口腔内科疾病与治疗

1、第四十章口腔内科疾病第一节牙体硬组织疾病浅龋【病史采集】多无自觉症状、激发疼不明显；有一定好发部位，呈不对称分布。【检查】牙面有黑褐色或白垩色斑点；探及牙表面质地粗糙、变软；牙体无明显缺损；4X片显示透射或边缘模糊影像。【诊断】患者多无主观症状及激发痛；牙体出现色、质改变，但无明显缺损；3X线检查，荧光显示法等有助于诊断。【鉴别诊断】牙釉质钙化不全与浅龋鉴别要点：前者为发育性疾病，患牙呈对称性分布，后者无；前者的好发部位为牙尖及光滑面，后者为牙合面窝沟或邻面；前者主要为颜色改变，一般无形、质改变，后者有质地改变；前者病损无进行性，后者有。【治疗原则】1.药物治疗；磨除治疗（将面积较小的龋损磨除

2、，使其停止发展或消失）；充填术治疗，除去龋坏组织，制备洞型，用人工材料填补、修复，恢复正常牙体形态和功能。中龋【病史采集】患牙遇冷、热、酸、甜刺激时出现酸痛感觉，当刺激去除后症状立即消失；食物嵌入洞内出现疼痛，口内有异味；3.无自发痛。【检查】龋洞形成，呈黑褐色；龋坏区可见软化牙本质及食物残渣；3X牙片可协助诊断，特别是颈部和邻面龋。【诊断】有激发痛，但疼痛较轻；牙可见龋洞，色多为黑褐色；3X线检查可见龋洞。【治疗原则】充填术治疗：去除龋坏组织，制备洞型，隔湿，干燥，消毒，垫底以隔绝刺激，保护牙髓充填材料充填龋损部位，恢复形态及功能。深龋【病史采集】患牙遇冷、热、酸、甜刺激时出现疼痛，当去除刺

3、激后疼痛可缓解；无自发痛史，但对冷刺激较敏感；牙有深而大的龋洞。可见大而深的龋洞，洞内有大量软化牙本质；探痛明显，但洞底完整，与牙髓无穿通；温度诊阳性，对冷刺激尤敏感；叩诊阴性，牙髓活力正常；X线牙片显示龋洞洞底完整，未与髓腔相通，根尖周组织正常。【诊断】有激发痛，但疼痛不延续；有大而深的龋洞；探痛明显，但无穿髓孔；对冷诊最敏感，牙髓组织正常；5X线牙片、透照光等有助于诊断。【鉴别诊断】慢性牙髓炎与深龋鉴别要点：前者出现不定期的自发痛，后者无；前者激发痛及食物嵌塞痛更严重，且疼痛有延续性，后者疼痛无延续；前者可能探及穿髓孔，后者无；前者有叩痛，后者无。【治疗原则】药物治疗：牙本质过敏明显者，应

4、先安抚治疗，待症状消失后再行充填术治疗；近髓者可用氢氧化钙间接盖髓后再行充填术治疗；充填术治疗：应注意先用能安抚牙髓、隔绝对外界刺激而对牙髓无刺激的材料垫底后再行充填治疗。牙本质敏感症【病史采集】该症指牙齿在受到外界刺激如冷热酸甜及机械磨擦作用时产生的酸痛症状，它为各种牙体疾病所共有，而不是一种独立疾病。凡能使牙本质暴露或敏感性增高的因素均可能成为该症的病因。【检查】1好发于牙齿磨耗严重的部位及牙颈部；刷牙、吃硬物、酸、甜、冷、热等刺激均可引起牙酸痛，刺激去除后症状即消失；用尖锐的探针在牙面上可探及1个或数个过敏点。【诊断】患牙主要为刺激痛，尤其对机械刺激最敏感，去除刺激后症状立即消失，；可探

5、查到敏感点。【治疗原则】药物治疗：脱敏，再矿化治疗；反复脱敏无效者可考虑充填治疗或人工冠修复；3激光治疗：YAG激光照射过敏区；个别磨损严重而近髓者，必要时可行牙髓失活治疗。畸形中央尖【病史采集】属先天性牙体形态异常，多见于第二双尖牙常为对称发生；可无症状，但多因萌出后不久与对牙接触即遭折断，使牙髓感染坏死，影响根尖继续发育。【检查】一般为双尖牙牙合面中央窝出现园锥形突起；中央折断或被磨损后，可见园形黑环，中央有黑色小点。对园钝而无妨碍的中央尖可不作处理；尖而长的中央尖易被折断和磨损露髓，在麻醉和严格消毒的情况下，制备洞型，常规盖髓治疗，或在适当调整对殆牙的同时，多次少量调磨牙尖；中央尖折断，

6、已引起牙髓或根尖病变时，可采用根尖诱导成形术。斑釉症【病史采集】属地区性流行病，由于在牙矿化期间长期饮用了氟含量过高的水而引起；一般不发生于乳牙。【检查】同一时期萌出的牙齿的釉质呈现粉笔样白垩状斑块或黄褐色甚至暗棕色斑块，重者合并釉质的实质缺损。慢性氟中毒有全身骨和关节病变。【治疗】通常不须处理；牙面缺损和美容要求，可做牙面覆盖和全冠修复。牙外伤【病史采集】牙齿受到外力碰撞或进食时骤然咀嚼硬物引起牙齿损伤；有牙体、牙周组织损伤的一系列症状；【检查】损伤轻有牙松动、触痛，有的可见釉质裂，出现牙齿敏感症状。重者发生牙脱位、冠根折，出现牙髓症状。【治疗原则】牙轻度松动者应在受伤后12周内避免使用患牙

7、咀嚼。避免进食刺激性食物。松动明显要考虑松牙固定。定期复查观察牙髓活力。牙脱位者可复位固定，完全脱位者可试行再植术。已露髓者应行牙髓病治疗。根折在无修复条件时一般须拔除。楔状缺损【病史采集】不同程度的出现冷热酸甜不适，刷牙时酸痛等症状，严重者可引起牙髓及根尖病变。【检查】可见牙颈部楔形缺损，表面坚硬光滑，缺损边缘整齐，尖牙双尖牙区好发；探诊敏感。【治疗原则】正确选用牙刷、牙膏，纠正刷牙方法；缺损少，无症状者，不需作特别处理；牙本质过敏者应做脱敏治疗；缺损大者可用充填法；有牙髓感染或根尖病变时，应做牙髓治疗或根管治疗。（张文清）第二节牙髓病及根尖周病急性牙髓炎【病史采集】夜间痛，睡眠困难；温度刺

8、液使疼痛加重，刺激去除后疼痛仍可持续较长时间；疼痛常不能定位，可放射到头面部；牙体多有深龋洞；常可探及小穿髓孔，探痛剧烈，有少量出血或脓液；牙髓活力异常。【检查】多有深龋等牙体缺损，接近髓腔或有极小穿髓孔；探诊常有剧烈疼痛；早期叩痛不明显，晚期垂直叩痛；电活力测量早期牙髓敏感，晚期活力下降，读数高于正常。【诊断】自发性、阵发性锐痛，夜间尤甚；放射痛，不能定位；牙体多有深龋洞，常可探及穿髓孔；温度诊阳性，疼痛延续时间长；牙髓活力异常。【鉴别】牙间乳头炎：有牙龈红肿、食物嵌塞，但温度刺激龈乳头不会引发剧烈疼痛；上颌窦炎：温度刺激不出现疼痛，无牙髓感染的患牙，多有感染史，上颌窦前壁有压痛三叉神经痛：

9、多有板机点，夜间不易发作，温度改变不引起疼痛。【治疗原则】疼痛剧烈的首先应开髓引流（可局麻）；待疼痛缓解后，据不同情况选择不同的方法治疗。年轻恒牙或无明显自发痛的患牙，如穿髓孔小，牙髓组织敏感鲜红的病例可采用直接盖髓术。慢性牙髓炎【病史采集】轻微的自发性钝病，阵发性痛；长时期冷热刺激痛，刺激去除后疼痛持续较长时间后逐渐消失；多有食物嵌塞痛史，咬牙合不适，多能明确指出患牙。【检查】多有深龋等牙体缺损；有深探痛；轻度咬牙合痛，叩痛；电活力测试反应迟钝；X线可见牙周间隙增宽或硬板模糊。【诊断】凭借临床症状和体征可以确诊。【鉴别】应与急性牙髓炎、牙髓坏死，牙龈息肉，牙周膜息肉等鉴别。【治疗原则】牙髓摘

10、除术，即根管治疗。牙根尚未发育完成的单根牙，穿髓孔大，可选用活髓切断术。成年人后牙或根管钙化者，乳磨牙牙根已形成尚未吸收者，可用干髓术绝大多数的牙髓病患者均可用牙髓摘除术，即根管治疗。急性根尖周炎自发性、持续性钝痛，严重时可出现搏动性剧烈跳痛，患牙定位明确；2患牙有浮出、伸长感，不敢咬殆；3患牙多有龋洞或变色，根尖区扪压痛，粘膜发红、肿胀；多伴有乏力、发热，所属淋巴结肿大等全身症状。【检查】根尖区红肿、压痛；叩痛明显，不能咀嚼；冷热试、电活力测试无反应；X线牙片可偶见牙槽骨破坏的透射影像。【诊断】可定位的持续性疼痛；叩痛明显，咬牙合痛；根尖区软组织红肿或脓肿形成；X线牙片有助于诊断。【鉴别】牙

11、周脓肿：有牙周袋，脓肿位置接近龈缘、范围局限，牙松动，电测试活力正常、X线牙片显示牙槽骨有破坏。【治疗原则】应急处理：开放髓腔，切开脓肿，调牙合，全身消炎、止痛等药物治疗；根管治疗；塑化治疗。慢性根尖周炎【病史采集】无明显自觉症状；患牙多有龋坏，变色；根尖部有脓性分泌物流出或根尖部有膨隆感；【检查】患牙龋坏，变色；根尖部粘膜有瘘管或膨隆；轻叩痛或不适感；温度试、电活力测试无反应；X线牙片显示根尖区有边界清楚的透射区或根尖周骨质模糊，疏松。【诊断】依据症状和体征均可确诊。【鉴别】应与颌骨囊肿，造釉细胞瘤相鉴别。【治疗原则】根管治疗术；牙髓塑化疗法；根管外科治疗包括根尖切除、刮治和倒充术。（张文清

12、）第三节牙龈病牙龈炎（缘龈炎）【病史采集】1刷牙及咀嚼时牙龈出血史；有无血液病史，有无皮肤紫癜、鼻衄、皮下出血、月经过多等。【检查】牙菌斑、牙石堆集情况；炎症区有无食物嵌塞，不良修复体，根面龋及充填悬突等刺激因素存在；牙龈色泽、形态及龈沟深度，炎症波及范围；X线牙片显示无牙槽骨吸收。【诊断】凭借临床症状和体征可以确诊。【鉴别】疱疹性龈口炎；急性白血病；牙周炎。【治疗原则】清除牙石，行龈上洁治术；食物嵌塞矫治，包括食物嵌塞牙体选磨法，或用充填法或冠嵌体恢复良好的邻面触点拔除伸长无对牙合的牙及错位的第三磨牙；磨除不良修复体的悬突。肥大性龈炎【病史采集】牙龈有无肿胀，有无牙龈出血史；患者年龄是否正处

13、在青春期，是否孕期；有无口呼吸习惯；有无长期服用苯妥英钠史；有无血液病病史【检查】龈缘和龈乳头增生肥大情况；假性龈裂及假性牙周袋情况；有无牙菌斑、牙石、咬合创伤、牙列不齐、不良修复体和充填物等刺激因素存在；牙龈肥大的色泽和性质，是炎性肥大，或纤维性肥大；X线牙片显示一般无牙槽骨吸收。【治疗原则】清除牙石，包括龈上洁治术和龈下刮治术；纠正口呼吸等不良习惯；调整咬合，改善牙列不齐情况；手术治疗，牙龈切除术，清除炎症，刺激去除后还有增生的牙龈可行牙龈切除术；剥脱性龈炎【病史采集】与全身性因素如性激素不足或营养缺乏等有关，多见于更年期妇女；上皮脱落，出现炎症创面、出血、疼痛；【检查】牙龈缘、龈乳头为主

14、，有明显的水肿，发亮发红或形成红斑；上皮容易剥脱，脱落后留下鲜红而疼痛的创面，易出血；病变区域与正常组织有明显的界限；有时有味觉异常，如金属味及咸味感。【诊断】病程缓慢，疱形成易脱皮；脱皮后暴露出又红又痛易出血创面；保持口腔清洁卫生，去除局部刺激因素；嗽口剂必须无刺激性和腐蚀性；给予刺激性小而富有营养的饮食；全身性治疗：内分泌治疗、维生素治疗、镇静止痛，防止继发感染。（张文清）妊娠性龈炎【病史采集】妊娠引起口腔局部龈炎加重；有局部刺激因素存在如牙石、牙垢。【检查】龈边缘可见，单独或者多数性的瘤样突起；发炎的牙龈色泽变为亮红或蓝红色，边缘和牙间乳突水肿，易出血，急性炎症少见，一般不痛；3妊娠第2

15、3月及分娩前最为严重，可形成妊娠期龈瘤或肉芽肿，通常在产后二个月左右即可逐渐部分减退，如有局部刺激因素存在，牙龈不可能完全恢复正常。【诊断】凭借妊娠史和临床体征可以确诊。【治疗原则】去除局部因素，加强口腔卫生，分娩后常可逐渐恢复；手术切除增生牙龈，有时手术时间可适当延至分娩后进行。青春期龈炎【病史采集】发生于青春期或青春前期青少年，女性稍多；有局部刺激物存在。【检查】发生于前牙牙龈的牙间乳突或缘龈部分，龈明显肥大，点彩消失，有明显出血倾向；牙龈可表现为松软的水肿状态或致密的纤维性改变，通常为深红色；多发生于唇侧面，口腔卫生差，若伴有错殆则更为严重；青春期过后，坛生牙龈可部分或完全消退。【诊断】

16、发生于青春期的青少年；牙龈乳突明显肿大，甚至可能呈球样突出，覆盖部分牙冠；牙龈颜色加深，质地松软，有纤维变时稍硬；局部多有刺激物存在。【治疗原则】去除局部因素，保持口腔卫生；轻度肿大者，可用牙龈按摩术使症状缓解；过度肥大的牙龈组织，可用龈切除术；轻者成年后自行消退。（张筱薇张文清）第四节牙周病牙周炎【病史采集】有无牙龈出血、牙松动咀嚼无力或咀嚼疼痛；有无牙龈肿胀、溢脓、口臭；有无牙龈红肿，持续性疼痛，咀嚼痛及淋巴结肿痛等急性发病史；4有无食物嵌塞，牙外伤或咀嚼不当引起的咬合创伤史；【检查】牙龈有无充血、水肿、组织松软等牙龈炎表现，有无牙龈炎性退缩，有无菌斑、牙石等刺激因素存在；是否有真性牙周袋

17、形成；患牙有无松动，松动程度；有无牙周创伤的早接触点存在；有无引起食物嵌塞的因素存在，如牙龈乳头萎缩，邻牙接触不良，牙龈过度伸长、楔状牙有无急性炎症表现，即牙周脓肿的表现；X线照片了解牙槽骨吸收类型及吸收程度。【诊断】牙龈炎症（充血、水肿、易出血）。牙周袋形成或牙龈退缩。牙松动。X线牙片显示牙槽骨吸收。【鉴别】与单纯性牙周炎鉴别。发生牙周脓肿时应与牙槽脓肿鉴别。【治疗原则】龈上和龈下刮治；牙周创伤者，患牙应进行选磨去除早接触点，如有食物嵌塞应进行食物嵌塞的矫治；松牙固定；病牙拔除，对牙槽骨吸收过多，牙周袋过深松动度大、咬合不良的牙齿，应予拔除；牙周袋处理，包括急性期牙周脓肿成熟时切开引流手术治

18、疗并配合全身用药；慢性期清除牙石，调整咬合，必要时进行牙周手术治疗；全身疾病的相应治疗。青少年牙周炎【病史采集】有无牙浮起无力或周期性松紧现象；有无牙间隙增宽，引起食物嵌塞，牙齿移位的情况；有无家族史及本人体质软弱或全身疾病和内分泌方面的疾患。【检查】口腔卫生状况，有无龈上牙石；牙龈色泽、结构、形态是否正常，炎症程度，牙齿有无早期松动，尤其是上、下前牙及第一磨牙；上、下前牙及第一磨牙区有无牙周袋形成、牙石刺激或牙周创伤；牙齿有无发生移位，牙间隙增宽，上前牙有无扇形展开。有无家族史；X线照片观察是否有牙周韧带增宽，硬骨板模糊，以及垂直吸收。【诊断】患病年龄多见青少年；好发于前牙及第一磨牙；牙松动

19、、移位、牙间隙增宽、前牙呈扇形X线牙片有牙槽骨垂直吸收。【鉴别】应与晚期牙周炎鉴别：早期发现、诊断，及早去除微小的局部刺激因素；消除牙周袋，建立易于保持洁净的牙龈外形；合理选磨以消除高点及调整咬牙合关系；个别牙移位可用手术方法消除病灶，使移位牙自行复位，如术后无改善，也可借助正畸术试行复位及固定；全身用药促进牙周组织的修复功能。牙周牙髓联合损害性疾病【病史采集】有无龋坏等病损牙或有无充填物及修复体、错牙合，有无瘘管；有无牙浮起、松动、移位、流血、流脓；有无家族史，放疗、化疗史。【检查】牙周袋深而溢脓，根尖区粘膜可能有瘘管；患牙多有深龋、牙折等牙体疾病，或有充填物及修复体，有牙合创伤；牙髓活力降

20、低或为死髓牙；X线检查，根尖有透明影，牙颈部亦有典型的牙槽骨吸收表现。【诊断】患牙多有龈病或牙髓根尖病；有深而窄的牙周袋，袋内有脓性分泌物；X线牙片根尖周及根分岐部有牙槽骨破坏或吸收。【治疗原则】彻底的牙周牙髓治疗，先牙髓，后牙周，即先行根管治疗术，再行牙周翻片术刮治术；多根牙深牙周袋可用断根术或半切术；病变范围过大，愈后差的患牙可考虑拔除；全身治疗：如有代谢性疾病，内分泌性疾病，营养缺乏，慢性消耗性疾病应及时治疗。（张筱薇张文清）第五节口腔粘膜病复发性口疮【病史采集】口腔粘膜反复出现溃病，伴剧烈烧灼样痛；溃疡大小不等，数目不同，可自愈；可同时波及眼、会阴区等其它组织；发病常与内分泌、免疫、消

21、化、精神因素等有关。【检查】溃疡多呈圆形或椭圆形，直径约23mm；溃疡边界整齐，周围有明显红晕；溃疡微凹，表面覆以黄白色假膜，无渗血；触痛明显，轻型溃疡愈合后不留疤痕，重症溃疡愈合后有疤痕；好发于口腔粘膜角化程度较差的部位，并可波及眼、会阴区皮肤等组织；少数患者可查出免疫功能、内分泌异常。【诊断】口腔粘膜出现“红、黄、凹、痛”的圆形或椭圆形溃疡；溃疡周期性复发，可自愈；全身情况一般良好。【鉴别】前者发病原因不明，后者有明显的局部创伤因素；前者溃疡形状规则，后者多不规则；前者溃疡可自愈，后者必须去除刺激后数天方可愈合；前者周期性复发，后者不复发；重型口疮与恶性肿瘤鉴别：前者溃疡形状规则，后者多呈

22、菜花状；前者无浸润性，后者边缘硬且有浸润；前者可自愈，后者经久不愈；后者病理检查可见癌变组织、细胞。重型口疮与结核性溃疡鉴别：前者溃疡形状规则、边缘整齐，后者不整齐，呈潜掘状，溃疡底部可见桑椹样肉芽组织前者溃疡周期性复发，可自愈，后者经久不愈；后者病理检查可见结核性肉芽肿。【治疗原则】积极检查治疗相关全身性疾病，特别是消化、内分泌等系统疾病；药物治疗（局部、全身）物理治疗，如微波、频谱照射；心理治疗。白塞病【病史采集】反复发作的以口、眼、生殖器和皮肤损害为主；发病与自身的内分泌、消化、免症功能不协调有关。【检查】口腔出现复发性口疮样损害，以轻型多见；眼出现慢性复发性虹膜睫状体炎伴前房积脓等病变

23、；生殖器反复出现溃疡性损害；皮肤出现结节性红斑或痤疮；皮肤针刺部位现出非特异性炎症反应，即针刺试验阳性；不对称的大关节肿痛。【诊断】复发性口腔溃疡；眼疾；复发性阴部溃疡；皮肤结节性红斑；皮肤针刺试验阳性；凡具有第一项者加上25四项中的任意两项即可诊断。【治疗原则】药物治疗：（同复发性口疮）局部、全身；治疗其他系统的损害，特别是眼疾，如不及时治疗会引起失明等严重后果；物理治疗：微波、频谱照射；心理治疗。创伤性溃疡【病史采集】由物理、化学等局部刺激因素所致；无反复发作史；病损区固定。口腔溃疡的部位、大小、形状与局部物理性刺激因素相吻合；化学因素所致的损伤使局部充血，糜烂、严重者粘膜组织坏死，甚至牙槽骨坏死粘膜血疱是一特殊类型，呈大小不等的紫红色血疱，疱破后呈鲜红溃疡面；全身反应轻，局部轻微疼痛。【诊断】有局部刺激因素；病损部位及形状与刺激物吻合；局部多为溃疡损害、疼病明显；去除刺激因素后病损可愈合。【治疗原则】去除局部刺激因素；局部消炎、止痛、保持口腔清洁；防止继发感染。口腔单纯性疱疹急性疱疹性龈口炎【病史采集】多发生于婴幼儿，成人亦可发生；有较重的全身前驱症状，如发热、头痛、流涎、拒食等；口腔粘膜、口周皮肤出现小疱。【检查】多见于6岁