处理，由我院120接急诊就诊，查头CT：脑干损伤、广泛蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、颅底骨折，为进一步抢救治疗，急诊以“重度颅脑损伤”收入病房。自发病以来，患者意识障碍进行性加重，目前呈昏迷状态，未尽饮食，呕吐一次，无大便失禁。既往史：否认肝炎史、否认结核史、否认疟疾史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物

2、、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于当地 ，久居黄岛，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，吸烟史20余年，每日20-40支；有饮酒史，具体不详。适龄结婚，育一子 ，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史。T：36.0 P:69次/分 R:18次/分 Bp:107/75mmHg发育正常，营养良好,昏迷状态，查体不合作，皮肤无黄染，无水肿，无脱水征，无皮疹，无皮下结节，无疤痕，皮肤指甲营养正常。浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5对光反射均迟钝。左外耳道可见血性液体流出，

3、鼻无堵塞，无流液。咽部查体不合作。颈对称，软，无颈静脉怒张，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm，心脏震颤未触及，心率69次/分，节律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部外型平坦，无腹壁静脉曲张，无手术疤痕，无异常包块，无肌紧张，肝脏未触及，脾脏未触及，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。肛门、生殖器未查。脊柱无畸形，无活动受限，四肢无畸形，可见自主活动，双下肢无水肿，双下肢巴氏征未引出。辅助检查日期 项目 结果2012-11-03 血常规 红细胞:4.471012/L;血红蛋白:142.0g/L;红细胞压积:42.3%; 血小板:236109/L2012-11-04 颅脑CT 脑干损伤 蛛网膜下腔出血 脑挫裂伤 颅底骨折 初步诊断： 重度颅脑损伤 脑干损伤 蛛网膜下腔出血 脑挫裂伤 颅底骨折汪XX，男，44岁

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