2022从循证医学角度探究牙周炎与全身疾病的关系及伴全身疾病牙周炎的治疗策略(全文)

1、从循证医学角度探究牙周炎与全身疾病的关系及伴全身疾病牙周炎的治疗策略（全文）摘要牙周炎是常见的慢性感染性疾病，是成年人失牙的最主要原因，且牙周炎与全身疾病密切相关。大量研究已证实牙周炎与全身疾病之间存在相互关系，但目前缺乏基于循证医学的牙周炎与全身疾病相关性的研究进展，以及关于伴全身疾病牙周炎治疗策略方面的综述。因此，本文依据循证医学证据，概述牙周炎与全身疾病的相关性，并对伴全身疾病牙周炎患者的治疗策略进行简要阐述。牙周炎是由菌斑微生物引起的慢性感染性疾病，是成年人失牙的最主要原因。根据第四次全国口腔健康流行病学调查结果，我国岁以上成年人中约患不同程度的牙周炎，其中重度牙周炎的患病率高达。牙周

2、炎已成为我国常见且突出的口腔健康问题之一。然而，牙周炎却常被忽视，大众也很少意识到其对全身健康的不良影响。近年大量研究已表明牙周炎与全身疾病密切相关。牙周炎可能通过以下机制影响全身疾病：牙周致病菌通过口腔消化道或循环系统转移，异位定植；牙周致病菌及其产物通过血液循环运输至远端组织，并扩大全身炎症，；机体的免疫反应与新陈代谢紧密相关，牙周炎通过增加全身炎症负担影响代谢性炎症。牙周炎与多种慢性疾病具有一定的双向关系，如心脑血管疾病（，）、糖尿病、慢性肾病、呼吸系统疾病、阿尔茨海默病（，）、类风湿关节炎（，）和癌症等。此外，血液系统疾病、罕见基因病及妊娠期女性等在牙周组织上均可能有特殊表现。因此，在

3、临床工作中，如何科学、安全、有效地对伴全身疾病牙周炎患者开展牙周治疗，值得思考和关注。本文依据循证医学证据，并根据证据质量高低依次概述牙周炎与全身疾病或状况的相关性，形成对伴全身疾病牙周炎患者的治疗策略推荐。一、牙周炎与基于循证医学证据的相互关系：是全球最主要的非传染性疾病，包括冠心病、脑血管疾病和周围血管疾病。截至年，已造成万人死亡，占世界总死亡人数的。为安全有效地在患者中实施牙周治疗，牙周炎与之间的相关性需进一步明确。年牙周炎与共识报告指出，目前已有充分的高质量证据支持牙周炎与之间的双向关系：牙周炎可使患的风险增加倍，同样，也能促进牙周炎的发生与进展；牙周治疗能降低的患病风险，同时，治疗也

4、能在短期（个月）内改善患者的牙周状况。患者的牙周治疗：由于患者心脑血管状况的特殊性，牙周医师需联合心内科医师，慎重评估其牙周治疗风险，选择最佳治疗方案与时机。处于稳定期或无明显心脑血管指标异常者，其牙周治疗的原则同单纯牙周炎；处于急性期或有明显心脑血管指标异常者，需经心内科医师准确判断患者的全身状况，并为患者制订个性化治疗方案。值得注意的是，患者的牙周治疗需在安抚患者情绪、详细了解患者病情和用药情况、充分镇痛及心电监护的前提下完成。（）高血压：高血压是中的常见病，约累及全球的人口。等荟萃分析表明，重度牙周炎可使患高血压的风险增加倍；牙周治疗与血压改善之间存在一定的正相关关系，但由于证据不足，未

5、来仍需进一步研究。高血压患者进行牙周治疗前建议常规测量血压，应遵循以下原则：前期高血压（）（），牙周治疗同健康人；一期高血压（）（），安抚患者情绪，牙周治疗同健康人；二期高血压（）（），控制高血压，选择性牙周治疗（常规检查、预防性洁治、牙周基础治疗）；三期高血压（），牙周治疗只做应急处理，建议即刻内科治疗；治疗尽量避开上午至点和下午至点两个血压高峰时间段；服用降压药引起的药物性牙龈肥大，建议行牙周基础治疗，必要时进行牙周手术或内科咨询能否更换降压药物。）冠心病：由心内科医师准确判断患者冠心病类型。急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛、急性段抬高型心肌梗死、非段抬高型心肌梗死）为心内科急重症，此时

6、不应实施口腔操作，牙周治疗须待患者病情稳定后进行，。稳定型心绞痛患者可在心内科医师配合下选择性进行牙周治疗：接受复杂牙周治疗者，治疗前可含服硝酸甘油片预防心绞痛；治疗中心电监测，若出现段改变及胸闷、胸痛等症状，应立刻停止治疗，松解衣领，使患者平卧，给予硝酸甘油片或气雾剂喷，并予低流量吸氧；若胸痛持续不缓解，则有可能已进展为急性心肌梗死，须立刻送往急诊救治。）脑血管疾病：急性脑血管疾病脑卒中（缺血性、出血性）的牙周治疗应遵循以下原则，发病个月内仅行牙周急症处理，个月后可行牙周基础治疗；治疗前需充分镇痛，局部麻醉剂中的肾上腺素含量不应超过；治疗中密切监测血压，尽量缩短操作时间。）心力衰竭（简称心衰

7、）：对心衰患者进行牙周治疗前，建议详细采集病史，完善临床、心电图及实验室检查，经心内科医师全面评估心功能。急性心衰、心功能级和级（体力活动严重受限和完全不能从事任何体力劳动）者是牙周治疗的禁忌证。慢性心衰、心功能级和级（体力活动不受限和轻度受限）者，可接受牙周基础治疗及手术治疗。）抗栓治疗：冠心病、缺血性脑卒中或接受心脑血管外科手术的患者常需接受抗栓治疗抗凝治疗和（或）抗血小板治疗，应着重考虑牙周治疗的出血风险。等提出，牙周基础治疗、一般牙周手术（重建性、切除性、再生性）、拔牙术、种植术等均属于低出血风险（术后出血频率）操作，而自体骨移植，游离龈移植术等可能存在张力干扰愈合的手术属于中度出血风

8、险（术后出血频率）操作。牙周治疗前，建议行血常规和凝血功能检查。国际标准化比值，不宜进行牙周治疗；血小板计数，可行牙周基础治疗；血小板计数，可行牙周手术治疗。年牙周炎与共识报告指出，当前并无充足的证据表明牙周治疗可增加患者出血风险。因此，对长期接受抗栓药物治疗者，一般不轻易停药。对出血风险较高的患者，建议在心内科医师指导下停药或择期行牙周治疗。年循证医学证据指南建议，抗凝药物华法林需于牙周手术前停药，术后恢复用药。抗血小板药物阿司匹林（）需提前停药，而氯吡格雷需提前停药，。牙周治疗可分次进行，并于治疗后积极采取止血措施，如缝合、激光、牙周塞治剂等。若局部止血措施无效，可静脉或肌肉注射维生素；仍

9、严重出血者应请内科医师会诊，住院治疗观察。）预防性使用抗生素：心脏瓣膜损害、接受过心脏外科手术者在接受牙周治疗后可能引起暂时性菌血症，增加患感染性心内膜炎的风险。和建议对有感染性心内膜炎病史和个月内接受过心脏外科手术者预防性使用抗生素（首选青霉素）。二、牙周炎与糖尿病基于循证医学证据的相互关系：糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，全球患病率为，在我国主要为型糖尿病。年牙周炎和糖尿病共识报告及指南指出，目前已有充分的高质量证据证实了牙周炎与糖尿病之间的双向关系，二者互为危险因素。未经控制的血糖水平可降低患者对牙周治疗的反应性；反之，牙周治疗可以降低糖尿病患者的糖化血红蛋白（，）水平。年，等荟

10、萃分析表明，牙周基础治疗后，型糖尿病患者的牙周指数和水平同步稳定改善长达个月之久。目前有关牙周炎与糖尿病间相互关系的报道主要集中于型糖尿病。近年并无充分证据论证牙周炎与型糖尿病及妊娠期糖尿病之间的相关性，未来仍需进一步研究。糖尿病患者的牙周治疗策略：糖尿病患者的牙周治疗应以多次、短时、基础治疗为主，待血糖控制稳定后再行复杂治疗，。牙周治疗应尽量安排在早饭后或服用降糖药后。空腹血糖，牙周治疗同健康人。空腹血糖，牙周治疗同健康人，但应注意安抚患者情绪；若需进行大范围牙周手术，建议合理使用抗生素预防感染。空腹血糖且、，可在预防性使用抗生素的情况下行牙周基础治疗，慎用含肾上腺素的局部麻醉药，不建议进行

11、牙周手术和种植治疗；若手术无法推迟，应尽量控制，并咨询内科医师是否需调整胰岛素剂量。空腹血糖时仅作牙周急症处理。三、牙周炎与妊娠期健康基于循证医学证据的相互关系：妊娠期牙周疾病主要包括妊娠期龈炎、牙周炎和妊娠期龈瘤，其中妊娠期牙周炎患病率为。年牙周炎与不良妊娠结局共识报告和年综述表明，牙周炎是各种不良妊娠结局（早产、低体重儿、流产等）的危险因素，。但牙周治疗是否能降低不良妊娠结局的发生率，目前尚无定论。年，等发现，牙周基础治疗对降低不良妊娠结局的发生率并无明显作用；但当仅纳入高质量研究或妊娠并发症高风险孕妇时，大多数荟萃分析结果显示牙周治疗可降低早产和低体重儿的风险。因此，鉴于目前的循证医学证

12、据，在妊娠期实施牙周治疗的主要目的仍然是控制炎症。妊娠期牙周治疗策略：世纪初，美国牙科协会及美国食品药品监督管理局就声明，妊娠期间的口腔护理（包括牙周护理）是安全有效的，妊娠期女性口腔治疗的安全性及药物推荐见表，应遵循以下原则：牙周治疗的最佳时机是妊娠中期（周），妊娠早期（周）母体自然流产发生率最高且易出现早孕反应，妊娠晚期（周后）母体接受口腔治疗易发生仰卧位低血压综合征和早产，因此应尽量避免在妊娠早期和晚期实施牙周治疗。年，美国食品药品监督管理局根据安全性将妊娠期用药分为、五大类，、类药物可在孕期安全使用，类药物仅能在利大于弊时，在咨询妇产科医师后使用，而和类药物应避免在孕期使用。四、牙周炎

13、与慢性肾病基于循证医学证据的相互关系：慢性肾病是指持续个月或更长时间的肾脏损害或肾功能下降，其患病率约为。部分研究结果支持牙周炎与慢性肾病之间存在双向关系：牙周炎可使慢性肾病的患病风险增加倍，反之，慢性肾病可使牙周炎的患病风险增加倍，。但关于牙周治疗能否改善慢性肾病相关指数尚无定论，未来仍需进一步研究，。慢性肾病患者的牙周治疗：牙周医师需加强与内科医师的合作与沟通，确定牙周治疗的时机和内容，：慢性肾病透析肾移植患者肾脏代谢功能降低，应注意内科咨询，调整药物剂量及用药时间间隔；透析患者接受牙周治疗的最佳时机为透析后；肾移植后的前个月内不应进行侵入性牙周治疗，建议每个月进行牙周维护治疗；牙周治疗前

14、应常规行血液学检查，牙周治疗前后应预防性使用抗生素；免疫抑制剂相关药物性牙龈肥大，其患病率为，建议实施牙周基础治疗及内科咨询下手术治疗。五、牙周炎与呼吸系统疾病基于循证医学证据的相关性：部分研究报道，牙周炎与呼吸系统疾病之间存在明确的双向关系。年，等荟萃分析表明，牙周炎可使患慢性阻塞性肺疾病（，）、哮喘和肺炎的风险分别增加、和倍。相较于无呼吸系统疾病者，和哮喘患者的牙周状况更差，提示和哮喘可能是牙周炎的风险因素之一。自年初新型冠状病毒肺炎（）疫情暴发以来，迅速成为研究热点，口腔状况（包括牙周炎）与之间的相关性也受到关注。然而，目前并无充分证据阐明牙周炎与之间的相互关系，未来仍需进一步研究。呼吸

15、系统疾病患者的牙周治疗：传染性呼吸系统疾病在行牙周治疗时应注意疾病传播风险，不建议使用超声洁牙机，其余无特殊禁忌证及注意事项。六、牙周炎与基于循证医学证据的相互关系：部分研究表明，牙周炎与之间可能存在双向关系，：牙周病致病菌及其介导的炎症反应，有可能是的生物学风险因素。但两者之间是否存在因果关系，未来还需进一步研究。患者的牙周治疗：无特殊禁忌证。七、牙周炎与基于循证医学证据的相互关系：目前少量研究表明，牙周炎与之间可能存在双向关系，瓜氨酸化可能是二者相互影响的关键机制。治疗可改善牙周指数，而牙周治疗对有无益处仍存争议，还需进一步研究，。患者的牙周治疗：无特殊禁忌证。八、牙周炎与癌症基于循证医学

16、证据的相互关系：部分研究表明，牙周炎可使患者总体患癌风险增加倍，其中患头颈部肿瘤的风险可增加倍。但牙周治疗能否使患者患癌风险降低尚无定论，未来仍需进一步研究。癌症患者的牙周治疗：癌症患者的牙周治疗应在牙周医师与临床医师的密切配合下完成。治疗原则：放化疗前应对癌症患者行完善的全身状况及口腔状况评估。癌症患者的拔牙适应证较普通患者更广，包括无法修复的牙体龋坏、根尖周病变及重度牙周炎（探诊深度，根分叉病变度，松动度度）。当癌症患者全身状况尚可时，其牙周治疗原则同健康人。基础治疗阶段应拔除无保留价值患牙并去除局部刺激因素；牙周手术治疗需慎重，为保证软组织愈合，术后至少才能接受放化疗。放化疗期间的牙周治

17、疗以患者自我维护为主；若需在此阶段进行专业牙周治疗，应选择在白细胞未受抑制时进行，即上次化疗后周，下次化疗前。口腔维护应注意避免损伤软组织，并建议预防性使用抗生素。放化疗后年内，患者发生放射性骨坏死的风险较高。因此建议牙周治疗以维护为主，手术治疗及拔牙应避开此风险期。九、牙周炎与白血病基于循证医学证据的相互关系：白血病是一种源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。一项横断面研究结果表明，年轻急性白血病患者患牙龈炎的风险增加，而牙周炎的患病率是否与白血病呈正相关关系尚无定论。白血病在牙周组织中的表现主要为牙龈肿大伴或不伴坏死，自发性出血或瘀斑，牙龈苍白或呈暗红色及牙齿疼痛和松动。白血病患者的牙周治疗：口

18、腔医师需及时与内科医师配合治疗。白血病患者的牙周治疗以保守治疗为主，治疗前建议行血常规检查。多年来不同学者给出不同的血常规指数可供临床医师参考（表）。此外，化疗也可影响白血病患者接受牙周治疗的内容和时机，其牙周检查与治疗考量见表。造血干细胞移植患者的牙周治疗至少应推迟至免疫功能完全恢复后（移植后以上），移植后个月内应避免常规口腔护理，包括龈上洁治、龈下刮治及根面平整术。口腔急症处理时应减少气溶胶吸入并预防性使用抗生素。伴全身疾病牙周炎的治疗一直是临床工作中较棘手的常见问题。多年来不少学者都致力于探索牙周炎与全身疾病之间的相关性，并尝试形成相应的牙周治疗推荐。目前，已有大量研究证实二者之间存在相互关系。其中，牙周炎与（包括