肿瘤内科临床肠外课件

1、肿瘤内科临床肠外营养支持郭建美概述 肠外营养支持(parenteral nutrition，PN)：又称人工胃肠支持、人工营养支持或静脉营养，是通过消化道以外的静脉途径输入能量和营养素的支持治疗方法。据病人生理需要，遵循全面、均衡、足量却不过量的原则，输入脂肪、碳水化合物、氨基酸、维生素、电解质、微量元素、水的全部营养物质。运用肠外营养支持全部满足病人对热量和各种营养素需求，为全胃肠外营养支持（）。部分满足热量和营养素需求，为部分胃肠外营养支持（P）。循证医学证据Italy学者Bozzetti认为（Clin Nutr. 2009 ；4: 445）：依据ESPEN指南，体重丢失或超过一周进食减少

2、的肿瘤患者推荐肠内营养支持，仅不能经口进食者，短时期的PN是标准营养支持方案；非手术适应症营养状态正常的肿瘤患者不推荐应用PN；骨髓干细胞移植、化放疗引起消化道不良反应者是短时期PN的获益者；当饥饿或营养不良因素超越肿瘤播散成为主要致死原因时，推荐长期的家庭肠外营养支持（HPN）。途径选择 中心静脉：中心静脉包括锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、头静脉、和贵要静脉置管插入上腔静脉，贵要静脉插管操作容易，危险性小。血栓形成是常见并发症，颈内静脉插管不易产生，非长期通道可选择。肿瘤内科临床在“全合一”输注或/和两周以上应用PN时推荐使用中心静脉途径。周围静脉：周围静脉途径容易掌握，但不能耐受浓度较高

3、营养液，同一静脉反复插管输液易发生局部血栓性静脉炎及组织间液增多，感染发生率增多，输液时间也不宜超过小时。输注方式 多瓶分瓶输注：将各种营养制剂以单瓶分别输入人体的方式为多瓶分瓶输注。较方便，多采用外周静脉途径，技术实施的要求不高。因各营养素非同步进入人体，不利于机体对营养物质的利用和代谢，易发生不良反应。适于短期使用和PPN的实施。全合一：将各种营养物质混合于一个袋中，配制成全营养混合液再行输注为“全和一”输注。所用途径是中心静脉，其有效性和安全性均明显好于多瓶分瓶输注。肿瘤内科临床中对于胃肠道功能完全丧失者和需要长期使用PN治疗者原则上均应选用此方法。肠外营养组成及需要量基本成分氨基酸、脂

4、肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素水。 糖来源热卡量：非氮源热卡量50，得到糖需求量，以克为单位据临床需要确定葡萄糖、复合氨基酸浓度与容积逐项补充微量营养素据糖总量计算出胰岛素用量，以略低于中和糖量的数值为度计算液体量：包括2000-2500ml/天的生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。以林格氏液调整营养包总容积 常见并发症 晚期恶性肿瘤患者存在多种平衡紊乱、代谢异常的问题，更容易发生代谢并发症。代谢性酸中毒：肿瘤病人糖的利用下降，肿瘤组织无氧酵解致血清乳酸升高，血pH值下降；营养液中有可滴定酸如的葡萄糖等和阳离子氨基酸，都可致血pH值下降。预防方法小剂量用一些小苏打和减少糖的

5、输注量。血钾异常：营养支持致机体合成代谢，大量糖输入促钾离子向细胞内转移，易发生低钾血症。注意血钾浓度监测和补充钾离子。高钾血症多出现分瓶输注。脂肪超载现象：因脂肪乳剂用量超出病人脂肪廓清能力，发生高脂血症、脏器功能紊乱、神志逐步不清甚至昏迷。停止输注脂肪乳剂后可自行消退。高氨血症：原因是氨基酸的过快输注和精氨酸的输注量减少。可通过减缓输注氨基酸的速度和加用精氨酸制剂来预防。 感染性并发症：长期PN支持，肠粘膜萎缩，肠功能减退，肠菌移位，发生内源性败血症，防治方法是缩短PN时间、肠内喂养等。还可见导管性败血症。临床监护治疗前行重要脏器功能检查。每天观察病人一般情况及能量和氮量摄入小时体液平衡：监测体重变化，水肿、脱水表现，出入量生命体征：体温变化、心率、血压等。PN开始时即体温升高，提示病人对PN治疗不适应，中高热应停止PN。治疗开始日后发热，首先考虑感染实验室检查：每周查1-2次血常规、电解质、微量元素和脂肪廓清情况，血脂测定停输注脂肪乳剂6小时后采集标本。合并肝肾功能不全、糖尿病、严重感染的恶性肿瘤病人尤应注意机体脂肪廓清能力。总结需要在判定全身营养状况和患者胃肠道功能状况基础上制订PN支持计划。胃肠功能完全丧失者行TPN；胃肠功能部分存在者行PPN联合肠内营养支持。一