病例报告表样板_第1页
病例报告表样板_第2页
病例报告表样板_第3页
病例报告表样板_第4页
病例报告表样板_第5页
已阅读5页，还剩2页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究多中心随机对照临床试验病例报告表(Case Report Form)CRF01医院02医院03医院 04医院受试者姓名(拼音缩写)： 研究者签名：申办者:浙江医院注意事项 本试验主要研究者必须经过GCP 培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。 筛 选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。每页页眉均应填写，其中中心代码填1， 2， 3， 4 等； 入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序

2、填写（入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合） ；随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。举例：张红ZHHO 李书名 LSMI 欧阳小惠 OYXH4血糖因故未查或漏查，应填写ND 。5.填写数字时应将口都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”。如04。入组选择表请回答以下问题纳入标准是否无关1.2014年6月-2016年6月收治内分泌科被诊断为2型糖尿病患者；2.年龄在1880岁之间；3.确诊 2 型糖尿病1 年以上4.受试者自愿参加研究

3、并己签署知情同意书5.神志清，可自行进行饮食控制；上述问题任一回答是“否”时，该病例不能纳入研究排除标准预计住院时间不满3 天近期接受过大手术或任何一项超过2 小时的手术正在接受糖皮质激素治疗者正在接受肠内或肠外营养肝、肾功能障碍及其他禁忌症糖尿病酮症酸中毒妊娠期女性不愿意接受饮食管理或无法签署知情同意书者是 否 无关上述问题任一回答是“是”时，该病例不能纳入研究研究者签名日期年月日般资料性别：口男/ 女年龄： 岁身高： 厘米体 .公斤重：BMI知情同意书是否签署 否口 是口签署日期：年月日疾病情况及血糖记录疾病情况入院时间病程出院时间治疗方式单纯口服药单纯胰岛素口口服约合并胰岛素 血糖记录入院第三第四天第五天第六天第七天第八天第九天大早餐前空腹血糖早餐后血糖中餐前空腹血糖中餐后空腹血糖晚餐前空腹血糖晚餐后空腹血糖睡前血糖随机血糖研究者签名 日期年月日病例报告表（CRF）审核声明本人作为该试验中心

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 管理策划

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论