狂犬病暴露后处置规范课件

1、向疾控系统的各位专家(zhunji)致敬！第一页，共五十七页。 创建(chungjin)于1950年。 国家医学微生物学、免疫学、细胞工程、基因工程的主要研究(ynji)机构。 国家第一批博士、硕士(shush)培养点，生物制品系统唯一博士学位授予单位。 中南区计划免疫指导中心。 武汉生物制品研究所简介第二页，共五十七页。 武汉生物制品研究(ynji)所是国内狂犬病疫苗研究(ynji)、生产基础设施最完善的厂家。 拥有(yngyu)国内唯一狂犬病街毒实验室。拥有系统内唯一(wi y)狂犬病毒基础和应用研究机构：基因工程室。第三页，共五十七页。一流品质的保障先进、完善(wnshn)的检测技术街毒

2、分离(fnl)与培养狂犬病毒核蛋白、糖蛋白专项检测(jin c) RFFITRT-PCR等第四页，共五十七页。 武汉生物制品研究(ynji)所在狂犬病疫苗研究(ynji)、生产上独树一帜。 起草2005版中国药典狂犬病疫苗(ymio)制造规程。承担(chngdn)狂犬病疫苗中国国家标准品的制备。 承担国家“十五”攻关项目“狂犬病疫苗评价”课题 。 第五页，共五十七页。全国狂犬病报告发病(f bng)情况第六页，共五十七页。儿童(r tng)狂犬病的特殊性发病率高，15岁以下儿童占发病数的40以上。极易咬伤头面部、颈部(jn b)及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容

3、易被忽视。第七页，共五十七页。狂犬病的主要(zhyo)传染源区域 主要宿主 亚洲狗，猫，猫鼬，非洲(fi zhu)狗，豺，猫鼬，狐狸拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐狸 ，蝙蝠加勒比海地区猫鼬西欧狐狸 ，蝙蝠东欧狐狸，狗几乎所有的温血动物都可以感染(gnrn)狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。欧美发达国家野生动物是主要的传染源。第八页，共五十七页。弹状病毒科狂犬病毒属未分段的单股负链RNA包膜病毒子弹头形状: 180 nm 75 nmRNA基因组编码5种蛋白(dnbi): N, NS, M, G和L蛋白(dnbi)有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-nm长的糖蛋白形成

4、钉状突起蛋白G是主要的病毒保护性抗原，可以产生病毒中和抗体结 构包膜（为薄膜）基质蛋白 糖蛋白 核糖核蛋白 垂直切面 第九页，共五十七页。 狂犬病病毒的理化(lhu)特性对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、4570%乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，在PH 510时相对稳定，其核酸在-丙内酯作用下立即失活；对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或来苏尔溶液(rngy)杀灭，磺胺药和抗菌素对本病毒无效；对干燥、反复冻融有一定抵抗力。第十页，共五十七页。狂犬病致病机理(j l)

5、通过(tnggu)神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起(ynq)全脑炎在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒第十一页，共五十七页。预防(yfng)免疫，越早越好一旦感染(gnrn) (被动物致伤)一旦与外周神经(shnjng)结合 病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现 病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免潜伏期感染前驱症状临床症状昏迷和死亡在侵入神经系统前及早采取措施侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展第十二页，共五十七页。WHO对暴露(bol)后处理的指导原则立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*单一或多

6、处贯通皮肤性咬伤或擦伤，粘膜被唾液污染（如：舔触）III立即接种疫苗*轻度咬伤无防护皮肤，无出血性轻微抓伤或擦伤、舔触破损皮肤II如果有可靠病史，无需治疗抚养或喂养动物，被舔触无损伤的皮肤I推荐处理方法接触类型类别如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验证实未感染狂犬病毒，则可以推迟治疗。本条款不提倡在中国(zhn u)国内使用。暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。第十三页，共五十七页。暴露(bol)后免疫的3个关键步骤清洁(qngji)伤口主动免疫按疫苗(ymio)的说明书使用被动免疫伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一时间处理，越

7、早越好第十四页，共五十七页。被动免疫(bi dn min y)的重要性1、被动免疫的免疫学原理2、WHO和国家药典(yodin)规定3、临床分析第十五页，共五十七页。 被动免疫(bi dn min y)的原理GMT (IU/ml)在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗(ymio)后狂犬病毒抗体滴度的变化。天狂犬病危险(wixin)区域需要被动免疫(RIGs)安全区 WHO 血清阳转标准0.50,010,111010003691215182124273033363942在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免 疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。

8、第十六页，共五十七页。国内外抗狂犬病血清(xuqng)使用效果 时间 地点 肇事动物 重伤人数(rn sh) 处理 死亡人数(rn sh) 死亡率 伊朗 疯狼 13 疫苗抗血清 1 7.7% 5 单用疫苗 3 60 1981- 中国 疯狼 26 疫苗抗血清 0 01982 3 单用疫苗 3 10017年间 伊朗 364 疫苗抗血清 19 5.3% 298 单用疫苗 75 25- 苏联 22 疫苗抗血清 0 0 28 单用疫苗 11 39.3% 俞永新等狂犬病和狂犬病疫苗中国医药科技出版社 2001年 p190-191第十七页，共五十七页。暴露情况与暴露后处理 在广西、贵州、江苏三地178个病例

9、中，128例 (72%)为 III 级暴露， 50例 (28%)为 II级暴露；受伤在下肢的49例 (28%)、在上肢(shngzh)的 101例 (57%)、在胸部与背部的5例 (3%)、在头颈部的 23例 (13%)。 118个病例（66）没有进行任何伤口处理，68例（34）用肥皂水冲洗。 129例（72%）没有接种疫苗，在其余的49例中，分别有2、4、9、15、19例接种1、2、3、4、5（或更多）针次（按时接种的仅35例）。仅2例接种血清。 第十八页，共五十七页。湖北省蕲春县4岁小女孩临床(ln chun)检测2006年1月27日被狗咬伤头面部（大面积撕裂伤），仅注射2剂狂犬病疫苗，伤

10、口未作任何处理，未注射免疫球蛋白。2月27日发病(f bng)，恐光恐风恐水次日死亡第十九页，共五十七页。正确使用(shyng)人狂犬病免疫球蛋白1、人狂犬病免疫球蛋白评价(pngji)（1）免疫原（2）生产工艺（3）质量标准（4）临床评价2、人狂犬病免疫球蛋白使用方法（1）适用人群（2）注射剂量（3）注射方法第二十页，共五十七页。“武生(wshng)”牌狂犬病人免疫球蛋白第二十一页，共五十七页。严格(yng)质量管理 武汉生物制品研究所是我国最先研制开发(kif)出狂犬病人免疫球蛋白的厂家。 严格(yng)按照国家血液制品生产的相关规定组织生产。采用来自机采血浆站的血源并按中国药典2005版

11、规定严格排查。 拥有完善的质量保证体系：岗位SOP、QA及QC系统第二十二页，共五十七页。先进(xinjn)的生产工艺 “八五”医药卫生科技(kj)攻关项目 献血员狂犬病疫苗(ymio)特殊免疫技术： 国内首创、国际领先。 三 重 病 毒 去 除、灭 活工艺：低温乙醇、低PH孵放 、 DV50膜过滤。 第二十三页，共五十七页。狂犬病人免疫球蛋白病毒(bngd)灭活工艺低温乙醇(y chn)处理：分离组分蛋白，清除包膜病毒低pH孵放：灭活病毒50nm膜过滤：清除50nm的病毒颗粒第二十四页，共五十七页。HIV： 有包膜，对酸敏感(mngn)，100120nmHBV：有包膜，42nmHCV：有包膜

12、，60nm第二十五页，共五十七页。低pH孵放对HIV病毒(bngd)灭活验证结果第二十六页，共五十七页。低pH孵放对VSV病毒灭活验证(ynzhng)结果第二十七页，共五十七页。低pH孵放对Sindbis病灭活验证(ynzhng)结果第二十八页，共五十七页。人抗狂犬病免疫(miny)球蛋白的检定标准第二十九页，共五十七页。卓越(zhuyu)品质IgG纯度96.0%,远高于2005版药典(yodin)三部标准(90.0%) IgG单体(dn t)及二聚体含量之和96.0%, 远高于2005版药典 三部标准(90.0%) “武生”狂免：安全、高效、稳定抗体效价均110IU/ml，高于2005版药典

13、三部标准(100IU/ml) 第三十页，共五十七页。狂犬病人免疫(miny)球蛋白检定批号无菌异常毒性热原质抗HBs鉴别热稳定20040101合格合格合格8.1合格合格20040402合格合格合格17.2合格合格20040503合格合格合格35.1合格合格20040504合格合格合格25.7合格合格20041105合格合格合格62.6合格合格药典阴性符合规定符合规定1.0符合规定符合规定第三十一页，共五十七页。武汉所狂犬病人免疫(miny)球蛋白检定批号狂犬病抗体效价外观PH蛋白含量g/L纯度单加双体20040101101合格7.097.998.399.120040402106合格6.9159

14、97.698.320040503106合格6.717098.498.320040504103.6合格6.75997.599.320041105125合格6.967.697.899.3标准100符合规定6.4-7.41809090第三十二页，共五十七页。应 用 实 例2006年5月8日浙江台州疯狗咬伤29人，疯狗经武汉生物制品研究所街毒实验室检测为狂犬病毒阳性。29人均为III度暴露伤口(shngku)，经伤口(shngku)规范处理、狂犬病疫苗接种，使用武汉生物制品研究所生产的人狂犬病免疫球蛋白作伤口(shngku)浸润注射，所有人员全部存活至今。第三十三页，共五十七页。卓越(zhuyu)品质

15、 制品有效期达三年，每批制品都进行(jnxng)有效期内的跟踪 监测实验。 优秀的稳定剂配方，保证(bozhng)免疫球蛋白分子结构良好的 稳定性，促进吸收。 “武生”狂免：安全、高效、稳定 十余年临床应用证明：无免疫失败发生，无血传疾病 病例。 历次抽检无不合格现象。 第三十四页，共五十七页。暴露(bol)后免疫 被动免疫对于WHO推荐方案(fng n)中的III类暴露以及野生动物咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。第三十五页，共五十七页。抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用(shyng)方法在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白

16、/血清以中和病毒(bngd)，如伤口多时可以全部用于局部。剂量： 人抗狂犬免疫球蛋白/血清: 20 IU/kg 体重 马抗狂犬免疫球蛋白/血清: 40 IU/kg 体重使用马抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要进行皮肤过敏试验。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释后再浸润注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。第三十六页，共五十七页。人狂犬病免疫(miny)球蛋白肌肉注射后血清抗体观察（RFFIT)人数0天3天7天14天28天42天90天365天狂特免20IU/Kg1600.100.080.060.070.05-5针狂犬病

17、疫苗300-9.24-10.85-狂特免20IU/Kg5针狂犬病疫苗1600.110.123.95-9.503.171.04狂特免40IU/Kg1100.410.110.110.100.11-狂特免40IU/Kg5针狂犬病疫苗1300.290.143.52-9.082.540.68结论(jiln)：抗血清只有伤口浸润注射才有效，肌肉注射效果不明显！第三十七页，共五十七页。局部(jb)浸润注射标准方法进针(jn zhn)退针时注射(zhsh)进针点第三十八页，共五十七页。狂免浸润注射(zhsh)原则针次尽量减少注射时应消毒,应避开神经组织，应回抽针头进退时不能接触(jich)伤处，但注射时离伤口

18、越近越好标准：狂免注射液从伤处渗出第三十九页，共五十七页。特殊(tsh)伤口的浸润“注射”（一）1 无肌肉组织(j ru z zh)或脂肪组织的部位如：头皮，踝部 -将狂免滴注或打湿灭菌药用纱布敷于伤处直至狂免结晶2 局部神经丰富的部位如：脸部 -经验丰富护士注射，也可采取第一种方法3 局部血管丰富的部位如：嘴唇，外生殖器 -注射时避开血管，注意回抽，也可采取第一种方法，浸泡第四十页，共五十七页。突出部位(bwi) 如：耳，鼻，手指 -尽可能注射，不能时采取第一种方法5 无法注射的部位部位 如：眼睛-滴注特殊伤口的浸润(jnrn)“注射”（二）第四十一页，共五十七页。严重暴露患者规范伤口处理(

19、chl)案例2007年3月31日疯狗咬伤4岁幼女家养犬经武汉生物制品研究所街毒实验室检测为狂犬病阳性(yngxng)。女孩头部及躯干上肢多部位严重咬伤第四十二页，共五十七页。武汉市CDC正确(zhngqu)、及时的救治后缝合伤口。经RFFIT检测，患者于注射狂犬病疫苗后第三天检出抗体，第14天抗体效价达到8.5 IU/ml。已康复出院。第四十三页，共五十七页。禁忌症1. 对免疫球蛋白有过敏史者。2. 有IgA抗体(kngt)的选择性IgA缺乏者。第四十四页，共五十七页。不良反应处理(chl)1、一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊(tsh)处理，可自行恢复。2、接种后留病人观察至少3

20、0分钟。3、对出现过敏者进行抗过敏治疗。第四十五页，共五十七页。注意事项1.本品不得用作静脉注射。 2.本品肌内注射不需做过敏试验。 3.如有异物或摇不散的沉淀，玻璃瓶出现裂纹或过期(guq)失效等情况，不得使用。 4运输及贮存过程中严禁冻结 第四十六页，共五十七页。“ 武生欣宁” :冻干(dn n)人用狂犬病疫苗 第四十七页，共五十七页。优良(yuling)的疫苗株 CTN株 1956年分离于国内，由中国药品生物制品检定所建株和保存，全面检定合格后经SFDA批准用于生产。 1983年经WHO狂犬病专家委员会确认(qurn)为理想的疫苗生产用毒株。第四十八页，共五十七页。2005年中国新分离(

21、fnl)毒株G基因进化树图湖南组武汉组江苏组疫苗(ymio)株1、CTN株最接近中国(zhn u)街毒流行株第四十九页，共五十七页。2、CTN株遗传学最稳定(wndng) Homology(%)Strain CTN-7 CTN-28 CTN-35 Nucleic acid Amino acid Nucleic acid Amino acid Nucleic acid Amino acidCTN 96.8 95.7 96.8 95.7 96.5 94.8 PV 85.5 94.8 85.5 94.8 85.2 93.9 aG 86.4 92.6 86.4 92.6 86.1 91.7第五十页，共

22、五十七页。3、CTN株疫苗唯一(wi y)通过街毒攻击实验街毒株 武生欣宁 病毒接种 疫苗组 街毒对照组 稀释(xsh)倍数 途径 存活率（） 存活率（)上海狗 1：5 肌肉 100(10/10） 10(1/10)宁夏人 1：5 肌肉 100(20/20) 20(2/10)重庆狗 1：5 肌肉 100(20/20) 20(2/10)武汉狗 1：5 肌肉 100(20/20) 0(0/10)结论(jiln)：CTN疫苗株能100保护小鼠抵抗我国4个街毒代表株的攻击第五十一页，共五十七页。高纯、高效(o xio)出厂(ch chng)标准4.0IU/剂,每剂0.5ml第五十二页，共五十七页。国家(guji)十五攻关课题“狂犬病疫苗评价” 147份血样RFFIT检测结果样品数量疫苗厂家0天