连续性血液净化简介课件

1、连续性血液净化简介定义常见技术类型治疗适应症、禁忌症内容提要CRRT定义CRRT:continuous renal replacement therapyCRRT于1977年诞生，上世纪90年代进入中国,2004年第九届CRRT美国圣地亚哥会议上，Dr Ronco 教授把CRRT治疗扩展为多器官支持疗法.CBP定义CBP:Continuous Blood Purification 所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称 。连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）静脉-静脉缓慢连续性超滤（SCUF）连续性高通量透

2、析（CHFD）连续性高容量血液滤过（HVHF）连续性血浆滤过吸附（CPFA）杂合式CRRT(Hybrid CRRT)CBP技术分类SCUF和CVVH：主要用于清除过多液体为主的治疗连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD） ： 需要清除大量小分子溶质的患者 连续性高通量透析（CHFD） ：ARF伴高分解代谢者 连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）： 有利于清除炎性介质，适用于脓毒症患者 连续性血浆滤过吸附（CPFA）： 主要用于去除内毒素及炎症介质。 CBP技术主要适应症CBP技术分类对比连续性血浆滤过吸附（CPFA）杂合式CRRT(Hybrid CRRT)血浆置换联合CVVH高容量血液滤

3、过、低温CVVH、内毒素吸附、血浆置换CBP治疗优势血流动力学稳定，精确控制容量平衡持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢缓慢持续清除循环中的毒素和炎性介质按需提供营养及及药物治疗 调节免疫功能对流、弥散、吸附的治疗机制2012改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）临床实践指南指南推荐肾脏替代治疗开始时机：出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT 未分级作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN和肌酐的水平 未分级指南推荐肾脏替代治疗方式：AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充。未分

4、级对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT而非标准的间断RRT。 2B对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI患者，我们建议使用CRRT而非间断RRT。 2B2012改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）临床实践指南指南推荐肾脏替代治疗剂量：应当在开始每次RRT前确定RRT的剂量 未分级我们推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调整 1BRRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患者需求 未分级AKI患者采用间断或延长RRT时，我们推荐应达到Kt/V3.9/周 1A,AKI患者进行CRRT时，我们推荐流出液容量2025 ml/kg/hr 1A这通常需要更高的流出液

5、处方剂量 未分级2012改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）临床实践指南指南推荐肾脏替代治疗停止时机：不再需要RRT时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT不再符合治疗目标），应当终止RRT 未分级我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT疗程或治疗频率 2B2012改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）临床实践指南CBP治疗非肾脏疾病急性呼吸窘迫综合征ARDS是由于严重创伤、休克、脓毒症等引起以呼吸困难、顽固性低氧血症、肺顺应性减低、广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭，为临床较常见和病死率较高的危重病。MODS是SIRS的最终结局，而ARDS是MODS在肺部的表现，因此它

6、们的关系是SIRSARDSMODS, 已证实CRRT清除炎症介质可改善ARDS预后.CBP治疗非肾脏疾病急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎的发生是胰蛋白酶大量活化，消化胰腺 组织，胰蛋白酶进入血液循环，作用于各种不同的细胞，释放大量血管活性物质（5- 羟色胺、组胺、激肽酶），导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫性损伤和血管张力改变，引起心血管、肝、肾功能不全。CBP可改善急性坏死性胰腺炎导致的免疫麻痹现象，显著降低急性胰腺炎时的细菌转位和内毒素血症。 CBP治疗非肾脏疾病心肺旁路（cardiopulmonary bypass,CPB）CPB患者行CBP的主要目的是清除过多的容量负荷,减少肺内分流。另

7、外,CPB也常伴有SIRS。有报道对比研究儿童CPB手术纠正充血性心力衰竭后的患者，比较了单纯超滤和无超滤HVHF对低温下行心肺分流术纠正儿童先天性心脏病的影响，结果发现HF组还发现凝血参数和术后肺氧交换改善，炎症反应减轻，体温和白细胞计数下降。同时还观察到血浆补体活化产物下降，减少其它炎症介质（细胞因子）延迟释放。但是，尚需要进一步证实CBP对CPB的疗效。 CBP治疗非肾脏疾病慢性心衰（chronic heart failure,CHF）CHF中有效循环量下降，从而引起交感神经兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮及血管加压素的释放，使小动脉进一步收缩（加重后负荷），肾脏对钠的重吸收增加，加重水潴

8、留，反过来又进一步引起肺灌注压升高 。CHF患者对利尿剂和血管扩张剂无反应时，可用单纯性超滤清除水分，与使用大量利尿剂相比较，单纯性超滤时有效血容 量的改变更为稳定，患者更容易接受。HF还可通过补充置换液纠正其它的生化异常及电解质紊乱。最近，有人提出使用超滤治疗CHF，可以延长患者等待心脏移植的时间。CBP治疗非肾脏疾病肝性脑病：肝性脑病发病机制尚未完全阐明。早年用HF作为肝的治疗系统（人工肝），能改善症状，但不能降低病死率。CBP可清除氨、假性神经介质、游离脂肪酸、硫醇、芳香族氨基酸，改善脑内能量代谢，使昏迷患者清醒。近年日本学者用CBP加血浆置换作为肝衰的支持疗法以清除肝衰时增多的细胞因子及毒素等。虽然CBP不能逆转肝脏病理变化，仅是提高肝病患者清醒率，但可有足够时间让肝组织再生，或为肝移植创造条件 CBP治疗非肾脏疾病